消化診斷內(nèi)鏡技術(shù)操作規(guī)范2023版

消化診斷內(nèi)鏡技術(shù)操作規(guī)范

第一節(jié)上消化道內(nèi)鏡檢查

第二節(jié)膠囊內(nèi)鏡檢查.

第三節(jié)乙狀結(jié)腸鏡檢杳

第四節(jié)結(jié)腸鏡檢查.

第五節(jié)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影檢查(ERCP)

第六節(jié)超聲內(nèi)鏡檢杳

第七節(jié)膽道鏡檢查.

一、經(jīng)口子母膽道鏡檢查.

二、膽道鏡檢查.

第八節(jié)經(jīng)口胰管鏡檢查

第九節(jié)診斷性腹腔鏡檢查.

第十節(jié)急診內(nèi)鏡檢查

第十一節(jié)術(shù)中內(nèi)鏡粒查.

第十二節(jié)色素內(nèi)鏡檢查.

第十三節(jié)老年人內(nèi)鏡檢查

第十四節(jié)推進(jìn)式小腸鏡檢查.

第一節(jié)上消化道內(nèi)鏡檢查

上消化道內(nèi)鏡能清晰地觀察食管、胃、十二指腸壺腹至降段的黏膜形態(tài)及病

變，如有病變可作活體組織病理學(xué)和細(xì)胞學(xué)檢查以確定診斷。

【適應(yīng)證】

1.有上消化道癥狀，包括上腹不適、脹、痛、燒心及反酸、吞咽不適、梗噎、

曖氣、呃逆及不明原因食欲不振、體重下降、貧血等。

2.上消化道鋼餐造影檢查不能確定病變或癥狀與銀餐檢查結(jié)果不符者。

3.原因不明的急（慢）性上消化道出血或須做內(nèi)鏡止血治療者。

4.須隨訪的病變，如潰瘍病、萎縮性胃炎、癌前病變等。

5.高危人群（食管癌、胃癌高發(fā)醫(yī)）的普查。

6.須做內(nèi)鏡治療者。

【禁忌證】

1.食管、胃、十二指腸急性穿孔。

2.嚴(yán)重心、肺、腎、腦功能不全及多臟器功能衰竭者。

3.精神病及意識(shí)明顯障礙不能合作者.

【術(shù)前準(zhǔn)備】

1.器材內(nèi)鏡、光源主機(jī)、活檢鉗、細(xì)胞刷、必要的各種治療器械、表面麻醉

劑、各種急救藥品（備用）以及內(nèi)鏡消毒設(shè)備。

2.技術(shù)準(zhǔn)備

（1）T解病史、檢查目的、特殊要求、其他檢查情況、有無內(nèi)鏡檢杳禁忌

證、有無藥物過敏及急、慢性傳染病等。

（2）向患者說明檢查FI的及配合檢查須注意的事項(xiàng)。

（3）木前禁食6A8h。已做銀餐檢查者須待領(lǐng)劑排空后再做胃鏡檢查。幽門

梗阻患者應(yīng)禁食必要時(shí)術(shù)前洗胃。最好排空大小便。

（4）咽部麻醉：檢查前15min用2%?4%利多卡因或普魯卡因噴霧或口含,

也可含服麻醉祛泡糊劑、有麻醉藥過敏史者可不用麻醉。

⑸不必常規(guī)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑、解建劑，對(duì)個(gè)別精神緊張或胃腸蠕動(dòng)強(qiáng)者可在檢

查前15min肌內(nèi)注射阿托品0.5mg或丁浪東黃蓉堿10mg?；蛐星逍焰?zhèn)靜麻醉&

(6)術(shù)前常規(guī)檢查各項(xiàng)器材是否齊備。

【操作方法及程序】

1.患者體位

(1)患者取左側(cè)臥位，頭部略向前傾，雙腿屈曲.

(2)如患者有活動(dòng)假牙宜取出，松解領(lǐng)口和褲帶，輕輕咬住牙墊。

2.插鏡

(1)單手法：術(shù)者面向患者，左手持內(nèi)鏡操縱部，右手在距離鏡端20cm

處持鏡，使鏡面對(duì)準(zhǔn)患者舌根部，將鏡端自牙墊中插至咽沿壁，左手調(diào)節(jié)旋鈕方

向，使之順利到達(dá)咽喉部&囑患者做吞咽動(dòng)作，順勢(shì)輕柔地插入食管。切忌用暴

力硬插。

(2)雙手法：少數(shù)患者不能有效做吞咽動(dòng)作，或單手法插鏡困難時(shí)，可用雙

手法插鏡。先將牙墊套于鏡身，用左手示指試探患者咽喉部，右手持鏡端送入口

腔(務(wù)必使鏡面方向或先端部彎曲弧度與舌根部相平行)。在左手示、中二指中間

將鏡插至咽喉部。如有阻力，應(yīng)調(diào)整插鏡方向，切忌強(qiáng)行通過。

3.胃鏡檢查次序插鏡后，內(nèi)鏡直視下從食管上端開始循腔進(jìn)鏡，依次觀

察食管、賁門、胃體、胃竇、幽門、十二指腸，在退鏡時(shí)依次從十二指腸、胃竇、

胃角(低位翻轉(zhuǎn))、胃體、胃底賁門(高位翻轉(zhuǎn))、食管退出，依次順序全面觀察，

應(yīng)用旋轉(zhuǎn)鏡身，屈曲鏡端等方法，觀察上消化道全部，如黏膜色澤、光滑度、黏

液、蠕動(dòng)及內(nèi)腔的形狀等，如發(fā)現(xiàn)病變應(yīng)確定其性質(zhì)、范圍及部位，并詳細(xì)記錄。

并進(jìn)行攝影、活檢及細(xì)胞學(xué)取材。

4.攝影攝影應(yīng)在觀察完畢、活檢前進(jìn)行，攝影時(shí)應(yīng)保持視野清楚，注意將

病變FI標(biāo)的特征從不同方向顯示，并使病變得到可顯示部位的標(biāo)志背景的襯托。

5.活體組織檢查良、惡性局灶性病變應(yīng)取4塊以上的黏膜，立即放入4%甲

醛液(10%福爾馬林)固定，并貼標(biāo)簽避免錯(cuò)誤，彌散性病變的黏膜應(yīng)按食管、胃

分瓶固定。須做快速尿素酶試驗(yàn)者應(yīng)在幽門前區(qū)取1塊以上標(biāo)本，立即放入試

劑盒內(nèi)測(cè)試。

6.細(xì)胞學(xué)取材應(yīng)在活檢卮，檢查結(jié)束前進(jìn)行。移開活檢鉗閥門，換刷子閥

門。經(jīng)刷子閥門插入細(xì)胞刷，在病變及其周圍輕輕擦拭。刷后應(yīng)將刷子退至活

檢孔前端出口處，然后隨內(nèi)鏡一同拔出。做2s4張涂片。涂片結(jié)束后立即放在

95%乙醇中固定送檢。

檢查結(jié)束前應(yīng)抽吸胃內(nèi)氣體，同時(shí)退鏡。

【注意事項(xiàng)】

1.檢查結(jié)束后注意患者全身情況，盡管上消化道內(nèi)道檢查是比較安全的，仍

應(yīng)仔細(xì)觀察有無并發(fā)癥發(fā)生。

2.書寫或電腦打印報(bào)告，并向患者解釋檢查結(jié)果。

3.1h以后才允許進(jìn)食。

4.活體組織檢查一般1周后取報(bào)告。

【并發(fā)癥】

1.咽部感染咽部病變，可因咽部損傷繼發(fā)感染，甚至發(fā)生咽部蜂窩織炎或

咽后壁膿腫。應(yīng)予休息及抗生素治療。

2.食管穿孔為嚴(yán)重甚至致死性并發(fā)癥，尤其并發(fā)縱隔炎者，須抗生素治療、

手術(shù)縫合或引流治療。

3.胃穿孔不如食管穿孔嚴(yán)重，須抗生素及手術(shù)縫合治療。

4.出血因黏膜損傷或活檢時(shí)取組織太深、撕拉過度所致。出血量不多時(shí)，多

能自行停止：如出血過多，應(yīng)內(nèi)鏡下止血。

5.心血管意外可因咽喉迷走神經(jīng)反射引起，有個(gè)別心搏驟停病例。根據(jù)當(dāng)

時(shí)心臟情況，應(yīng)予以相應(yīng)的處理，包括吸氧、抗心律失常藥物、復(fù)蘇術(shù)等。

6.撅下頜關(guān)節(jié)脫位患者因用力咬牙墊而惡心時(shí)，易發(fā)生顆下頜關(guān)節(jié)異常運(yùn)

動(dòng)引起脫位，可采用手法復(fù)位。

第二節(jié)膠囊內(nèi)鏡檢查

小腸是消化道內(nèi)鏡的盲區(qū)，應(yīng)用常規(guī)檢查手段，小腸疾病的診斷陽性率不高,

膠囊內(nèi)鏡的發(fā)明和應(yīng)用填補(bǔ)了全小腸直視下檢查的空山。

膠囊內(nèi)鏡大小為llmmX26mm,名為M2A,內(nèi)置微型彩色照相機(jī)、電池、

光源、影像捕捉系統(tǒng)和發(fā)送器。膠囊的外殼極其光滑而利于吞咽，且能防止腸內(nèi)

容在膠囊表面附著，以保證所獲圖像的清晰度。Given圖像診斷系統(tǒng)由M2A膠

囊內(nèi)鏡、數(shù)據(jù)記錄儀套件和RAPID工作站組成。M2A膠囊是一種無線的、一次

性便用的膠囊，可以借助腸道自身蠕動(dòng)的動(dòng)力，平滑地通過消化道，并自然排出

體外。在穿行期間，膠囊將其所捕獲圖像的數(shù)字記錄傳輸至貼附在患者身上的

接收傳感器上，每秒可捕捉2幀圖像，攝像視角為140',與普通內(nèi)鏡的視角相

似。圖像能放大至8倍，以便于觀察小腸絨毛的結(jié)構(gòu)。電池可持續(xù)工作6s8h,

整個(gè)檢杳過程可獲取約50000幀圖像及料。圖像被保存在與傳感器相連的數(shù)據(jù)

記錄儀中.檢查時(shí)允許患者自由活動(dòng)，無須住院。檢查結(jié)束后，醫(yī)師取下患者

身上的傳感器和記錄儀，從記錄儀中卜.我圖像數(shù)據(jù)至RAPID工作站進(jìn)行處理并

觀看。由于膠囊內(nèi)鏡本身無動(dòng)力裝置，在胃輕癱和其他動(dòng)力障礙性疾病患者中，

膠囊在胃內(nèi)或小腸近端的滯留時(shí)間可能延長(zhǎng)；相反，活動(dòng)性出血?jiǎng)t可能導(dǎo)致膠囊

通過加快。

【適應(yīng)證】

1.不明原因的消化道出血；

2.其他檢查提示小腸影像學(xué)異常；

3.慢性腹痛疑為小腸器質(zhì)性疾病者；

4.慢性腹瀉；

5.了解克羅恩病和乳糜瀉累及的范圍，觀察手術(shù)吻合口情況；

6.監(jiān)控小腸息肉病綜合征的發(fā)展。

【禁忌證】

1.胃腸梗阻、無手術(shù)條件者以及拒絕接受任何外科手術(shù)者；

2.嚴(yán)重動(dòng)力障礙者，包括未經(jīng)治療的賁門失地緩癥和胃輕癱患者（除非先

用胃鏡將膠囊送入卜二指腸）；

3.患者體內(nèi)有心臟起搏器或已置入其他電子醫(yī)學(xué)儀器。

【操作方法及程序】

1.檢查前8h禁食、禁水。因膠囊可能滯留于胃腸道狹窄部而引起梗阻，術(shù)

前患者應(yīng)簽署知情同意書。

2.將陣列傳感器粘貼于患者腹部，并與數(shù)據(jù)記錄儀連接，記錄儀則掛在

包繞、患者腰部的腰帶上，然后囑患者吞下被激活的M2A膠囊內(nèi)鏡。

3.吞服膠囊內(nèi)鏡后至少2h內(nèi)不能進(jìn)食和飲水，4h后可進(jìn)少量飲食，檢

查全部結(jié)束后即可正常飲食。

4.從服用M2A膠囊內(nèi)鏡到排出前，患者應(yīng)避免接近任何強(qiáng)力電磁源區(qū)域，

如M2A或無線電臺(tái)。檢查期間應(yīng)讓患者每15min確認(rèn)一次記錄儀上部的綠燈

是否閃爍，以確保系統(tǒng)正常運(yùn)行。如果綠燈停止閃爍，囑患者記錄卜當(dāng)時(shí)的時(shí)間

并及時(shí)與醫(yī)師聯(lián)系。

5.8h后，首先斷開傳感器與記錄儀間的連接口，然后連同數(shù)據(jù)記錄儀和記

錄儀電池包一起卸下記錄儀腰帶和陣列傳感器，再斷開電池包與記錄儀間的接頭。

6.通過連接線下載儲(chǔ)存在數(shù)據(jù)記錄儀中的圖像資料，送工作站觀看、診斷

并打印報(bào)告，下載過程需2.5h。

在RAPID工作站視頻區(qū)能夠觀看M2A膠遮內(nèi)鏡在檢查期間所攝取的圖像，

可選擇1~25幀A的播放速度。播放方式有自動(dòng)、快進(jìn)和慢進(jìn)，此外還有后退播

放視頻、暫停播放、圖像捕捉和創(chuàng)建略圖等功能。這些圖片和短片可在普通電腦

的Windows媒體播放器中播放，亦可通過電子郵件發(fā)送進(jìn)行遠(yuǎn)程會(huì)診。

【并發(fā)癥】

主要的并發(fā)癥是膠囊內(nèi)鏡滯留于消化道的狹窄近側(cè)，有些狹窄可事先預(yù)測(cè)，

有些則是無法估計(jì)到的。滯留率約為5%,滯留于狹窄近端的膠囊在該處不斷

翻滾，多數(shù)能自行通過狹窄處，僅不到1%的患者須通過外科手術(shù)取出。滯

留主要發(fā)生于未經(jīng)診斷的克羅恩病、非俗體抗炎藥（NSAIDs）所致的蹊以及缺血

性狹窄等。膠囊內(nèi)鏡滯留往往不產(chǎn)生任何癥狀，只是在回放讀片時(shí)被發(fā)現(xiàn)。這

時(shí)如出現(xiàn)短暫腹痛往往提示膠囊內(nèi)鏡正通過狹窄段。數(shù)天后可經(jīng)腹部平片了解膠

囊內(nèi)鏡是否自行通過，如仍未通過狹窄段，則應(yīng)考慮外科手術(shù)取出膠囊內(nèi)鏡并切

除病變腸段。

第三節(jié)乙狀結(jié)腸鏡檢查

乙狀結(jié)腸鏡檢查是診斷乙狀結(jié)腸病變的重要檢查方法，對(duì)原因不明的血便、

黏液便、里急后重、糞便變細(xì)等，均應(yīng)考慮做乙狀結(jié)腸鏡檢查以明確診斷。由于

大腸疾病70%~80%發(fā)生于直腸和乙狀結(jié)腸，故本鏡檢查有較大價(jià)值，除非

患者的情況很差，一般均能耐受檢查。目前使用有硬管型乙狀結(jié)腸鏡及軟式乙

狀結(jié)腸鏡。前者一般檢查距肛門30cm以內(nèi)直腸和遠(yuǎn)端乙狀結(jié)腸，后者可檢查全

部乙狀結(jié)腸，甚至降結(jié)腸遠(yuǎn)端。

【適應(yīng)證】

1.反復(fù)大便帶血（鮮紅或暗紅）、黏液便、黏液血便；

2.下腹部隱痛，腹脹，里急后重：

3.直腸指檢觸及腫塊，指套有血；

4.慢性血吸蟲病患者；

5.癌高危人群普查；

6.其他疑有直腸和乙狀結(jié)腸遠(yuǎn)端病變者、

【禁忌證】

1.疑有結(jié)腸穿孔者；

2.嚴(yán)重心肺功能不全、腦出血、昏迷和嚴(yán)重高血壓者；

3.肛門狹窄者；

4.不能配合檢查者。

硬管型乙狀結(jié)腸鏡檢有時(shí)，患者取胸膝位，如患者不能采取該體位，檢查又

不能合作，檢查很難成功，可改用軟式乙狀結(jié)腸鏡檢查。

【術(shù)前準(zhǔn)備】

1.檢杳前對(duì)患者做好解釋丁作，說明檢查的必要性和可能發(fā)生的意外，取

得患者配合。

2.收集病史，包括大便性質(zhì)、形態(tài)，便血情況，有無家族性直腸癌和息肉病

史。

3.術(shù)前晚服腸道清洗瀉劑或檢查前清潔灌腸1次。

4.檢查各類器材，光源是否完好，相配。

5.準(zhǔn)備好乙狀結(jié)腸鏡、冷光源、活檢鉗、細(xì)胞刷、潤(rùn)滑油、干棉花球等。

【操作方法及程序】

1.病人取胸膝位，將所有褲子脫至膝關(guān)節(jié)，完全暴露臀部，頭可轉(zhuǎn)向左側(cè)。

2.先做肛門指檢，檢查肛門有無肛裂、皮贅、肛痿、外痔、直腸脫垂，有無

腫塊，注意病變范圍、大小、部位，有無壓痛等。

3.肛門口及鏡身涂少許潤(rùn)滑油，將帶有內(nèi)芯的乙狀結(jié)腸鏡從肛門口緩慢插

入3cm左右,然后拔除內(nèi)芯，打開光源，改變方位找到腸腔，然后循朦緩慢進(jìn)

鏡，直至將鏡身全部插入。如有腸痙攣，或腸腔持續(xù)閉鎖，可向腸腔內(nèi)注氣，使

腸腔擴(kuò)張，再循腔進(jìn)鏡。觀察黏膜色澤，有無充血、水腫、腫塊和潰瘍，注意質(zhì)

地及出血情況。

4.見有病變，無論是良惡性均應(yīng)取2塊以上組織，立即放入4%甲醛（10%

福爾馬林溶液）固定，并貼上標(biāo)簽送活檢。

5.有息肉者，要看清楚息肉大小，表面光滑情況，有否帶蒂，如有蒂可做乙

狀結(jié)腦鏡卜.息肉圈套術(shù)或電灼切除，將完整息肉送病理檢查，并建議患者做仝結(jié)

腸鏡檢查，除外結(jié)腸其他部位息肉。

6.若覓到直腸或乙狀結(jié)腸遠(yuǎn)端腫瘤，要看清楚腫瘤大小，至肛門距離和占

腸腔的范圍，并應(yīng)進(jìn)行活組織檢查。

7.取活檢組織后局部少許滲血，不須處理，如活動(dòng)性出血較多，可用干棉球

壓迫止血3min以上，大量出血者，加用榷有去甲腎上原素凡士林紗布填塞，并

適當(dāng)補(bǔ)液，加用止血?jiǎng)?/p>

8.檢查結(jié)束后休息15mm左右，即可飲食，一般不影響正常工作。

9.慢性血吸蟲病患者應(yīng)取活檢并做成印片檢查。

10.必要時(shí)可取腸腔內(nèi)黏液性分泌物送細(xì)菌培養(yǎng)及涂片找阿米巴。

【注意事項(xiàng)】

1.檢查結(jié)束后，詢問患者有無明顯腹痛、腹脹，硬管型乙狀結(jié)腸鏡檢查有少

數(shù)腸穿孔和出血的并發(fā)癥，最常見又較嚴(yán)重的并發(fā)癥是腸穿孔，發(fā)生率0.1%

?0.2%,主要是操作者對(duì)解剖部位不熟悉，暴力插入，未按循腔進(jìn)鏡原則，故操

作時(shí)禁忌盲目暴力插入，應(yīng)嚴(yán)格按循腔進(jìn)鏡的原則進(jìn)行。

2.一旦患者出現(xiàn)腹痛、腹脹，并逐漸加重，應(yīng)即行腹部透視檢查，如見膈

下游離氣體，應(yīng)諒立即手術(shù)修補(bǔ)。

3.注意，結(jié)腸癌和潰瘙性結(jié)腸炎重度活動(dòng)期患者，會(huì)出現(xiàn)自發(fā)性腸穿孔。

4.給患者解釋檢查結(jié)果，但對(duì)于癌癥患者要注意保護(hù)性醫(yī)療制度。

5.指導(dǎo)患者檢查和治療后的飲食，有活檢者一般1周后取病理報(bào)告。

第四節(jié)結(jié)腸鏡檢查

結(jié)腸鏡檢查是診斷和治療大腸疾病的安全、有效、可靠、簡(jiǎn)便的方法之一,

不但可明確鋼劑灌腸X線檢杳未能明確的病變，而且能取活檢做病理檢杳，并

對(duì)某些大腸疾病進(jìn)行治療。廣泛開展此項(xiàng)檢查，可提高早期大腸癌的發(fā)現(xiàn)率，還

能對(duì)癌前期病變和大腸息肉及時(shí)治療。

【適應(yīng)證】

1.原因不明的卜消化道出血；

2.原因不明的慢性腹溝、便秘、腹痛、腹脹；

3.鋼劑灌腸發(fā)現(xiàn)有異常；

4.不能排除大腸或末端回腸的腫物；

5.原因不明的低位腸梗阻；

6.某些炎癥性腸病須做鑒別和確定累及范圍及程度；

7.大腸某些良性病變?yōu)槌鈵盒宰儯?/p>

8.大腸息肉和癌診斷已明確，為了除外其他部位有無伴發(fā)性病變；

9.行結(jié)腸鏡下治療；

10.大腸某些疾病藥物治療的隨訪：

11.大腸癌手術(shù)后，大腸息肉摘除后隨訪；

12.大腸腫瘤的普查。

【禁忌證】

1.疑有大腸穿孔、腹膜炎；

2.嚴(yán)重心、肺、腎、肝及精神疾病；

3.多次開腹手術(shù)或有腸粘連者，應(yīng)慎行結(jié)腸鏡檢查；

4.妊娠期可能會(huì)導(dǎo)致流產(chǎn)或早產(chǎn)：

5.大腸炎癥性疾病急性活動(dòng)期為相對(duì)禁忌證：

6.高熱、衰弱、嚴(yán)重腹痛、低血壓者，最好待病情穩(wěn)定后再行結(jié)踢鏡檢查；

7-不合作者及腸道準(zhǔn)備不充分者為相對(duì)禁忌證。

【術(shù)前準(zhǔn)備】

1.收集病史，介紹“患者須知”，爭(zhēng)取患者配合；

2.檢查前3d少渣飲食，檢查前Id流質(zhì)飲食，檢查日上午禁食，檢查前

晚瀉藥清腸或清潔灌腸?，F(xiàn)在有更簡(jiǎn)便的清腸方法，可根據(jù)不同要求按說明書

使用。

3.準(zhǔn)備好結(jié)腸鏡、冷光源、活檢鉗、注射針、圈套器、高頻電發(fā)生器、細(xì)胞

刷、吸引器、潤(rùn)滑油等。

【操作方法及程序】

分非透視下及透視引導(dǎo)卜雙人操作或單人操作法。

1.患者取左側(cè)臥位，常規(guī)做肛門指檢，除外肛門狹窄和直腸腫物。

2.循腔進(jìn)鏡是結(jié)腸鏡操作的基木原則，即視野中見到腸腔才能插鏡，否則

要退拉一卜再找腔。

3.進(jìn)鏡中常有幾個(gè)急彎腸段，如乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸交界處，脾曲、肝曲；找

腸腔如有困難，可根據(jù)見到的腸腔走行方向行滑行插入，一般滑行插入20cm左

右即現(xiàn)腸腔；如滑進(jìn)很長(zhǎng)距離仍不見腸腔，應(yīng)該退鏡另找方向再插鏡。

4.插鏡口寸應(yīng)該無明顯阻力，若有劇烈疼痛，切忌盲目滑進(jìn)和暴力插鏡。

5.在通過急彎腸段后，有時(shí)雖見到腸腔但仍不能進(jìn)鏡，相反有時(shí)會(huì)退鏡，這

時(shí)要退鏡并鉤拉取直鏡身、縮短腸管，使結(jié)腸變直，銳角變鈍角，再通過。若插

入仍有困難，可改變患者體位或腹壁加壓，避免傳導(dǎo)支點(diǎn)和阻力的產(chǎn)生。

6.整個(gè)插入過程要盡量少注氣多吸氣。

7.一定要在視野中見到回盲瓣和闌尾口才能認(rèn)為鏡端已抵達(dá)盲腸，插入成

功。

8.必要時(shí)可通過回盲瓣插入回腸末端20?40cm。

9.結(jié)腸鏡觀察和治療應(yīng)在插入內(nèi)鏡時(shí)就開始，但重點(diǎn)應(yīng)在抵達(dá)盲腸后退鏡

時(shí)進(jìn)行，應(yīng)核先近端后遠(yuǎn)端的順序進(jìn)行。

10.見到陽性病變應(yīng)取活檢組織2s4塊，立即放入4%甲醛（10%福爾馬林溶

液），并貼好標(biāo)簽。

【注意事項(xiàng)】

1.檢查結(jié)束后觀察患者有無腹痛、腹脹、腹部壓痛，若無異常，lOmin后即

可離去。

2.若有腹痛、腹脹、肝濁音界消失，應(yīng)立即做腹部X線透視，如膈下有游離

氣體即為消化道穿孔，應(yīng)立即外科手術(shù)。

3.書寫報(bào)告單，應(yīng)詳細(xì)描述陽性病變的部位、范圍、大小、形狀等，并解釋

檢杳結(jié)果。

【并發(fā)癥】

1.穿孔發(fā)生率為0.11%~0.26%,最常見為乙狀結(jié)腸穿孔，結(jié)腸穿孔一旦確

診應(yīng)立即手術(shù)。腹腔外穿孔一般不須手術(shù)，予以禁食補(bǔ)液，抗感染治療，1~2

周后穿孔會(huì)自行愈合，腹膜后及皮卜.氣腫可?白行吸收。

2.出血發(fā)生率為0.07%,大部分經(jīng)鏡卜.止血和保守治療可獲痊愈。

3.漿膜撕裂也稱不完仝穿孔，較少見，一般不須特殊治療，會(huì)自行愈合.

4.腸絞痛一般為檢查剌激所致，無特殊意義，能自行緩解。

5.心血管意外結(jié)腸鏡檢查對(duì)心血管影響極其輕微，原有嚴(yán)重冠心病或心律

失常者應(yīng)慎重施行。

6.眸吸抑制大部分與術(shù)前應(yīng)用鎮(zhèn)靜或麻醉劑有關(guān)，一旦發(fā)生應(yīng)立即復(fù)蘇治

療。

第五節(jié)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影檢查(ERCP)

內(nèi)鏡逆行"虎膽.管造影(endoscopicretrogradecholangiopancreatographyTER-

CP)是在十二指腸鏡直視下，經(jīng)十二指腸乳頭開口注入造影劑做x線胰膽管造

影檢杳，是胰腺、膽道等疾病重要的診斷手段之一。

【適應(yīng)證】

1.原因不明的梗阻性黃痕；

2.懷疑為胰、膽及壺腹部惡性腫瘤者；

3.疑為膽源性胰腺炎者；

4.病因不明的復(fù)發(fā)性胰腺炎；

5.胰膽系先天性異常，如膽總管囊腫、胰腺分裂癥、膽胰管匯合異常等；

6.膽囊結(jié)石擬行腹腔鏡切除術(shù)，須除外膽總管結(jié)石者；

7.膽囊切除術(shù)后反復(fù)發(fā)作性右上腹痛者；

8.膽道感染并膽管阻塞須行鼻膽管或內(nèi)支架引流減黃者；

9.膽管及胰腺疾病須行內(nèi)鏡下治療者；

10.不明原因上腹痛須除外膽管及胰腺疾病者；

11.疑為Oddi括約肌及膽管功能障礙須測(cè)壓者；

12.因膽、胰病變須收集膽汁、胰液檢杳者；

13.疑為膽道出血者；

14.胰腺外傷后懷疑胰管破裂及胰漏者；

15.膽管手術(shù)后懷疑有誤傷及膽漏者；

16.某些肝臟疾病及肝移植后須了解膽管情況者。

【禁忌證】

1.非膽源性急性胰腺炎；

2.嚴(yán)重的膽道感染及膽管梗阻無引流條件者；

3.嚴(yán)重心、肺、腎、肝及精神病患者；

4.其他h消化道內(nèi)鏡檢查禁忌者；

5.嚴(yán)重碘過敏者。

【術(shù)前準(zhǔn)備】

1.患者準(zhǔn)備

(1)木前應(yīng)簽署有創(chuàng)檢杳知情同意書，詳細(xì)向患者說明檢查或手術(shù)的必要性,

術(shù)中或術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥，取得患者及家屬同意后方可行此檢查。

(2)術(shù)前應(yīng)向患者做好解釋工作，以解除顧慮，爭(zhēng)取積極配合，做相關(guān)藥物

的過敏試驗(yàn)。

(3)術(shù)前至少禁食8h以上。

(4)患者穿著要適合于X線攝片的要求，不要穿著過多、過厚，去除金屈

物品或其他影響攝影的衣著織物等。

(5)咽喉部麻醉與普通上消化道內(nèi)鏡檢查相同。

(6)右手前臂建立靜脈通路。為了有效地控制胃腸蠕動(dòng)，有利操作，術(shù)前常

規(guī)靜脈注射異可利定(解瘞靈)20mg,地西泮(安定)5sl0mg及哌替咤(度冷「)25

~50mg,若為小兒，則由麻醉師協(xié)助行麻醉下ERCP。

⑺病情危重或老年患者，伴有心肺或腦等器官重要疾病者，應(yīng)進(jìn)行血氧飽

和度、心電及血壓監(jiān)護(hù)，必要時(shí)吸氧。

2.器械準(zhǔn)備

⑴十二指腸鏡，用于一般檢查及治療時(shí)，內(nèi)鏡活檢孔徑為2.8-3.8mm

即可；若置入＞11F膽管支架或行母子鏡檢查，則要冢活檢孔道4.2mm以上；

若為嬰兒行ERCP,則應(yīng)準(zhǔn)備小兒十二指腸鏡；若為胃比爾羅特II式吻合術(shù)

后患者行ERCP,還應(yīng)準(zhǔn)備普通前視胃鏡。

(2)各種型號(hào)造影導(dǎo)管，包括普通標(biāo)準(zhǔn)型、尖頭、金屬頭、錐形等。

(3)常規(guī)造影用氣囊導(dǎo)管及導(dǎo)絲。

(4)十二指腸乳頭拉式及針狀切開刀。

(5)內(nèi)鏡專用高頻電裝置。

(6)生命體征監(jiān)護(hù)設(shè)備，

(7)X線透視及攝影裝置，傳統(tǒng)胃踢鋼餐檢查的X線機(jī)也可用于ERCP,但

最好使用能定點(diǎn)攝像、數(shù)字式X線設(shè)備，并配有高分辨率的監(jiān)視器，檢查床可向

兩個(gè)方向移動(dòng)，并能抬高或降低床頭，必要的防護(hù)鉛衣、手套及圍脖。

(8)造影劑為無菌水溶性腆溶液，常用60%泛影葡胺，非離子性造影劑史為理

想。

(9)所有配件均應(yīng)按要求進(jìn)行嚴(yán)格消毒。

【操作方法及程序】

1.患者體位通常取左側(cè)臥位，左手臂置于背后，亦可一開始就讓患者取俯

臥位。

2.內(nèi)鏡快速進(jìn)入十二指腸按操作常規(guī)插入內(nèi)鏡，至食管下端，細(xì)心旋轉(zhuǎn)

彎角鈕向下觀察賁門口，若無病變可順利通過賁門進(jìn)入胃內(nèi)。向前推進(jìn)內(nèi)鏡，通

過胃體至胃竇部，使內(nèi)鏡接近幽門，并盡量抽吸胃內(nèi)氣體，待幽門開放時(shí)，調(diào)整

內(nèi)鏡向上，在視野中觀察到2/3幽門口的狀態(tài)下，內(nèi)鏡即可通過幽門，進(jìn)入十二

指腸壺腹。

3.進(jìn)入十二指腸降段稍許進(jìn)鏡并將鏡身順時(shí)針旋轉(zhuǎn)60°~90°,再將彎

角鈕向上，便可通過十二指腸上角，到達(dá)十二指腸降部。將內(nèi)鏡向上勾住并將鏡

身順時(shí)針旋轉(zhuǎn)，將胃內(nèi)彎曲的鏡身向外拉出，拉直鏡身，此時(shí)內(nèi)鏡頭端一般

距切牙55s60cm,X線下可見內(nèi)鏡走行呈“倒7字”形，

4.尋找乳頭及開口拉直內(nèi)鏡后，在十二指腸降段尋找卜二指腸乳頭，先

尋找縱行皺裳，沿縱行皺震尋找主乳頭，乳頭形態(tài)大多呈乳頭型，其次為半球型

及扁平型，少數(shù)可有特殊變異。在乳頭上方有縱行的口側(cè)隆起，其表面有數(shù)條環(huán)

形皺裳橫跨而過，緊靠乳頭上方的環(huán)形皺為黃，稱纏頭皺裳，乳頭與口側(cè)隆起總稱

十二指腸乳頭部，在乳頭肛側(cè)有1~3條略呈八字形走向的皺裳，稱小帶，這些

縱行走向的皺裳統(tǒng)稱十二指腸縱皺裳，此為尋找乳頭的重要標(biāo)志。

擺正乳頭后辨清開口，乳頭開口形態(tài)一般分為五型：①絨毛型：與乳頭外觀

一致，由較粗的絨毛組成，開口不明顯；②顆粒型：開口部絨毛粗大，活動(dòng)較頻

繁，常有色調(diào)改變；③裂口型：開口呈裂口狀；④縱口型，開口呈縱線狀裂彤開

口，有時(shí)呈條溝樣；⑤單孔型：開口部呈小孔狀，硬而固定。

5.插管方法插管前應(yīng)先以造影劑排凈導(dǎo)管內(nèi)的氣體，勿將氣體注入胰、膽

管，以免影響診斷。插管時(shí)應(yīng)根據(jù)胰、膽管解剖的走行“軌道”，力艱深插管，

避免導(dǎo)管在膽、胰共同管道內(nèi)注入造影劑，致膽、胰管共同顯影，這樣會(huì)因注入

造影劑不夠或造影劑溢出過多及黏膜內(nèi)注入造影劑而影響診斷。因此，應(yīng)根據(jù)

診斷進(jìn)行選擇性插管造影。

(1)膽管造影：導(dǎo)管從乳頭開口11~12點(diǎn)鐘處，從卜.方向上斜行插入，易進(jìn)

入膽管。

(2)胰管造影：導(dǎo)管從乳頭開口1點(diǎn)鐘處與開口垂直方向插入，易進(jìn)入胰管。

6.選擇性插管造影困難可采取如下措施：①用拉式切開刀插管，通過拉

緊刀弓，改變角度爭(zhēng)取插管成功；②導(dǎo)絲配合插管，若乳頭開口及管道狹小，可

在導(dǎo)絲配合下插管，容易成功；③副乳頭插管，若經(jīng)主乳頭開口插管有困難，而

胰管造影又有極強(qiáng)適應(yīng)證，如懷疑胰腺分裂癥，可用專用導(dǎo)管行副乳頭插管；④

細(xì)尖狀導(dǎo)管插管，若開口較小，或管道狹窄時(shí)可應(yīng)用，但容易插入黏膜下致組織

顯影，而影響診斷及治療；⑤針狀刀預(yù)切開，若插管十分困難，而又有極強(qiáng)的

ERCP適應(yīng)證，可用針狀刀行預(yù)切開，是一種進(jìn)入膽管或胰管的有效途徑。但并

發(fā)癥發(fā)生率較高，應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師操作。

7.特殊情況下插管①胃切除后：在胃畢洛I式吻合術(shù)后，如果只是從切

牙至十二指腸乳頭距離的縮短，且乳頭在視野右側(cè)，一般插管沒有困難。但胃畢

洛n式吻合術(shù)后，因解剖位置的變化，ERCP成功率僅50%左右，可選用前視胃

鏡，也可用側(cè)視十二指腸鏡，取左側(cè)臥位，于視野的2~5點(diǎn)鐘位置尋找輸

人褸，逆行進(jìn)鏡，可見膽汁泡沫，達(dá)十二指腸盲端后，稍退鏡即可見乳頭，X

線監(jiān)視下可見內(nèi)鏡走行與正常相反。插管時(shí)，內(nèi)鏡與乳頭稍有距離便于掌握方向，

也可借助導(dǎo)絲插管；②乳頭成形術(shù)后：膽管十二指腸吻合術(shù)后及乳頭旁痿管者，

可用帶氣囊導(dǎo)管造影，避免因開口過大致造影劑外漏、膽管顯影不佳的缺點(diǎn)；

③乳頭部病變：正常結(jié)構(gòu)已破壞，插管時(shí)應(yīng)選乳頭隆起及膽汁溢出處有目的插管,

應(yīng)先造影再取活檢，防止出血影響插管視野；④乳頭旁憩室：乳頭位于憩室底部

口緣處，應(yīng)沿乳頭系帶尋找開口；若乳頭位于憩室內(nèi)，則插管有一定困難；⑤孕

婦及小兒ERCP：原則上沒有極強(qiáng)適應(yīng)證時(shí)，孕婦不宜作ERCP<5歲患兒行ERCP

時(shí)應(yīng)在仝麻卜.進(jìn)行，<3歲患兒需用特殊的小兒十二指腸鏡操作，操作時(shí)要求

步驟簡(jiǎn)化，攝片時(shí)用專用的鉛皮遮護(hù)生殖器官及使用最低限度的X線。

8.造影與攝片插管成功后，注入造影劑前，最好先攝腹部平片，以作對(duì)

照，排除偽影。確認(rèn)導(dǎo)管已插入膽管或胰管后，先注入已稀釋（15%泛影葡胺）

造影劑，推注速度0.2~0.6ml/s為宜，壓力不宜過大，以免胰管分支過度充盈

引起腺泡顯影或注入量太大、太濃而遮蓋病變（結(jié)石）。造影劑用量視造影目的

而定，一般胰管只需2s5句，膽總管及肝管約需10~20ml,充盈膽囊則需50s

80mL若發(fā)現(xiàn)有膽管梗阻性病變，在注入造影劑前應(yīng)先抽出膽汁，再注入等量造

影劑，以免因注入量大，致膽管內(nèi)壓力過高，引起敗血癥。

在胰管無梗阻情況下，造影劑在胰管通常1?2min排空，故胰管尾部充

盈后應(yīng)立即攝片，攝片時(shí)令患者屏住呼吸，盡量避開內(nèi)鏡遮擋胰膽管及其病灶，

造影劑在膽道內(nèi)滯留時(shí)間比在胰管內(nèi)長(zhǎng)，因而有較充裕時(shí)間供透視和攝片，在

X線透視下膽總管、膽囊及肝內(nèi)膽管顯影后即可攝片。有時(shí)雖未充滿，但病變顯

示最清楚，也應(yīng)及時(shí)攝片。為了使肝內(nèi)膽管顯示清楚，可采取頭低腳高位，右

側(cè)肝內(nèi)膽管充盈欠佳時(shí)亦可改為仰臥位，頭高腳低位則更有利于顯示膽總管下

端及膽囊。對(duì)膽囊部位加壓，能顯示膽囊小結(jié)石。

退出內(nèi)鏡時(shí)，應(yīng)邊吸引邊退鏡，退至胃底時(shí)將殘留胃內(nèi)氣液體盡量抽吸干凈，

退出內(nèi)鏡。按照病灶部位可轉(zhuǎn)動(dòng)體位使病灶顯示清楚再行攝片。

【注意事項(xiàng)】

1.嚴(yán)格掌握ERCP適應(yīng)證與禁忌證。

2.ERCP目的為膽、胰管顯影診斷，上消化道檢查不是主要的目的，因此，十

二指腸鏡應(yīng)簡(jiǎn)捷地通過胃，進(jìn)入卜二指腸到達(dá)降部，找到乳頭插管造影，否則會(huì)

降低ERCP成功率。

3.插管造影過程中，遵循胰、膽管走行方向，盡量行選擇性造影，插管要有

一定深度。

4.選擇性插管造影姻難時(shí)，可通過拉式刀、導(dǎo)絲等方法試插管造影。除非

有ERCP極強(qiáng)適應(yīng)證時(shí)，一般不主張積極使用針狀刀做乳頭預(yù)切開造影，否則會(huì)

大大增加并發(fā)癥發(fā)生率。

5.膽道有梗阻，又不具有膽管引流條件時(shí)，避免向膽管內(nèi)注入較多造影劑,

以免增加膽管感染的概率。

6.為不遮蓋膽胰管病變，應(yīng)準(zhǔn)備不同濃度的造影劑，邊注入邊透視，適時(shí)

攝片，并不斷變換體位，選擇最佳位置。

7.插管過程中，避免操作粗暴及少用尖頭造影導(dǎo)管，以免將造影劑注入黏

膜卜，導(dǎo)致乳頭水腫，影響進(jìn)一步檢查及治療。

8.整個(gè)操作過程中，應(yīng)注意患者的反應(yīng)，尤其是使用清醒鎮(zhèn)靜麻醉者，應(yīng)行

血氧飽和度、心率及血壓的監(jiān)測(cè)。

9.術(shù)后處理

(1)為預(yù)防感染，造影后應(yīng)常規(guī)使用廣譜抗生素2d。

(2)術(shù)后禁食Id。

(3)術(shù)后3h、24h常規(guī)檢查血清淀粉酶，有升高者繼續(xù)復(fù)杳，直至恢復(fù)正常。

⑷注意觀察患者有無腹痛、惡心、嘔吐、體溫升高、黃疽加深及腹膜刺激

征等異常情況。

(5)禁食期間常規(guī)補(bǔ)液。

【并發(fā)癥】

診斷性ERCP并發(fā)癥總發(fā)生率為1.01%~9.2%,手術(shù)死亡率為0.13%

~0.5%o

1.高淀粉防血癥及胰腺炎是ERCP最常見的并發(fā)癥之一，高淀粉酶血癥可

表現(xiàn)為單純性血清淀粉酷升高，而沒有明顯臨床癥狀，發(fā)生率為20%?75%。

若同時(shí)出現(xiàn)上腹痛及上腹部座痛，則為ERCP后胰腺炎，發(fā)生率為1.9%~5+2%,

多為輕型胰腺炎，但也可發(fā)生重癥胰腺炎。

2.膽道感染發(fā)生率為0.33%~1.5%,表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛、黃疽或黃疽加深、

右上腹部壓痛，甚至可發(fā)生中毒性休克及敗血癥。

3.穿孔發(fā)生率為0.1%,一般發(fā)生于內(nèi)鏡通過十二指腸壺腹時(shí)及用針狀切開

刀切開乳頭口寸，一旦發(fā)生應(yīng)采取外科手術(shù)處理。

4.出血發(fā)生率＜0.5%,診斷性ERCP發(fā)生率較低，見于因患者胃腸反應(yīng)過

大,劇烈惡心、嘔吐而致黃門黏膜撕裂者，也可發(fā)生于乳頭切開后。經(jīng)內(nèi)科治療

或內(nèi)鏡治療多可痊愈。

5.其他藥物反應(yīng)，心腦血管意外，心跳、呼吸驟停等常規(guī)內(nèi)鏡檢查并發(fā)癥。

第六節(jié)超聲內(nèi)鏡檢查

超聲內(nèi)鏡(ultrasonicendoscope)是將微型高頻超聲探頭安置在內(nèi)鏡頂端，一

方面通過內(nèi)鏡直接觀察腔內(nèi)的形態(tài)改變，同時(shí)進(jìn)行實(shí)時(shí)超聲掃描，以獲得消化道

各層次的組織學(xué)特征及鄰近臟器的超聲圖像，從而進(jìn)一步提高了內(nèi)鏡和超聲的雙

重診斷性能。

【適應(yīng)證】

1.判斷消化系腫瘤的侵犯程度并判斷有否淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；

2.判斷外科手術(shù)切除的可能性：

3.確定消化道黏膜下腫瘤的起源與性質(zhì)；

4.判斷食管靜脈曲張程度與栓塞治療的效果：

5.顯示縱隔病變；

6.判斷消化性潰瘍的愈合與復(fù)發(fā)：

7.十二指腸壺腹腫瘤；

8.膽囊及膽總管中下段良惡性病變；9.胰腺良、惡性病變。

【禁忌證】

1.絕對(duì)禁忌證

(1)患者不合作；

(2)懷疑有消化道穿孔；

(3)急性憩室炎；

(4)暴發(fā)性結(jié)腸炎。

2.相對(duì)禁忌證

（1）食管嚴(yán)重狹窄；

（2）心肺狀況不佳。

【術(shù)前準(zhǔn)備】

1.患者準(zhǔn)備同木章“第一節(jié)上消化道內(nèi)鏡檢查若檢查大腸，同本章“第

三節(jié)乙狀結(jié)腸鏡檢查”。

2.技術(shù)準(zhǔn)備通常須2~3人，術(shù)者操縱內(nèi)鏡，助手操作超聲儀。術(shù)者必

須熟練掌握一般消化道內(nèi)鏡的技術(shù)和內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)的操作要點(diǎn)，并

具有一定的體表超聲經(jīng)驗(yàn)和超聲解剖知識(shí)。

3.儀器準(zhǔn)備按操作要求安裝，調(diào)試所用的超聲內(nèi)鏡系統(tǒng)。

【操作方法及程序】

1.超聲探查方式

⑴直接接觸法：將內(nèi)鏡頂端超聲探頭外水囊的空氣抽盡后，直接接觸消

化道黏膜進(jìn)行掃描。

（2）水囊法：經(jīng)注水管道向探頭外水囊注入3s5ml脫氣水，使其接觸消

化道壁以顯示壁的層次及消化道以外相應(yīng)的器官，孩法最常用。根據(jù)需要調(diào)節(jié)

注入水囊內(nèi)的水景以適合不同病變的檢杳。

（3）水囊法+脫氣水充盈法：超聲胃鏡插至檢查部位后，先抽盡胃內(nèi)空氣，再

注入脫氣水300?500ml,使已充水的水囊浸泡在水中。該法適于胃底、胃體中

上部及胃鄰近臟器的檢查，持續(xù)注水時(shí)也可用于卜二指腸病變的檢查。

2.操作步驟

（1）觀察消化道局部病變，可直接經(jīng)水囊法或水充盈法將探頭靠近病灶，進(jìn)

行超聲掃描，

（2）觀察消化道鄰近臟器時(shí)，可將探頭置于下述部位進(jìn)行顯示：①胰腺、胰

頭部（卜二指腸降部）、胰體和尾部（胃竇胃體后壁）：②膽道下段（卜二指腸降部）

和中段（胃竇部）；③膽囊（十二指腸壺腹或胃竇近幽門區(qū)）：④肝右葉（卜二指腸、

胃竇部）、肝左葉（賁門部、胃體上部）：⑤脾臟（胃體上部）。

（3）不斷改變探頭的位置和方向可以獲得不同切面的超聲圖像。常用方法有:

①調(diào)節(jié)內(nèi)鏡角度旋鈕，改變探頭的方向；②通過插鏡或拔鏡調(diào)節(jié)探頭的位置;

③通過旋轉(zhuǎn)鏡身尋找病灶進(jìn)行超聲掃描；④改變患者的體位；⑤胃底和胃體部還

可用內(nèi)鏡鏡頭倒轉(zhuǎn)手法。

⑷超聲圖像的調(diào)節(jié)方法：①檢杳任何部位均先用低倍圓圖，發(fā)現(xiàn)病灶后再

逐漸放大；②顯示局部病灶可取放大半圓圖；③頻率切換，觀察消化道或其鄰近

器官時(shí)選用7.5MHz顯示病灶實(shí)質(zhì)回聲較好；12MHz顯示消化道壁或病灶的邊界

較好。

【并發(fā)癥】

1.窒息發(fā)生率極低，主要由于國內(nèi)注水過多時(shí)變動(dòng)患者體位所致。注水應(yīng)

少于500ml,術(shù)中變動(dòng)體位前抽盡胃內(nèi)注入水。

2.吸入性肺炎較少發(fā)生，常因術(shù)中誤吸胃內(nèi)液體或注入水量過多所致。

3.麻醉意外。

4.器械損傷有咽喉部損傷、食管穿孔、胃穿孔、腸穿孔、消化道管壁擦傷等。

5.出血。

第七節(jié)膽道鏡檢查

膽道鏡檢杳是將內(nèi)鏡送入膽道內(nèi)進(jìn)行檢查治療的操作，其使用的內(nèi)鏡有經(jīng)

十二指腸送入膽道的經(jīng)口膽道鏡及經(jīng)各種人工造口進(jìn)入膽道的專用膽道鏡。

一、經(jīng)口子母膽道鏡檢查

經(jīng)口子母膽道鏡檢查是將細(xì)徑前視式膽道鏡（子鏡）通過較粗的十二指腸鏡

（母鏡）的鉗道管插入膽管內(nèi)進(jìn)行檢查和治療。其操作技術(shù)難度較大，要有兩名

熟練的內(nèi)鏡醫(yī)師配合，一人操作母鏡，另一人操作子鏡，共同完成操作。

【適應(yīng)證】

1.疑有膽管內(nèi)腫瘤，須行活組織檢查者；

2.原因不明的黃疽，經(jīng)各種影像學(xué)檢查可疑膽管病變者；

3.膽管內(nèi)巨大結(jié)石，須在子鏡下行液電或激光碎石者；

4.疑有膽管出血，須行子鏡檢查以明確出血原因者。

【禁忌證】

同本章第五節(jié)ERCP禁忌證。

【術(shù)前準(zhǔn)備】

1.患者準(zhǔn)備同本章第五節(jié)ERCP及內(nèi)鏡卜乳頭切開木(EST)。

2.內(nèi)鏡準(zhǔn)備

(1)母鏡：專用側(cè)視式十二指腸鏡，其鉗道管內(nèi)徑為5,.5mm或4.2mm。

(2)子鏡：專用前視式細(xì)徑內(nèi)鏡，其外徑為4.5mm或3.7mm,長(zhǎng)度

超過130cm,鉗道管內(nèi)徑1.7mm或1mm。子鏡有上下角度鈕。

(3)子鏡插入器，因子鏡又細(xì)又長(zhǎng)，插入過程中稍有不慎極易損環(huán)，故須借

助專用的子鏡插入裝置將子鏡送入。

(4)附屬器械：光源2臺(tái)，分別提供母鏡及子鏡的照明。另須備活檢鉗、

細(xì)胞刷、球囊擴(kuò)張導(dǎo)管、取石籃、液電碎石機(jī)等。

【操作方法及程序】

1.常規(guī)行ERCP檢查，了解膽道情況。

2.行EST操作。

3.將子鏡插入器安裝在母鏡鉗道管插口上，經(jīng)子鏡插入器插入子鏡。

4.子鏡送達(dá)十二指腸后，兩位醫(yī)師協(xié)同操作，與ERCP一樣將子鏡插入膽管

內(nèi)。注意盡量不用抬鉗器抬起子鏡，以免損傷子鏡導(dǎo)光纖維。子鏡進(jìn)入膽管后,

母鏡操作者主要是進(jìn)行子鏡的插入、后退及轉(zhuǎn)動(dòng)母鏡，協(xié)助子鏡進(jìn)到合適的部位;

子鏡操作者則可利用子鏡的角度鈕使子鏡處于最有利于各種檢查和治療的位置。

子鏡進(jìn)入膽總管后，可以深入至肝總管、膽囊管開口，如膽管擴(kuò)張明顯，還可能

送達(dá)一、二級(jí)肝管分支，偶爾可通過擴(kuò)張的膽囊管進(jìn)入膽囊。

5.若發(fā)現(xiàn)腫瘤性病變，可經(jīng)子鏡鉗道管鉗取組織送檢。

6.發(fā)現(xiàn)結(jié)石可用子鏡專用的取石籃取石，如結(jié)石過大必須進(jìn)行液電碎石時(shí),

應(yīng)先留置鼻膽管，再送入子鏡，經(jīng)鼻膽管向膽管內(nèi)灌注生理鹽水，再送入液電碎

石電極，在子鏡直視下進(jìn)行碎石。結(jié)石擊碎后，改用取石籃將結(jié)石碎片一一取出。

也可選用其他碎石方法。

【并發(fā)癥】

主要的并發(fā)癥有膽管損傷、膽管出血、膽管穿孔、膽道感染等。

二、膽道鏡檢查

膽道鏡撿查是膽道系統(tǒng)疾病檢查的有效方法，其器械有硬式鏡和軟式鏡之分,

硬式鏡只能觀察膽總管，而軟式鏡可以將內(nèi)鏡送至2?3級(jí)肝管，故目前多采用

軟式膽道鏡。通常膽道鏡進(jìn)入膽道系統(tǒng)的方式有三種：手術(shù)中切開膽總管后插

入、膽道術(shù)后經(jīng)T型管竇道或經(jīng)皮經(jīng)肝途徑插入。

（一）術(shù)中膽道鏡檢查

【適應(yīng)證】

膽道手術(shù)中，須更多了解膽管系統(tǒng)情況者，如：有無肝內(nèi)膽管結(jié)石、狹窄、

腫瘤；總膽管卜.段是否通暢，有無結(jié)石、狹窄、腫瘤，均可在術(shù)中進(jìn)行膽道鏡

檢查。

【禁忌證】

凡可進(jìn)行膽道手術(shù)者均可行膽道鏡檢查，不能進(jìn)吁膽道手術(shù)者也不能進(jìn)行

膽道鏡檢查，從該意義上說，術(shù)中膽道鏡檢查無禁忌證。

【術(shù)前準(zhǔn)備】

1.術(shù)中膽道鏡經(jīng)腹腔進(jìn)入膽道，故對(duì)膽道鏡的消毒要求較高，通常采用甲

醛氣體熏蒸后備用。

2.冷光源、顯示器、吸引器。

3.活檢鉗、取石籃、其他治療用配件和配套設(shè)備。

4.滅菌生理鹽水、輸液器

【操作方法及程序】

1.在總膽管充分暴露的情況下，于膽總管前壁做一約0.5cm長(zhǎng)的縱行切口,

經(jīng)此切口送入膽道鏡探查膽道。通常先向上探查膽總管，左、右肝管，再向下探

查膽總管，通過Vater壺腹直到十二指腸。為使視野清晰，必須不停地經(jīng)膽道鏡

向膽管內(nèi)灌注滅菌生理鹽水，注水的流最以可獲得清晰的視野為度：視野不清可

加大流量；視野清晰可減少流量。因注入的鹽水會(huì)經(jīng)膽總管切口流至腹腔內(nèi)，故

助手必須隨時(shí)將流出的水吸凈。

2.如發(fā)現(xiàn)腫瘤或需要活檢時(shí)，可經(jīng)膽道鏡鉗道管送入活檢鉗鉗取腫瘤組織，

取得的組織立即放入甲醛固定液中固定。

3.如發(fā)現(xiàn)膽管內(nèi)有結(jié)石，在確定結(jié)石位置后，退出膽道鏡，指引術(shù)者用外科

專用鉗取石，如為高位肝內(nèi)膽管結(jié)石，外科手術(shù)鉗難以鉗出，處理方法有兩種：

單發(fā)小結(jié)石，可經(jīng)膽道鏡取石；多發(fā)結(jié)石可不予取出，留待術(shù)后經(jīng)T型管竇道取

石。

4.如發(fā)現(xiàn)膽總管狹窄，可經(jīng)膽道鏡鉗道管送入氣囊，在直視下對(duì)狹窄段進(jìn)

行擴(kuò)張。

5.如發(fā)現(xiàn)局部有活動(dòng)性出血或活檢后出血較多，可用8%去甲腎上腺素鹽

水沖洗，待視野清晰后，根據(jù)出血原因及性質(zhì)再采用其他止血方法。

6.各項(xiàng)檢查完成后，退出膽道鏡，繼續(xù)外科手術(shù)。

（二）經(jīng)T型管竇道膽道鏡檢查

【適應(yīng)證】

膽道系統(tǒng)手術(shù)T型管放置3周以上，T型管竇道形成后，如臨床懷疑膽

道系統(tǒng)仍有異常者，經(jīng)T型管造影膽道系統(tǒng)有狹窄或結(jié)石殘留，可行經(jīng)T型管

竇道膽道鏡檢查，

【禁忌證】

1.T型管竇道過彎曲或過長(zhǎng)；

2.有出血傾向；

3.嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全。

【術(shù)前準(zhǔn)備】

1.檢查血常規(guī)、出凝血時(shí)間及肝腎功能。

2.T型管造影以了解竇道的粗細(xì)、走行及膽管內(nèi)有無結(jié)石、腫瘤、狹窄等。

3.術(shù)前30min肌注釀替咤（度冷?。┖徒獐d藥物,如山莫若堿（654-2）.異

可利定（解痙靈）等，也可按麻醉科常規(guī)用藥、

4.器械準(zhǔn)備

⑴同術(shù)中膽道鏡檢查，但膽道鏡宜用高標(biāo)準(zhǔn)消毒方法，如2%戊二醛液浸泡。

（2）另備消毒器械包，內(nèi)備有消毒巾、單，手術(shù)衣等同腹部手術(shù)；手術(shù)器械

同小手術(shù)包。

【操作方法及程序】

1.取仰臥位,拔除T型管，常規(guī)消毒、鋪巾。

2.膽道鏡由竇口進(jìn)入，邊注水邊進(jìn)鏡，分別對(duì)竇道、膽總管、壺腹部、肝總

管和肝內(nèi)膽管進(jìn)行觀察。

3.如竇道腔或膽道狹窄，不可盲目進(jìn)鏡，以免造成損傷。可用膽道鏡專用

擴(kuò)張球囊對(duì)竇道進(jìn)行擴(kuò)張，擴(kuò)張后用8%去甲腎上腺素鹽水沖洗，待竇道壁滲血

停止后，再進(jìn)鏡觀察。

4.發(fā)現(xiàn)病變?nèi)』顧z時(shí)，由于血跡影響視野，可在沖人的生理鹽水中加去甲

腎上腺索，邊沖水邊吸引，以保持視野的清晰。

5.如發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘留，小結(jié)石可用取石網(wǎng)籃取出或推入十二指腸腸腔；大結(jié)

石或肝內(nèi)膽管的鑄型結(jié)石可用液電碎石、激光碎石、微波碎石等，然后將碎片取

出或吸出。切忌使用暴力取石，以免造成膽管或竇道撮傷甚至穿孔。使用碎石

技術(shù)時(shí)注意不要傷及膽管壁（尤其是肝外膽管壁），以免引起穿孔。

6.檢查結(jié)束后，要重新將T型管或直膠管經(jīng)竇道放回，確保膽汁引流通揚(yáng)。

7.一次膽道鏡檢查不能解決問題者，可再次行膽道諦檢查，每次檢查后一定

要重新放回T型管。拔除T型管的時(shí)間，根據(jù)臨床表現(xiàn)和經(jīng)T型管造影結(jié)果，由

臨床醫(yī)師決定。

【并發(fā)癥】

主要并發(fā)癥是出血、膽瘦及感染。

【注意事項(xiàng)】

1.觀察生命體征和腹部情況，監(jiān)測(cè)血常規(guī)及肝功能。

2.術(shù)后要注意保持T型管引流通暢，碎石取石后，結(jié)石碎片容易堵塞T

型管，造成引流不揚(yáng)，應(yīng)注意及時(shí)清理T型管內(nèi)結(jié)石碎片。

3.適量應(yīng)用抗生素。

4.術(shù)后第2天后可以根據(jù)臨床表現(xiàn)，擇期行T型管造影，以了解膽道情況,

如結(jié)石已取凈或狹窄己解除，可拔除T型管。

［經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡檢查適應(yīng)證】

肝內(nèi)膽管結(jié)石，不愿行外科手術(shù)，影像學(xué)檢查有肝內(nèi)膽管擴(kuò)張者。

【禁忌證】

1.雖有肝內(nèi)膽管結(jié)石，但影像學(xué)檢查無肝內(nèi)膽管擴(kuò)張者；

2.有出血傾向者；

3.嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全者。

【術(shù)前準(zhǔn)備】

1.肝臟B超或CT等影像學(xué)檢查，了解膽道系統(tǒng)情況。

2.查血常規(guī)、出凝血時(shí)間，肝腎功能。

3.X線監(jiān)視卜或B超引導(dǎo)卜行經(jīng)皮經(jīng)肝膽道穿刺，建立膽道鏡進(jìn)入膽管的通

道，留置經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流(PTCD),此后每隔5s7d擴(kuò)張一次引流通道，并留

置較前大一號(hào)的PTCD管，直至PTCD弓|流通道口徑足夠讓膽道鏡進(jìn)入，一般需

3-4周。

4.術(shù)前2d經(jīng)PTCD管膽道造影，了解膽道情況及結(jié)石位置。

5.術(shù)前用藥同經(jīng)T型管竇道膽道鏡檢查。

6.器械準(zhǔn)備同經(jīng)T型管竇道膽道鏡檢查。

【操作方法及程序】

1.患者取仰臥位，拔除PTCD管，常規(guī)皮膚消毒、鋪巾。

2.經(jīng)PTCD竇道送入膽道鏡，根據(jù)X線造影提示的結(jié)石位置尋找結(jié)石，發(fā)現(xiàn)

結(jié)石后用取石籃套取結(jié)石并取出，大結(jié)石可用碎石技術(shù)粉碎后取出。碎石取石注

意事項(xiàng)同經(jīng)T型管竇道膽道鏡檢查。

3.取石完畢后仍應(yīng)留置PTCD管。

【術(shù)后處理】

同經(jīng)T型管竇道膽道鏡檢查。

第八節(jié)經(jīng)口胰管鏡檢查

經(jīng)口胰管鏡(peroralpancreatoscopy,PPS)是將超細(xì)胰管鏡通過十二指腸鏡

的活檢孔道插入胰管內(nèi)，直接觀察胰管的病變，是一種直接、微創(chuàng)的檢查方法，

對(duì)判斷胰管病變的性質(zhì)有較大的參考價(jià)值，并能協(xié)助內(nèi)鏡下的治療。

【適應(yīng)證】

1.不明原因的胰管擴(kuò)在；

2.胰管狹窄；

3.慢性胰腺炎；

4.胰腺囊性病變；

5.臨床上高度懷疑胰腺癌者；

6.可疑結(jié)石所致梗阻性胰腺炎者；

7.胰管占位性病變；

8.胰管內(nèi)病變須取活檢者；

9.胰管結(jié)石碎石治療效果的判定。

【禁忌證】

1.有上消化道內(nèi)鏡檢查及ERCP禁忌證者；

2.急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性發(fā)作期；

3.膽道急性炎癥或化膿性感染者；

4.嚴(yán)重的十二指腸乳頭開口部狹窄或畸形者。

【術(shù)前準(zhǔn)備】

1.患者準(zhǔn)備

同本章"第五節(jié)ERCP”及“第七節(jié)經(jīng)口子母膽道鏡檢查”。

2.器械準(zhǔn)備

（1）十二璋腸鏡（母鏡），活檢孔道3.2mm以上。

（2）胰管鏡（子鏡）

目前臨床上應(yīng)用的主要有：

PF-8P型：外徑075-0.8mm,含有3000-6000根石英纖維束，不帶成

角系統(tǒng)及活檢孔道，只適用于病變的觀察。

FS-B20SL型：帶有■一個(gè)1.67mm套管，其內(nèi)有0.55mm的管道，含6000

根石英纖維束，視角70%可通過套管行活檢及細(xì)胞刷檢。

XCPF-3.3型,直徑3.3mm,帶成角系統(tǒng)和活檢孔道。

⑶ERCP全套器械及配件。

（4）胰腺活檢鉗及細(xì)胞刷。

【操作方法及程序】

患者體位同ERCP,兩名內(nèi)鏡醫(yī)師分別操作十二指腸鏡（母鏡）和胰管鏡（子

鏡），內(nèi)鏡護(hù)士協(xié)助操作送鏡，在X線透視下輕柔地噪作。插入子鏡前先進(jìn)行

ER-CP,確定病變部位并測(cè)量胰管直徑后再插入胰管鏡。

1.ERCP后將造影導(dǎo)管從母鏡中拔出，將胰管鏡的套管沿引導(dǎo)鋼絲從母鏡活

檢孔中插入，經(jīng)乳頭開口部插入主胰管，也可以直接用胰管鏡的套管進(jìn)行胰管

造影。

2.在X線透視下將套管插至病變部位，然后將胰管鏡沿套管插入主胰管，子

鏡的末端從套管中露出來便可觀察到胰管腔。邊退鏡邊觀察.如套管難以通過胰

管彎曲角度較大的病變處時(shí)，可先用導(dǎo)絲通過病變處后再將套管沿導(dǎo)絲插入。

使用導(dǎo)絲時(shí)要注意防止胰管損傷、胰管出血等并發(fā)癥。

3.通過套管的送水孔注入生理鹽水以保持視野清晰。

4.使用有組織活檢及細(xì)胞刷檢功能的胰管鏡操作時(shí)，可在直視卜對(duì)病變部位

行活組織取財(cái)或刷檢。

【注意事項(xiàng)】

1.胰管鏡檢查操作類似經(jīng)口子母膽道鏡檢查，兩名操作者應(yīng)配合密切。

2.胰管鏡為超細(xì)鏡，操作中稍有不慎，即可損傷胰管鏡，因此，操作應(yīng)動(dòng)作

輕柔，切勿粗暴，尤其是通過十二指腸乳頭進(jìn)入胰管時(shí)，注意進(jìn)鏡角度，勿用舉

鉗器，以免折斷子鏡。

3.若雨XCPF-3.3型胰管鏡，因子鏡外徑較粗，可先行胰管括約肌切開術(shù)，以

便子鏡順利進(jìn)出。

4.當(dāng)胰管有狹窄性病變時(shí)，不可用胰管鏡強(qiáng)行通過，可在導(dǎo)絲引導(dǎo)下通過,

以免損傷子鏡。

5.若行胰管活檢，注意取材處有否出血。

6.求后處理基本同ERCP及經(jīng)口子母膽道鏡檢杳。

⑴術(shù)后臥床休息，常規(guī)禁食24?48h0

(2)術(shù)后3h-24h檢查血清淀粉酶，若后血清淀粉酶仍明顯升高，應(yīng)繼

續(xù)禁食。

⑶常規(guī)應(yīng)用廣譜抗生索2d。

(4)木后可用抑制胰腺分泌的藥物，以預(yù)防胰腺炎的發(fā)生。

(5)術(shù)后注意觀察腹痛、嘔吐等癥狀及腹部體征。

【并發(fā)癥】

1.高淀粉醵血癥及急性腹腺炎發(fā)生率

2.般情況下，僅表現(xiàn)為術(shù)后24h內(nèi)血清淀粉酶的升高，有時(shí)伴有腹痛、嘔

吐及腹部輕壓痛等情況，可延長(zhǎng)禁食時(shí)間，必要時(shí)行胃揚(yáng)減壓，應(yīng)用制酸劑及抑

制胰腺分泌的藥物，個(gè)別患者可發(fā)生重癥胰腺炎，應(yīng)按急性重癥胰腺炎處理，

2.胰漏、胰腺出血及胰腺膿腫很少發(fā)生。

3.其他同本章“第五節(jié)ERCP”及“第七節(jié)經(jīng)口子母膽道鏡檢杳”的并發(fā)癥。

第九節(jié)診斷性腹腔鏡檢查

腹腔鏡作為單純的診斷手段仍常采用，因它對(duì)腹腔內(nèi)器官的觀察更為直接，

旦可在病變部位取活組織進(jìn)行病理學(xué)檢查，尤其對(duì)腹膜的觀察是其他診斷手段

所不能比擬的，故腹腔鏡對(duì)?腹腔病變的診斷具有重要價(jià)值。

【適應(yīng)證】

1.肝臟疾病對(duì)各種肝臟疾病診斷均有重要意義。

2.腹腔內(nèi)腫瘤可了解腫瘤的部位、形態(tài)、分期并判斷其是否適于外科手術(shù)

治療.。腹腔鏡超聲的引人使其對(duì)腹腔腫瘤的診斷更加敏感和可靠。

3.腹膜病變腹膜間皮瘤、腹膜炎等用一般影像學(xué)方法難以發(fā)現(xiàn)者。

4.腹部外傷腹部鈍性或穿透性損傷，腹腔鏡檢查能正確反映內(nèi)臟損傷的情

況、對(duì)是否剖腹手術(shù)的陽性預(yù)測(cè)值為82%,可使68%的非治療性剖腹術(shù)得

以避免。

5.不明原因腹痛對(duì)使用常規(guī)檢查方法均不能明確病因的慢性腹痛，腹腔鏡

檢杳可便約90%的患者明確病因。

6.不明原因的腹水

【禁忌證】

1.腹腔廣泛粘違；

2.出凝血功能障礙；

3.心肺功能不全；

4.高度腹脹氣；

5.極度衰弱及檢查不合作者。

【術(shù)前準(zhǔn)備】