華山醫(yī)院手術(shù)協(xié)議書

華山醫(yī)院手術(shù)協(xié)議書?甲方（患者姓名）：__________________性別：______年齡：______身份證號(hào)：__________________住址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院）：地址：上海市烏魯木齊中路12號(hào)聯(lián)系電話：02152889999鑒于甲方擬在乙方處進(jìn)行手術(shù)治療，為明確雙方的權(quán)利和義務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)雙方充分協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、手術(shù)名稱及相關(guān)情況說明（一）手術(shù)名稱本次手術(shù)名稱為：__________________（二）手術(shù)目的乙方將通過本次手術(shù)，旨在治療甲方所患的疾?。篲_________________，緩解癥狀，改善甲方的身體狀況和生活質(zhì)量。（三）手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估1.乙方已對(duì)甲方的身體狀況進(jìn)行了全面的檢查和評(píng)估，包括但不限于各項(xiàng)生理指標(biāo)、病史、過敏史等。乙方告知甲方本次手術(shù)存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，具體風(fēng)險(xiǎn)如下：麻醉風(fēng)險(xiǎn)：可能出現(xiàn)過敏反應(yīng)、呼吸抑制、心跳驟停等，嚴(yán)重時(shí)可危及生命。術(shù)中出血：手術(shù)過程中可能因血管破裂等原因?qū)е鲁鲅^多，需要輸血或采取其他止血措施，增加手術(shù)復(fù)雜性和風(fēng)險(xiǎn)。感染：術(shù)后有發(fā)生切口感染、肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染等各種感染的可能性，可能延長(zhǎng)住院時(shí)間，影響手術(shù)效果，甚至需要再次手術(shù)治療。損傷周圍組織器官：手術(shù)操作可能損傷周圍的神經(jīng)、血管、臟器等，導(dǎo)致相應(yīng)功能障礙，如肢體麻木、功能受限、臟器功能損害等。術(shù)后并發(fā)癥：可能出現(xiàn)傷口愈合不良、血栓形成、腸粘連、腸梗阻等并發(fā)癥，需要進(jìn)一步治療和觀察。其他難以預(yù)見的風(fēng)險(xiǎn)：由于個(gè)體差異及手術(shù)的復(fù)雜性，還可能出現(xiàn)一些目前無法完全預(yù)見的風(fēng)險(xiǎn)，乙方將盡最大努力采取措施降低風(fēng)險(xiǎn)，但無法完全排除。2.甲方在充分了解上述手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)后，自愿選擇接受本次手術(shù)，并承擔(dān)相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解手術(shù)的詳細(xì)情況，包括手術(shù)方式、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)期效果、術(shù)后注意事項(xiàng)等，乙方應(yīng)向甲方提供真實(shí)、準(zhǔn)確、完整的信息。有權(quán)對(duì)乙方的醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行監(jiān)督，對(duì)不滿意的地方提出意見和建議。在符合法律法規(guī)和醫(yī)院規(guī)定的前提下，有權(quán)選擇自己信任的醫(yī)生為其進(jìn)行手術(shù)。2.義務(wù)向乙方如實(shí)告知自己的健康狀況、病史、過敏史等與手術(shù)相關(guān)的信息，如因隱瞞或不實(shí)告知導(dǎo)致手術(shù)出現(xiàn)不良后果，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。按照乙方的要求進(jìn)行各項(xiàng)術(shù)前檢查和準(zhǔn)備工作，包括但不限于血液檢查、影像學(xué)檢查、心電圖檢查等，確保手術(shù)條件符合要求。簽署手術(shù)同意書、麻醉同意書等相關(guān)醫(yī)療文書，明確知曉并同意手術(shù)及相關(guān)醫(yī)療措施。按照約定支付手術(shù)費(fèi)用及相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用。遵守醫(yī)院的規(guī)章制度，配合醫(yī)院的治療和護(hù)理工作，術(shù)后按照醫(yī)囑進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練和定期復(fù)查。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)根據(jù)甲方的病情和身體狀況，制定合理的手術(shù)方案，并在必要時(shí)進(jìn)行調(diào)整。有權(quán)要求甲方配合進(jìn)行各項(xiàng)術(shù)前檢查和準(zhǔn)備工作，以確保手術(shù)的順利進(jìn)行。按照國家和地方有關(guān)規(guī)定收取手術(shù)費(fèi)用及相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用。2.義務(wù)乙方及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)具備與開展的手術(shù)相適應(yīng)的資質(zhì)和技術(shù)水平，嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，確保醫(yī)療安全和質(zhì)量。為甲方提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，在手術(shù)前、手術(shù)中及手術(shù)后對(duì)甲方進(jìn)行全面的醫(yī)療監(jiān)護(hù)和護(hù)理，密切關(guān)注甲方的病情變化，及時(shí)處理出現(xiàn)的問題。向甲方充分說明手術(shù)的詳細(xì)情況，包括手術(shù)方式、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)期效果、術(shù)后注意事項(xiàng)等，保障甲方的知情權(quán)。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，按照規(guī)定開具收費(fèi)票據(jù)，不得擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)或亂收費(fèi)。妥善保管甲方的病歷資料及相關(guān)醫(yī)療信息，不得泄露甲方的隱私。三、手術(shù)費(fèi)用及支付方式（一）手術(shù)費(fèi)用明細(xì)本次手術(shù)及相關(guān)醫(yī)療服務(wù)的費(fèi)用總計(jì)為人民幣_(tái)_____元（大寫：______元整），具體費(fèi)用明細(xì)如下：1.手術(shù)費(fèi)：______元2.麻醉費(fèi)：______元3.藥品費(fèi)：______元4.檢查費(fèi)：______元5.治療費(fèi)：______元6.護(hù)理費(fèi)：______元7.床位費(fèi)：______元8.其他費(fèi)用（如有）：______元（二）支付方式甲方應(yīng)在簽署本協(xié)議后的______個(gè)工作日內(nèi)，向乙方支付手術(shù)費(fèi)用的______%作為預(yù)付款，即人民幣_(tái)_____元（大寫：______元整）。剩余費(fèi)用在手術(shù)完成后的______個(gè)工作日內(nèi)結(jié)清。甲方可選擇以下支付方式：1.現(xiàn)金支付2.銀行轉(zhuǎn)賬：甲方應(yīng)將款項(xiàng)轉(zhuǎn)賬至乙方指定的銀行賬戶，賬戶信息如下：開戶銀行：__________________賬戶名稱：__________________賬號(hào)：__________________四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照約定支付手術(shù)費(fèi)用及相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的______%向乙方支付違約金。逾期超過______日的，乙方有權(quán)暫停手術(shù)或停止后續(xù)治療，并要求甲方支付已發(fā)生的費(fèi)用及違約金。2.若甲方未按照乙方的要求進(jìn)行術(shù)前檢查和準(zhǔn)備工作，或未遵守醫(yī)院的規(guī)章制度，導(dǎo)致手術(shù)無法按時(shí)進(jìn)行或出現(xiàn)不良后果，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，并賠償乙方因此遭受的損失。3.若甲方在術(shù)后未按照醫(yī)囑進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練和定期復(fù)查，導(dǎo)致病情加重或出現(xiàn)其他并發(fā)癥，甲方應(yīng)自行承擔(dān)責(zé)任，乙方不承擔(dān)由此產(chǎn)生的額外醫(yī)療費(fèi)用。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方及其醫(yī)務(wù)人員違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，導(dǎo)致手術(shù)出現(xiàn)醫(yī)療事故或差錯(cuò)，給甲方造成損害的，乙方應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定承擔(dān)賠償責(zé)任。2.若乙方未向甲方充分說明手術(shù)的詳細(xì)情況，包括手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)期效果、術(shù)后注意事項(xiàng)等，導(dǎo)致甲方在不知情的情況下簽署手術(shù)同意書，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，并根據(jù)甲方的損失情況進(jìn)行賠償。3.若乙方擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)或亂收費(fèi)，甲方有權(quán)要求乙方退還多收的費(fèi)用，并按照多收費(fèi)用的______倍向甲方支付賠償金。五、爭(zhēng)議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國法律。雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至本次手術(shù)完成及相關(guān)醫(yī)療服務(wù)結(jié)束。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有