醫(yī)療互助結(jié)算協(xié)議書

醫(yī)療互助結(jié)算協(xié)議書?甲方（醫(yī)療互助組織）：名稱：______________________統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：______________________地址：______________________聯(lián)系電話：______________________法定代表人：______________________乙方（參保人）：姓名：______________________性別：______________________身份證號碼：______________________地址：______________________聯(lián)系電話：______________________鑒于乙方參加甲方組織的醫(yī)療互助活動(dòng)，為明確雙方在醫(yī)療互助結(jié)算方面的權(quán)利義務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、醫(yī)療互助概述1.醫(yī)療互助定義甲方組織的醫(yī)療互助活動(dòng)是指乙方按照約定繳納互助金，在乙方發(fā)生符合約定的醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，甲方根據(jù)本協(xié)議的規(guī)定給予一定經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)幕ブ袨椤?.互助范圍本醫(yī)療互助涵蓋乙方因疾病或意外事故在醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行診斷、治療所產(chǎn)生的符合當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用、門診特定項(xiàng)目醫(yī)療費(fèi)用等。具體互助范圍以甲方公布的互助條款為準(zhǔn)。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議及互助條款的規(guī)定，審核乙方提交的醫(yī)療互助申請及相關(guān)證明材料。有權(quán)根據(jù)乙方的實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用支出及互助條款的規(guī)定，確定應(yīng)支付的互助金金額。2.義務(wù)按照本協(xié)議及互助條款的規(guī)定，及時(shí)、足額地向乙方支付醫(yī)療互助金。為乙方提供醫(yī)療互助相關(guān)的咨詢服務(wù)，解答乙方在互助過程中遇到的問題。對乙方的個(gè)人信息及醫(yī)療互助申請信息嚴(yán)格保密，不得泄露給任何第三方，但法律法規(guī)另有規(guī)定或經(jīng)乙方書面同意的除外。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議及互助條款的規(guī)定，在發(fā)生符合條件的醫(yī)療費(fèi)用后，向甲方申請醫(yī)療互助金。有權(quán)了解甲方醫(yī)療互助活動(dòng)的相關(guān)政策、規(guī)定及辦理流程。2.義務(wù)按照甲方的要求，按時(shí)、足額繳納醫(yī)療互助金。在發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用后，及時(shí)向甲方提交醫(yī)療互助申請及相關(guān)證明材料，并保證所提供材料的真實(shí)性、完整性和合法性。配合甲方對醫(yī)療互助申請進(jìn)行審核，按照甲方的要求提供必要的補(bǔ)充材料或說明。三、醫(yī)療互助金申請與審核（一）申請流程1.乙方在醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用后，應(yīng)及時(shí)收集整理以下申請材料：醫(yī)療互助金申請表；乙方身份證復(fù)印件；醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票原件及費(fèi)用明細(xì)清單；診斷證明、出院小結(jié)等相關(guān)醫(yī)療證明材料；基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷結(jié)算單（如有）。2.乙方應(yīng)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)（具體時(shí)間以甲方公布的為準(zhǔn)），將上述申請材料提交至甲方指定的地點(diǎn)或通過甲方認(rèn)可的線上渠道提交申請。（二）審核程序1.甲方收到乙方的申請材料后，應(yīng)在[X]個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行初審。初審主要對申請材料的完整性、真實(shí)性進(jìn)行審核。2.如初審?fù)ㄟ^，甲方將對乙方的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行詳細(xì)審核，必要時(shí)可向乙方或相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)核實(shí)情況。審核期限為[X]個(gè)工作日。3.對于審核過程中發(fā)現(xiàn)的問題，甲方有權(quán)要求乙方補(bǔ)充提供相關(guān)材料或作出說明。乙方應(yīng)在接到甲方通知后的[X]個(gè)工作日內(nèi)予以配合，否則視為放棄申請。四、醫(yī)療互助金支付（一）支付標(biāo)準(zhǔn)1.甲方根據(jù)乙方的實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用支出及互助條款的規(guī)定，按照一定的比例計(jì)算應(yīng)支付的醫(yī)療互助金金額。具體支付比例如下：對于符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費(fèi)用，扣除基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷金額及其他已獲補(bǔ)償金額后，在[X]元以內(nèi)的部分，甲方按照[X]%的比例支付；超過[X]元至[X]元的部分，甲方按照[X]%的比例支付；超過[X]元的部分，甲方按照[X]%的比例支付。對于門診特定項(xiàng)目醫(yī)療費(fèi)用，按照上述住院醫(yī)療費(fèi)用的支付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。2.如乙方同時(shí)參加了其他商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)或醫(yī)療救助項(xiàng)目，且已從其他渠道獲得補(bǔ)償?shù)模追皆谥Ц夺t(yī)療互助金時(shí)，將扣除已獲補(bǔ)償金額后按照本協(xié)議規(guī)定支付。（二）支付方式1.甲方審核通過乙方的醫(yī)療互助金申請后，將在[X]個(gè)工作日內(nèi)將互助金支付至乙方指定的銀行賬戶。2.如乙方指定的銀行賬戶發(fā)生變更，應(yīng)及時(shí)書面通知甲方。否則，因賬戶信息錯(cuò)誤導(dǎo)致互助金支付失敗的，甲方不承擔(dān)責(zé)任，相關(guān)后果由乙方自行承擔(dān)。五、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議的規(guī)定及時(shí)、足額支付醫(yī)療互助金，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X]%向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方支付已審核通過的醫(yī)療互助金及相應(yīng)違約金。2.若甲方因故意或重大過失導(dǎo)致乙方的個(gè)人信息泄露，給乙方造成損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議的規(guī)定按時(shí)、足額繳納醫(yī)療互助金，每逾期一日，應(yīng)按照未繳納金額的[X]%向甲方支付滯納金。逾期超過[X]日的，甲方有權(quán)暫停乙方的醫(yī)療互助權(quán)益，直至乙方補(bǔ)繳全部互助金及滯納金。2.若乙方提供虛假的醫(yī)療互助申請材料，騙取醫(yī)療互助金的，甲方有權(quán)追回已支付的互助金，并要求乙方按照騙取金額的[X]倍支付違約金。情節(jié)嚴(yán)重的，甲方將依法追究乙方的法律責(zé)任。六、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為[X]年。協(xié)議期滿后，雙方如無異議，則自動(dòng)延續(xù)[X]年。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行協(xié)商并簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力，如補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議不一致的，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（蓋章）：____