受傷責(zé)任擔(dān)當協(xié)議書

受傷責(zé)任擔(dān)當協(xié)議書?甲方：______________________姓名：____________________身份證號：________________聯(lián)系地址：________________聯(lián)系電話：________________乙方：______________________姓名：____________________身份證號：________________聯(lián)系地址：________________聯(lián)系電話：________________鑒于在[具體事件發(fā)生地點]發(fā)生了[簡要描述事件經(jīng)過]事件，導(dǎo)致甲方受傷，為明確雙方在此次事件中的責(zé)任與義務(wù)，依據(jù)《中華人民共和國民法典》等相關(guān)法律法規(guī)，甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：一、事件詳情1.事件經(jīng)過：[詳細描述事件發(fā)生的時間、地點、具體情形等，例如：在[具體日期]，于[具體地點]，甲方因乙方[具體行為]而受傷。]2.受傷情況：甲方身體受到如下傷害[詳細描述受傷部位、受傷程度等，如：頭部右側(cè)顱骨骨折，身體多處軟組織挫傷，經(jīng)[醫(yī)院名稱]診斷需住院治療[X]天。]二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方承擔(dān)因本次事件導(dǎo)致受傷所產(chǎn)生的合理費用，包括但不限于醫(yī)療費、誤工費、護理費、營養(yǎng)費、交通費等。有權(quán)要求乙方對此次事件造成的損害后果承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。2.義務(wù)積極配合治療，遵循醫(yī)生的建議進行康復(fù)，提供真實有效的病歷、診斷證明、費用清單等相關(guān)資料，以便確定損失。如實向乙方陳述事件經(jīng)過及自身受傷情況，不得隱瞞或夸大事實。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解甲方受傷治療的進展情況及相關(guān)費用支出情況。在認為甲方提供的資料存在疑問時，有權(quán)要求甲方作出合理說明或提供進一步的證明材料。2.義務(wù)承認對本次事件的發(fā)生存在過錯（如有），并愿意承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。按照本協(xié)議的約定，及時、足額地向甲方支付應(yīng)承擔(dān)的費用及賠償款項。協(xié)助甲方處理與本次事件相關(guān)的其他事宜，如保險理賠等（如有需要）。三、責(zé)任承擔(dān)方式1.乙方承擔(dān)責(zé)任范圍若經(jīng)認定乙方對本次事件的發(fā)生存在過錯，乙方應(yīng)承擔(dān)甲方因受傷所產(chǎn)生的全部合理費用及賠償責(zé)任。具體費用明細如下：醫(yī)療費：以甲方實際支付的正規(guī)醫(yī)院醫(yī)療費發(fā)票為準，包括掛號費、檢查費、治療費、藥費等。誤工費：根據(jù)甲方的誤工時間和收入狀況確定。誤工時間根據(jù)醫(yī)院出具的病假證明確定，收入狀況按照甲方受傷前[具體時間段]的平均工資計算。若甲方無法提供收入證明，則按照當?shù)赝袠I(yè)上一年度職工平均工資計算。護理費：按照護理人員的實際收入計算，護理人員有收入的，參照誤工費的規(guī)定計算；護理人員沒有收入或者雇傭護工的，參照當?shù)刈o工從事同等級別護理的勞務(wù)報酬標準計算。護理期限根據(jù)醫(yī)院建議確定。營養(yǎng)費：根據(jù)甲方的受傷情況及醫(yī)生的建議，按照每天[X]元的標準計算，計算期限為[具體時長]。交通費：以甲方因就醫(yī)、復(fù)查等實際發(fā)生的交通費用為準，憑有效票據(jù)計算。其他費用：如因本次受傷導(dǎo)致的傷殘賠償金（若構(gòu)成傷殘）、精神損害撫慰金等（根據(jù)實際情況確定是否涉及），按照相關(guān)法律法規(guī)及鑒定結(jié)果計算。2.責(zé)任承擔(dān)時間乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后的[X]個工作日內(nèi)，向甲方支付首筆費用[具體金額]，用于支付甲方的部分前期醫(yī)療費用。在甲方治療結(jié)束后，雙方根據(jù)實際產(chǎn)生的費用及損失情況進行結(jié)算，乙方應(yīng)在結(jié)算后的[X]個工作日內(nèi)，將剩余應(yīng)承擔(dān)的費用一次性支付給甲方。四、費用支付方式乙方應(yīng)通過以下方式向甲方支付費用：1.銀行轉(zhuǎn)賬乙方應(yīng)將款項支付至甲方指定的銀行賬戶，賬戶信息如下：開戶銀行：________________賬戶名稱：________________賬號：________________2.支付憑證乙方完成支付后，應(yīng)及時將銀行轉(zhuǎn)賬憑證復(fù)印件提供給甲方，作為支付依據(jù)。五、違約責(zé)任1.若甲方違反本協(xié)議約定，未如實提供相關(guān)資料或故意隱瞞、夸大事實，導(dǎo)致乙方多承擔(dān)費用或遭受其他損失的，甲方應(yīng)返還乙方多支付的費用，并賠償乙方因此遭受的全部損失。2.若乙方違反本協(xié)議約定，未按時、足額支付應(yīng)承擔(dān)的費用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方一次性支付全部應(yīng)承擔(dān)的費用及違約金，同時乙方應(yīng)賠償甲方因此遭受的其他損失。六、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議，補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。甲