醫(yī)療相關(guān)免責(zé)協(xié)議書

醫(yī)療相關(guān)免責(zé)協(xié)議書?甲方（醫(yī)療機構(gòu)）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（患者或患者家屬）：姓名：____________________性別：____________________年齡：____________________身份證號碼：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方因自身健康狀況等原因，自愿接受甲方提供的相關(guān)醫(yī)療服務(wù)，為明確雙方權(quán)利義務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠實信用的基礎(chǔ)上，經(jīng)充分協(xié)商，就甲方為乙方提供醫(yī)療服務(wù)過程中可能出現(xiàn)的風(fēng)險及相關(guān)事宜達成如下免責(zé)協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容及標(biāo)的物詳細(xì)說明（一）醫(yī)療服務(wù)項目甲方為乙方提供的醫(yī)療服務(wù)項目包括但不限于[具體醫(yī)療服務(wù)項目列舉，如診斷、治療、手術(shù)、護理等]。（二）醫(yī)療服務(wù)過程1.在進行醫(yī)療服務(wù)前，甲方將對乙方的身體狀況進行全面檢查和評估，包括但不限于病史詢問、體格檢查、實驗室檢查、影像學(xué)檢查等，以確定乙方的病情和治療方案。2.根據(jù)乙方的病情和身體狀況，甲方將制定個性化的治療方案，并向乙方詳細(xì)說明治療方案的內(nèi)容、風(fēng)險、預(yù)期效果等。3.在治療過程中，甲方將嚴(yán)格按照相關(guān)醫(yī)療規(guī)范和操作流程進行操作，確保醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和安全。同時，甲方將密切關(guān)注乙方的病情變化，及時調(diào)整治療方案。4.治療結(jié)束后，甲方將為乙方提供必要的康復(fù)指導(dǎo)和建議，并定期對乙方進行隨訪，了解乙方的康復(fù)情況。（三）醫(yī)療服務(wù)使用的設(shè)備及藥品1.甲方將使用符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定的醫(yī)療設(shè)備為乙方提供醫(yī)療服務(wù)，確保醫(yī)療設(shè)備的安全和有效性。2.甲方將使用經(jīng)過國家藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)的藥品為乙方進行治療，確保藥品的質(zhì)量和安全性。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照國家相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療規(guī)范，對乙方進行必要的檢查、診斷和治療。有權(quán)根據(jù)乙方的病情和身體狀況，制定合理的治療方案。有權(quán)要求乙方配合治療，遵守醫(yī)療機構(gòu)的各項規(guī)章制度。2.義務(wù)應(yīng)當(dāng)按照國家相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療規(guī)范，為乙方提供優(yōu)質(zhì)、安全、有效的醫(yī)療服務(wù)。應(yīng)當(dāng)向乙方詳細(xì)說明治療方案的內(nèi)容、風(fēng)險、預(yù)期效果等，并取得乙方的書面同意。應(yīng)當(dāng)對乙方的隱私和個人信息予以保密。應(yīng)當(dāng)妥善保管乙方的病歷、檢查報告等醫(yī)療資料。在治療過程中，如發(fā)現(xiàn)乙方的病情發(fā)生變化或出現(xiàn)其他緊急情況，應(yīng)當(dāng)及時采取相應(yīng)的治療措施，并通知乙方及其家屬。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解自己的病情和治療方案。有權(quán)要求甲方提供必要的醫(yī)療服務(wù)。有權(quán)對甲方的醫(yī)療服務(wù)提出意見和建議。2.義務(wù)應(yīng)當(dāng)如實向甲方告知自己的病史、過敏史、家族病史等相關(guān)信息。應(yīng)當(dāng)配合甲方的治療，遵守醫(yī)療機構(gòu)的各項規(guī)章制度。應(yīng)當(dāng)按照約定支付醫(yī)療費用。在治療過程中，如發(fā)現(xiàn)自己的病情發(fā)生變化或出現(xiàn)其他異常情況，應(yīng)當(dāng)及時通知甲方。三、免責(zé)條款（一）一般免責(zé)情形1.因不可抗力因素導(dǎo)致乙方人身損害或財產(chǎn)損失的，甲方不承擔(dān)賠償責(zé)任。不可抗力是指不能預(yù)見、不能避免并不能克服的客觀情況，包括但不限于自然災(zāi)害、政府行為、社會異常事件等。2.因乙方自身的疾病或身體狀況導(dǎo)致的損害后果，甲方不承擔(dān)賠償責(zé)任。例如，乙方自身存在先天性疾病、遺傳性疾病、慢性疾病等，在接受甲方治療過程中，因自身疾病的發(fā)展或惡化導(dǎo)致的損害后果，甲方不承擔(dān)賠償責(zé)任。3.因乙方故意或重大過失導(dǎo)致的損害后果，甲方不承擔(dān)賠償責(zé)任。例如，乙方故意隱瞞病史、不配合治療、擅自更改治療方案等，導(dǎo)致自身人身損害或財產(chǎn)損失的，甲方不承擔(dān)賠償責(zé)任。（二）特殊免責(zé)情形1.在醫(yī)療服務(wù)過程中，因醫(yī)療技術(shù)的局限性或不確定性，導(dǎo)致乙方出現(xiàn)難以預(yù)見、難以避免的損害后果，甲方不承擔(dān)賠償責(zé)任。例如，某些疾病目前尚無有效的治療方法，或者在治療過程中出現(xiàn)罕見的并發(fā)癥等，甲方已盡到合理的診療義務(wù)，但仍無法避免損害后果的發(fā)生，甲方不承擔(dān)賠償責(zé)任。2.在緊急情況下，為了搶救乙方的生命或保護乙方的重大利益，甲方采取的必要的醫(yī)療措施導(dǎo)致乙方出現(xiàn)損害后果的，甲方不承擔(dān)賠償責(zé)任。例如，在乙方心跳驟停、呼吸衰竭等緊急情況下，甲方為了挽救乙方的生命，進行了心肺復(fù)蘇、氣管插管等緊急醫(yī)療措施，導(dǎo)致乙方出現(xiàn)肋骨骨折、牙齒脫落等損害后果的，甲方不承擔(dān)賠償責(zé)任。四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.如甲方未按照國家相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療規(guī)范為乙方提供醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致乙方人身損害或財產(chǎn)損失的，甲方應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。2.如甲方未向乙方詳細(xì)說明治療方案的內(nèi)容、風(fēng)險、預(yù)期效果等，導(dǎo)致乙方在不知情的情況下接受治療，造成乙方人身損害或財產(chǎn)損失的，甲方應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。3.如甲方泄露乙方的隱私和個人信息，給乙方造成損失的，甲方應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。（二）乙方違約責(zé)任1.如乙方未如實向甲方告知自己的病史、過敏史、家族病史等相關(guān)信息，導(dǎo)致甲方在不知情的情況下進行治療，造成乙方人身損害或財產(chǎn)損失的，乙方應(yīng)當(dāng)自行承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。2.如乙方不配合甲方的治療，遵守醫(yī)療機構(gòu)的各項規(guī)章制度，導(dǎo)致治療效果不佳或出現(xiàn)其他損害后果的，乙方應(yīng)當(dāng)自行承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。3.如乙方未按照約定支付醫(yī)療費用，甲方有權(quán)暫停為乙方提供醫(yī)療服務(wù)，并要求乙方支付拖欠的醫(yī)療費用及相應(yīng)的違約金。違約金的數(shù)額按照雙方約定執(zhí)行，如雙方未約定違約金數(shù)額的，按照中國人民銀行同期同類貸款利率計算。五、爭議解決（一）協(xié)商解決甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)當(dāng)首先通過友好協(xié)商解決。協(xié)商應(yīng)當(dāng)在爭議發(fā)生之日起[X]日內(nèi)進行，雙方應(yīng)當(dāng)指定專人負(fù)責(zé)協(xié)商事宜，并保持密切溝通。（二）仲裁或訴訟如協(xié)商不成，甲乙雙方同意按照以下第[X]種方式解決爭議：1.將爭議提交至[具體仲裁機構(gòu)名稱]進行仲裁。仲裁裁決是終局的，對雙方均具有約束力。2.向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款（一）協(xié)議生效及期限1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。2.本協(xié)議的有效期為自協(xié)議生效之日起至乙方的醫(yī)療服務(wù)結(jié)束之日止。（二）協(xié)議變更與解除1.本協(xié)議的任何變更或補充須經(jīng)雙方書面協(xié)商一致，并簽訂書面協(xié)議。2.在協(xié)議履行期間，如一方提出解除協(xié)議，應(yīng)當(dāng)提前[X]日書面通知對方，并經(jīng)對方書面同意。因解除協(xié)議給對方造成損失的，提出解除協(xié)議方應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。（三）協(xié)議份數(shù)本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一