護理常用評估單分類與應用

護理常用評估單分類與應用匯報人：文小庫2025-05-18目錄02疼痛評估單01入院評估單03壓瘡評估單04跌倒風險評估單05生活能力評估單06專科評估單01入院評估單基礎生命體征記錄規(guī)范6px6px6px測量患者腋下或口腔體溫，并記錄在相應表格中。體溫記錄患者呼吸頻率和呼吸模式，注意是否有呼吸困難或呼吸急促。呼吸測量患者橈動脈或其他大動脈的脈搏，并記錄頻率和節(jié)律。脈搏010302測量患者上肢血壓，包括收縮壓和舒張壓，并記錄測量結(jié)果。血壓04了解患者家族中是否有遺傳疾病、慢性病等。家族病史了解患者吸煙、飲酒、飲食習慣等生活習慣。生活習慣01020304詢問患者是否有慢性病、手術、過敏、用藥史等。既往病史了解患者曾接受過哪些治療，包括藥物治療、手術等。既往治療情況患者病史采集內(nèi)容對患者進行壓瘡風險評估，以便采取預防措施。壓瘡風險評估風險評估模塊構成評估患者跌倒風險，并采取適當?shù)姆雷o措施。跌倒風險評估對患者進行疼痛評估，并記錄疼痛部位、程度等信息。疼痛評估評估患者營養(yǎng)狀況，確定是否需要制定特殊飲食計劃。營養(yǎng)評估02疼痛評估單疼痛分級工具應用數(shù)字評分量表（NRS）將疼痛程度用0-10的數(shù)字表示，由患者選擇最符合自己疼痛程度的數(shù)字。面部表情疼痛量表（FPS-R）視覺模擬評分量表（VAS）通過患者面部表情的變化來判斷其疼痛程度，適用于無法用語言表達疼痛的患者。以一條直線表示疼痛程度，患者在線上標記自己的疼痛程度。123動態(tài)評估流程設計入院評估病情變化評估定時評估評估記錄患者入院時進行首次疼痛評估，確定疼痛程度和部位。根據(jù)患者病情和治療方案，設定評估時間間隔，如每天評估一次或疼痛時隨時評估?；颊咛弁闯潭劝l(fā)生變化時，及時進行評估，以調(diào)整治療方案。每次評估結(jié)果詳細記錄，包括評估時間、疼痛程度、疼痛部位等信息。干預措施關聯(lián)記錄藥物干預記錄患者使用的止痛藥名稱、劑量、使用時間以及疼痛緩解效果。01非藥物干預如物理治療、心理治療等，記錄具體措施、實施時間和效果。02護理干預如疼痛部位的按摩、冷敷或熱敷等，記錄實施時間、效果及患者反應。03效果評價對干預措施的效果進行評價，為后續(xù)治療提供依據(jù)。0403壓瘡評估單感知能力評估患者對壓迫和剪切力的反應程度，包括感覺遲鈍、完全喪失感覺等情況。潮濕度評估患者皮膚濕度，包括持續(xù)潮濕、尿液或糞便失禁等情況。活動能力評估患者身體活動能力，包括完全臥床、能坐但不能行走等情況。移動能力評估患者在床、椅子等之間的轉(zhuǎn)移能力，以及改變體位的能力。營養(yǎng)狀況評估患者營養(yǎng)狀況，包括消瘦、肥胖、營養(yǎng)不良等情況。摩擦力和剪切力評估患者因移動或外界因素產(chǎn)生的皮膚摩擦力和剪切力。Braden量表使用標準010203040506輕度壓紅：皮膚出現(xiàn)輕微壓紅，但無破損或潰瘍。正常皮膚：皮膚完好無損，無紅腫、破損、疼痛等情況。壓瘡前期：皮膚出現(xiàn)紅腫、疼痛，有時伴有硬結(jié)或水皰。壓瘡一期：皮膚表層破損，出現(xiàn)淺表性潰瘍或破損。壓瘡三期：潰瘍深及皮下組織、肌肉、骨骼等，且難以愈合。壓瘡二期：皮膚破損加深，出現(xiàn)潰瘍、腐肉等情況。壓瘡四期：潰瘍深及筋膜、肌腱、關節(jié)等，甚至引發(fā)骨髓炎等嚴重并發(fā)癥。皮膚狀態(tài)分級描述預防方案同步標注定時翻身使用減壓床墊或輪椅保持皮膚清潔干燥根據(jù)患者情況制定翻身計劃，確保身體各部位均勻受壓。定期清潔皮膚，避免尿液、糞便等刺激。減輕身體局部壓力，降低壓瘡發(fā)生風險。營養(yǎng)支持摩擦力和剪切力控制提供高蛋白、高維生素等營養(yǎng)豐富的食物，促進皮膚愈合。移動患者時避免拖、拉、拽等動作，以減少皮膚摩擦和剪切力。定期監(jiān)測定期對患者皮膚進行評估，及時發(fā)現(xiàn)并處理壓瘡風險。04跌倒風險評估單風險因素量化指標年齡評估患者年齡，特別是65歲及以上的老年人跌倒風險更高。01既往跌倒史詢問患者過去一年內(nèi)是否有跌倒史，以及跌倒次數(shù)和原因。02行動能力評估患者行走、轉(zhuǎn)移、站立等動作的穩(wěn)定性和協(xié)調(diào)性。03用藥情況了解患者是否使用跌倒風險較高的藥物，如鎮(zhèn)靜劑、安眠藥等。04評估地面是否濕滑、有障礙物、地毯是否固定等。地面環(huán)境環(huán)境安全核查要點檢查室內(nèi)光線是否充足，夜間是否有足夠的照明設備。照明設施評估家具的穩(wěn)固性，如床、椅子、桌子等是否容易移動或傾倒。家具穩(wěn)定性檢查廁所和浴室是否有扶手、防滑墊等防護措施。廁所和浴室安全藥物治療根據(jù)患者的具體情況，調(diào)整藥物劑量或更換導致跌倒風險較高的藥物?？祻湾憻挒榛颊咧贫ㄟm合的康復計劃，增強其平衡能力、肌肉力量和步態(tài)穩(wěn)定性。環(huán)境改造對患者居住環(huán)境進行適當改造，如增加扶手、防滑墊、減少障礙物等。教育與指導對患者和家屬進行跌倒預防知識教育，提高其對跌倒風險的認識和防范措施。高?；颊吒深A路徑05生活能力評估單ADL評估量表選擇Katz指數(shù)功能活動問卷（FAQ）Barthel指數(shù)評估患者洗澡、穿著、如廁、轉(zhuǎn)移、行走、進食、自理能力六項日常生活活動。評估患者進食、洗澡、修飾、穿衣、大便控制、小便控制、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、行走、上下樓梯十項日常生活活動。評估患者在完成日?；顒訒r是否存在困難，包括工具性日常生活活動（如購物、做飯等）和身體自理活動（如洗澡、穿衣等）。護理依賴程度劃分完全依賴患者完全不能進行日常生活活動，需他人幫助。01大部分依賴患者多數(shù)日常生活活動需他人幫助，但可完成部分基礎活動。02部分依賴患者可完成部分日常生活活動，但需他人協(xié)助或監(jiān)督。03輕度依賴患者可基本完成日常生活活動，但需他人給予一定的指導和監(jiān)督。04根據(jù)患者當前生活能力，設置可實現(xiàn)的短期康復目標，如提高自理能力、恢復某項日?；顒拥取？祻湍繕岁P聯(lián)設置短期目標在短期目標基礎上，進一步提高患者生活自理能力和生活質(zhì)量，如恢復部分工具性日常生活活動能力。中期目標幫助患者最大限度地恢復生活自理能力和社會參與能力，實現(xiàn)回歸家庭和社會的目標。長期目標06?？圃u估單包括生命體征、癥狀評估、疾病風險評估等模塊，用于內(nèi)科病人的全面評估。涵蓋疼痛評估、傷口評估、手術風險評估等模塊，為外科病人提供專項評估。包含產(chǎn)程評估、產(chǎn)前風險評估、產(chǎn)后護理評估等模塊，適用于婦產(chǎn)科病人。包括生長發(fā)育評估、兒童營養(yǎng)評估、預防接種評估等模塊，為兒科病人提供全面評估?？剖覍僭u估模塊內(nèi)科評估單外科評估單婦產(chǎn)科評估單兒科評估單特殊治療監(jiān)測項目化療病人監(jiān)測疼痛管理重癥監(jiān)護康復治療監(jiān)測監(jiān)測化療藥物反應、血常規(guī)指標、肝腎功能等，確?；煱踩?。針對重癥患者，實時監(jiān)測生命體征、出入量、器官功能等，及時發(fā)現(xiàn)病情變化。對疼痛患者進行疼痛評估、疼痛原因分析及效果評價，制定個性化疼痛管理方案。評估患者康復治療的效果，包括肌力、關節(jié)活動度、平衡能力等。多維度數(shù)據(jù)整合規(guī)則評估結(jié)果匯總將各類評估