口腔醫(yī)患服務(wù)協(xié)議書

口腔醫(yī)患服務(wù)協(xié)議書?甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（患者）：姓名：____________________性別：____________________年齡：____________________身份證號碼：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方有口腔治療及相關(guān)服務(wù)需求，甲方具備提供相應(yīng)口腔醫(yī)療服務(wù)的資質(zhì)和能力，雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就甲方為乙方提供口腔醫(yī)患服務(wù)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容及標(biāo)的物描述（一）口腔檢查1.全面口腔檢查，包括但不限于口腔外部檢查、口腔內(nèi)部檢查（牙齒、牙齦、黏膜等）、牙片拍攝（如根尖片、全景片等，具體拍攝項(xiàng)目根據(jù)乙方口腔狀況及診斷需要確定），以準(zhǔn)確了解乙方口腔健康狀況，為后續(xù)治療提供依據(jù)。2.甲方應(yīng)安排專業(yè)口腔醫(yī)師為乙方進(jìn)行檢查，并根據(jù)檢查結(jié)果出具詳細(xì)的口腔檢查報(bào)告，向乙方解釋口腔狀況及可能存在的問題。（二）口腔治療項(xiàng)目1.牙齒治療齲齒治療：根據(jù)乙方齲齒的嚴(yán)重程度，進(jìn)行相應(yīng)的治療，包括但不限于齲齒充填（使用符合國家質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的口腔填充材料）、根管治療等，以消除齲齒病變，恢復(fù)牙齒的正常功能和形態(tài)。牙周治療：針對乙方可能存在的牙周炎、牙齦炎等牙周疾病，提供潔治（洗牙）、刮治、牙周手術(shù)等治療服務(wù)，控制牙周炎癥，維護(hù)牙周組織健康。牙齒修復(fù)：固定義齒修復(fù)：根據(jù)乙方牙齒缺失情況，設(shè)計(jì)并制作固定義齒，如烤瓷牙、全瓷牙等，恢復(fù)牙齒的咀嚼功能和美觀?；顒恿x齒修復(fù)：為乙方定制適合的活動義齒，確保義齒佩戴舒適，能夠有效行使咀嚼功能。種植牙修復(fù)：在乙方符合種植牙手術(shù)適應(yīng)癥的前提下，為其實(shí)施種植牙手術(shù)，植入人工牙根，并安裝牙冠，恢復(fù)牙齒的自然形態(tài)和功能。2.口腔正畸治療根據(jù)乙方牙齒排列不齊的具體情況，制定個(gè)性化的正畸治療方案。治療過程中，使用符合正畸治療標(biāo)準(zhǔn)的矯治器（如傳統(tǒng)金屬矯治器、陶瓷矯治器、隱形矯治器等），對乙方牙齒進(jìn)行矯正，改善牙齒排列和咬合關(guān)系，提升面部美觀。甲方應(yīng)定期對乙方進(jìn)行復(fù)診檢查，根據(jù)牙齒移動情況調(diào)整矯治方案和矯治力。（三）口腔預(yù)防保健服務(wù)1.為乙方提供口腔衛(wèi)生指導(dǎo)，包括正確的刷牙方法、使用牙線和口腔清潔用品的指導(dǎo)等，幫助乙方養(yǎng)成良好的口腔衛(wèi)生習(xí)慣。2.根據(jù)乙方口腔健康狀況，制定個(gè)性化的口腔預(yù)防保健計(jì)劃，如定期進(jìn)行口腔檢查、涂氟防齲（適用于兒童及易感人群）、窩溝封閉（適用于兒童恒牙萌出初期）等，預(yù)防口腔疾病的發(fā)生。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議約定及相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，收取乙方的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。根據(jù)乙方口腔狀況和診斷需要，合理安排必要的檢查、治療項(xiàng)目，并有權(quán)拒絕乙方不合理的治療要求。在乙方不配合治療或違反本協(xié)議約定時(shí)，有權(quán)暫停或終止為乙方提供服務(wù)，并要求乙方承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。2.義務(wù)具備合法有效的醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證，并按照核準(zhǔn)的診療科目開展口腔醫(yī)療服務(wù)。安排具有相應(yīng)資質(zhì)和經(jīng)驗(yàn)的口腔醫(yī)師為乙方提供服務(wù)，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。向乙方如實(shí)告知口腔檢查、治療方案、治療風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)后效果等相關(guān)信息，保障乙方的知情權(quán)。在進(jìn)行特殊檢查、治療或使用特殊材料時(shí)，應(yīng)再次征得乙方書面同意。嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，確保醫(yī)療安全。對乙方在治療過程中出現(xiàn)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)采取積極有效的措施進(jìn)行防范和處理。妥善保管乙方的病歷、檢查報(bào)告、治療記錄等醫(yī)療資料，按照國家有關(guān)規(guī)定保存一定期限。未經(jīng)乙方書面同意，不得向第三方泄露乙方的隱私信息。按照本協(xié)議約定的服務(wù)內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)為乙方提供優(yōu)質(zhì)、高效的口腔醫(yī)療服務(wù)，不得無故拖延或推諉治療。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解甲方的醫(yī)療資質(zhì)、醫(yī)師資質(zhì)以及口腔醫(yī)療服務(wù)的相關(guān)信息，包括服務(wù)內(nèi)容、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、治療風(fēng)險(xiǎn)等。根據(jù)自身口腔狀況和需求，自主選擇適合的口腔治療方案。在接受口腔醫(yī)療服務(wù)過程中，有權(quán)對甲方的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督，對不滿意的服務(wù)提出意見和建議。對甲方提供的口腔檢查報(bào)告、治療方案等有異議時(shí)，有權(quán)要求甲方進(jìn)行解釋或進(jìn)一步說明。2.義務(wù)如實(shí)向甲方告知本人的健康狀況、過敏史、家族病史等與口腔治療相關(guān)的信息，不得隱瞞或虛報(bào)重要信息。按照甲方的要求，按時(shí)接受口腔檢查、治療及復(fù)診，積極配合甲方的治療方案。如因特殊情況需要變更預(yù)約時(shí)間或取消預(yù)約，應(yīng)提前通知甲方。按照本協(xié)議約定支付醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。在甲方完成服務(wù)后，應(yīng)及時(shí)結(jié)算費(fèi)用，不得拖欠。遵守甲方的醫(yī)療規(guī)章制度，愛護(hù)甲方的醫(yī)療設(shè)施設(shè)備。如因乙方故意或重大過失造成甲方醫(yī)療設(shè)施設(shè)備損壞的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)賠償責(zé)任。在治療期間及治療后，按照甲方的醫(yī)囑進(jìn)行口腔護(hù)理和保健，注意飲食和生活習(xí)慣，促進(jìn)口腔健康恢復(fù)。如因乙方未遵守醫(yī)囑導(dǎo)致治療效果不佳或出現(xiàn)并發(fā)癥等后果，乙方應(yīng)自行承擔(dān)責(zé)任。三、服務(wù)費(fèi)用及支付方式（一）服務(wù)費(fèi)用1.雙方根據(jù)乙方實(shí)際接受的口腔檢查、治療項(xiàng)目及使用的材料等，按照國家物價(jià)部門規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)確定具體服務(wù)費(fèi)用。收費(fèi)明細(xì)應(yīng)在甲方收費(fèi)處顯著位置公示，并在乙方接受服務(wù)前告知乙方。2.各項(xiàng)口腔治療項(xiàng)目的具體收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)如下：口腔檢查：[X]元。齲齒治療：簡單齲齒充填：每顆[X]元。根管治療：前牙每顆[X]元，后牙每顆[X]元。牙周治療：潔治（洗牙）：全口[X]元。刮治：每牙位[X]元。牙周手術(shù)：根據(jù)手術(shù)復(fù)雜程度收費(fèi)，具體費(fèi)用為[X]元[X]元不等。牙齒修復(fù)：固定義齒修復(fù)：烤瓷牙每顆[X]元，全瓷牙每顆[X]元?；顒恿x齒修復(fù)：普通活動義齒每副[X]元，功能性活動義齒每副[X]元。種植牙修復(fù)：每顆[X]元（包含種植體、基臺、牙冠等費(fèi)用，具體費(fèi)用根據(jù)所選種植體品牌及型號確定）?？谇徽委煟焊鶕?jù)正畸治療方案和矯治器類型收費(fèi)，傳統(tǒng)金屬矯治器總費(fèi)用為[X]元[X]元不等，陶瓷矯治器總費(fèi)用為[X]元[X]元不等，隱形矯治器總費(fèi)用為[X]元[X]元不等。（二）支付方式1.乙方應(yīng)在每次接受口腔治療服務(wù)前，向甲方支付當(dāng)次治療費(fèi)用。如乙方選擇先治療后結(jié)算的方式，應(yīng)在治療完成后的[X]個(gè)工作日內(nèi)結(jié)清費(fèi)用。2.甲方應(yīng)向乙方提供正規(guī)的醫(yī)療收費(fèi)票據(jù)，票據(jù)內(nèi)容應(yīng)與服務(wù)項(xiàng)目、收費(fèi)金額一致。3.如乙方需要通過醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷部分醫(yī)療費(fèi)用，甲方應(yīng)協(xié)助乙方辦理相關(guān)報(bào)銷手續(xù)，但乙方仍需按照本協(xié)議約定承擔(dān)自費(fèi)部分的費(fèi)用。四、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及責(zé)任承擔(dān)（一）醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知1.甲方在為乙方提供口腔醫(yī)療服務(wù)前，應(yīng)向乙方詳細(xì)告知可能存在的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，包括但不限于治療效果不理想、感染、出血、牙齒折斷、麻醉意外、過敏反應(yīng)等，并以書面形式讓乙方簽署《口腔醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)知情同意書》。2.《口腔醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)知情同意書》應(yīng)明確列出各項(xiàng)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的后果，以及甲方為降低風(fēng)險(xiǎn)所采取的措施。乙方簽署后，視為已充分了解并接受相關(guān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。（二）責(zé)任承擔(dān)1.因甲方醫(yī)療過錯導(dǎo)致乙方人身損害或財(cái)產(chǎn)損失的，甲方應(yīng)按照《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定承擔(dān)賠償責(zé)任。甲方應(yīng)積極采取措施進(jìn)行救治，并配合乙方進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定等相關(guān)事宜。2.因乙方自身原因（如隱瞞病史、不配合治療、未遵守醫(yī)囑等）導(dǎo)致治療效果不佳或出現(xiàn)并發(fā)癥等后果的，由乙方自行承擔(dān)責(zé)任。但甲方應(yīng)在合理范圍內(nèi)盡到告知、提醒和救治義務(wù)，如因甲方未履行上述義務(wù)導(dǎo)致乙方損害擴(kuò)大的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的補(bǔ)充賠償責(zé)任。3.對于在口腔治療過程中可能出現(xiàn)的不可預(yù)見、不可避免的醫(yī)療意外情況，如因現(xiàn)有醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件下無法防范和避免的風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)致乙方人身損害的，甲方應(yīng)及時(shí)告知乙方，并積極采取救治措施。如經(jīng)權(quán)威機(jī)構(gòu)鑒定屬于醫(yī)療意外的，甲方不承擔(dān)賠償責(zé)任，但可根據(jù)實(shí)際情況給予乙方適當(dāng)?shù)娜说乐髁x補(bǔ)償。五、保密條款1.雙方應(yīng)對在履行本協(xié)議過程中知悉的對方商業(yè)秘密、技術(shù)秘密、個(gè)人隱私等信息予以保密。未經(jīng)對方書面同意，不得向任何第三方披露或使用。2.本條款的保密期限為本協(xié)議生效之日起[X]年。六、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的服務(wù)內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)為乙方提供口腔醫(yī)療服務(wù)，或無故拖延、推諉治療，影響乙方治療效果的，乙方有權(quán)要求甲方采取補(bǔ)救措施或退還相應(yīng)服務(wù)費(fèi)用，并按照服務(wù)費(fèi)用的[X%]向乙方支付違約金。2.如甲方泄露乙方隱私信息，導(dǎo)致乙方遭受損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任，并按照損失金額的[X%]向乙方支付違約金。3.因甲方醫(yī)療過錯給乙方造成人身損害或財(cái)產(chǎn)損失的，除按照本協(xié)議"醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及責(zé)任承擔(dān)"條款承擔(dān)賠償責(zé)任外，還應(yīng)按照損失金額的[X%]向乙方支付違約金。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定支付服務(wù)費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X‰]向甲方支付逾期違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權(quán)暫?；蚪K止為乙方提供服務(wù)，并要求乙方支付已產(chǎn)生的全部服務(wù)費(fèi)用及逾期違約金。2.乙方如未如實(shí)告知自身健康狀況、過敏史、家族病史等重要信息，導(dǎo)致甲方在不知情的情況下進(jìn)行治療并造成不良后果的，乙方應(yīng)承擔(dān)全部責(zé)任，包括但不限于賠償甲方因此遭受的損失，并按照損失金額的[X%]向甲方支付違約金。3.乙方違反甲方醫(yī)療規(guī)章制度，或故意損壞甲方醫(yī)療設(shè)施設(shè)備的，應(yīng)照價(jià)賠償，并按照損失金額的[X%]向甲方支付違約金。七、協(xié)議變更與解除（一）協(xié)議變更1.本協(xié)議履行期間，如遇國家法律法規(guī)、政策調(diào)整或雙方協(xié)商一致，可對本協(xié)議內(nèi)容進(jìn)行變更。變更協(xié)議應(yīng)采用書面形式，雙方簽字（或蓋章）確認(rèn)后生效。2.協(xié)議變更后，雙方應(yīng)按照變更后的協(xié)議履行各自的權(quán)利和義務(wù)。如因協(xié)議變更給一方造成損失的，由提出變更方承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，但因不可抗力或國家政策調(diào)整導(dǎo)致協(xié)議變更的除外。（二）協(xié)議解除1.在本協(xié)議履行期間，如有下列情形之一，一方有權(quán)解除本協(xié)議：因不可抗力致使本協(xié)議無法繼續(xù)履行的；一方嚴(yán)重違反本協(xié)議約定，經(jīng)另一方書面通知后在合理期限內(nèi)仍未改正的；本協(xié)議約定的解除條件成就的。2.協(xié)議解除后，雙方應(yīng)按照法律規(guī)定及本協(xié)議約定辦理相關(guān)手續(xù)，結(jié)清費(fèi)用，互不承擔(dān)違約責(zé)任。但因解除協(xié)議給對方造成損失的，應(yīng)按照本協(xié)議"違約責(zé)任"條款承擔(dān)賠償責(zé)任。八、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管