醫(yī)療授權(quán)免責(zé)協(xié)議書(shū)

醫(yī)療授權(quán)免責(zé)協(xié)議書(shū)?甲方（授權(quán)方）：姓名：__________________性別：__________________身份證號(hào)碼：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（被授權(quán)方）：醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：__________________法定代表人：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于甲方可能因自身身體狀況等原因需要接受乙方提供的醫(yī)療服務(wù)，為明確雙方權(quán)利義務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，就甲方授權(quán)乙方進(jìn)行醫(yī)療行為及相關(guān)免責(zé)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容及標(biāo)的物描述1.醫(yī)療服務(wù)范圍乙方將為甲方提供涵蓋但不限于疾病診斷、治療方案制定、手術(shù)操作、藥物治療、護(hù)理服務(wù)等一系列完整的醫(yī)療服務(wù)。具體服務(wù)內(nèi)容將根據(jù)甲方的病情及乙方的專業(yè)判斷確定。2.醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中的特殊情況處理在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，如出現(xiàn)甲方病情突然變化、需要緊急調(diào)整治療方案、使用特殊醫(yī)療設(shè)備或藥品等特殊情況，乙方應(yīng)及時(shí)與甲方或其家屬溝通，并根據(jù)專業(yè)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)采取合理、必要的措施進(jìn)行處理。3.醫(yī)療服務(wù)預(yù)期目標(biāo)乙方致力于通過(guò)專業(yè)的醫(yī)療手段，緩解甲方的病痛，改善甲方的健康狀況，爭(zhēng)取達(dá)到最佳的治療效果。但需明確的是，醫(yī)療行為具有一定的不確定性，治療效果可能受到多種因素的影響，包括甲方自身的身體條件、病情嚴(yán)重程度、治療依從性等。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解乙方提供的醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容、流程、風(fēng)險(xiǎn)及費(fèi)用等信息。有權(quán)對(duì)乙方的醫(yī)療行為進(jìn)行監(jiān)督，并提出合理的意見(jiàn)和建議。在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，如對(duì)乙方的醫(yī)療行為存在疑問(wèn)或不滿意，有權(quán)要求乙方作出解釋。根據(jù)自身意愿，在符合法律法規(guī)及乙方規(guī)定的前提下，有權(quán)選擇是否接受某項(xiàng)具體的醫(yī)療服務(wù)。2.義務(wù)向乙方如實(shí)告知自身的健康狀況、病史、過(guò)敏史、家族病史等與醫(yī)療服務(wù)相關(guān)的重要信息。因甲方故意隱瞞或不實(shí)告知導(dǎo)致的不良后果，由甲方自行承擔(dān)責(zé)任。按照乙方的要求進(jìn)行各項(xiàng)檢查、檢驗(yàn)，配合乙方的治療方案，按時(shí)服藥、接受治療及護(hù)理等。按照約定支付醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。如甲方逾期未支付費(fèi)用，乙方有權(quán)暫停相關(guān)醫(yī)療服務(wù)。在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，遵守乙方的規(guī)章制度，尊重乙方的醫(yī)護(hù)人員。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方如實(shí)提供與醫(yī)療服務(wù)相關(guān)的信息。根據(jù)甲方的病情及醫(yī)療需要，有權(quán)制定合理的醫(yī)療方案，并要求甲方配合執(zhí)行。在甲方不配合治療或違反乙方規(guī)章制度的情況下，有權(quán)暫停或終止相關(guān)醫(yī)療服務(wù)，并告知甲方原因及后果。按照國(guó)家法律法規(guī)及相關(guān)醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，收取合理的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。2.義務(wù)乙方及其醫(yī)護(hù)人員應(yīng)具備相應(yīng)的專業(yè)資質(zhì)和技能，按照醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，為甲方提供安全、有效、規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)。向甲方充分說(shuō)明醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)容、流程、風(fēng)險(xiǎn)及注意事項(xiàng)等，確保甲方在充分知情的情況下作出醫(yī)療決策。對(duì)于甲方提出的疑問(wèn)，應(yīng)耐心解答。在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，密切關(guān)注甲方的病情變化，及時(shí)調(diào)整治療方案。如遇緊急情況，應(yīng)采取積極有效的措施進(jìn)行救治，并及時(shí)通知甲方家屬。保護(hù)甲方的隱私，妥善保管甲方的病歷資料及其他個(gè)人信息。未經(jīng)甲方書(shū)面同意，不得向第三方泄露甲方的隱私信息，但法律法規(guī)另有規(guī)定的除外。三、授權(quán)條款1.授權(quán)范圍甲方特此授權(quán)乙方及其醫(yī)護(hù)人員在為甲方提供醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，根據(jù)專業(yè)判斷及甲方的病情需要，采取必要的醫(yī)療措施，包括但不限于進(jìn)行診斷、治療、用藥、手術(shù)、護(hù)理等操作。甲方確認(rèn)乙方及其醫(yī)護(hù)人員在授權(quán)范圍內(nèi)實(shí)施的醫(yī)療行為均為甲方真實(shí)意愿的體現(xiàn)。2.授權(quán)期限本授權(quán)自雙方簽署本協(xié)議之日起生效，至本次醫(yī)療服務(wù)結(jié)束之日止。如甲方后續(xù)仍需接受乙方的其他醫(yī)療服務(wù)，授權(quán)期限根據(jù)具體服務(wù)情況另行確定。四、免責(zé)條款1.乙方的免責(zé)情形因不可抗力因素導(dǎo)致甲方出現(xiàn)醫(yī)療意外或不良后果的，乙方不承擔(dān)責(zé)任。不可抗力是指不能預(yù)見(jiàn)、不能避免并不能克服的客觀情況，包括自然災(zāi)害、政府行為、社會(huì)異常事件等。在正常醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，因甲方自身身體狀況特殊、病情復(fù)雜、個(gè)體差異等原因?qū)е鲁霈F(xiàn)的醫(yī)療意外或不良后果，乙方已盡到合理診療義務(wù)的，乙方不承擔(dān)責(zé)任。甲方未按照乙方的要求配合治療、不遵守醫(yī)囑、隱瞞重要信息等自身原因?qū)е碌尼t(yī)療意外或不良后果，由甲方自行承擔(dān)責(zé)任。乙方及其醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，如因第三方原因（如醫(yī)療器械故障、藥品質(zhì)量問(wèn)題等）導(dǎo)致甲方出現(xiàn)醫(yī)療意外或不良后果的，乙方應(yīng)協(xié)助甲方采取措施減少損失，并積極配合甲方追究第三方責(zé)任，但乙方不承擔(dān)直接責(zé)任。2.甲方對(duì)免責(zé)條款的確認(rèn)甲方充分理解并同意上述免責(zé)條款內(nèi)容。甲方確認(rèn)在簽署本協(xié)議前，已仔細(xì)閱讀并理解了本協(xié)議中關(guān)于免責(zé)條款的規(guī)定，且自愿承擔(dān)因自身原因或不可抗力等因素導(dǎo)致的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及可能出現(xiàn)的不良后果。五、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照約定支付醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X]%向乙方支付違約金。逾期超過(guò)[X]日的，乙方有權(quán)暫停相關(guān)醫(yī)療服務(wù)，并要求甲方支付已產(chǎn)生的全部醫(yī)療費(fèi)用及違約金。若甲方違反本協(xié)議中關(guān)于如實(shí)告知義務(wù)、配合治療義務(wù)等其他約定，導(dǎo)致乙方無(wú)法正常提供醫(yī)療服務(wù)或給乙方造成損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。2.乙方違約責(zé)任若乙方及其醫(yī)護(hù)人員違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，給甲方造成損害的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。賠償范圍包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、必要的營(yíng)養(yǎng)費(fèi)等；造成殘疾的，還應(yīng)賠償殘疾賠償金、殘疾輔助器具費(fèi)、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)，以及因康復(fù)護(hù)理、繼續(xù)治療實(shí)際發(fā)生的必要的康復(fù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)；造成死亡的，還應(yīng)賠償喪葬費(fèi)、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)、死亡補(bǔ)償費(fèi)以及受害人親屬辦理喪葬事宜支出的交通費(fèi)、住宿費(fèi)和誤工損失等其他合理費(fèi)用。若乙方未按照本協(xié)議約定向甲方充分說(shuō)明醫(yī)療服務(wù)相關(guān)信息，導(dǎo)致甲方在不知情的情況下接受醫(yī)療服務(wù)并產(chǎn)生不良后果的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。六、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。如補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議有沖突之處