傷筋病﹙腕管綜合征﹚中醫(yī)診療方案

傷筋病﹙腕管綜合征﹚中醫(yī)診療方案一、診斷(一)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)1.中醫(yī)診斷采用《中醫(yī)骨傷科學(xué)》

中“傷筋篇”的診斷依據(jù)（1）好發(fā)于40~60歲的女性。（2）手部麻木，以橈側(cè)三指為主，抓車把、捏筷子無力。（3）夜間、陰雨天、麻木較重，嚴(yán)重者可放射至前臂。（4）甩手或活動手部可緩解。（5）肌電圖檢查可見大魚際等正中神經(jīng)支配的肌肉有失神經(jīng)改變。2.西醫(yī)診斷診斷依據(jù)擬定標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）主訴：拇指、示指、中指和環(huán)指橈側(cè)半感覺異常和（或）麻木，抓握無力。（2）查體：手部正中神經(jīng)支配區(qū)感覺減退，對掌活動差，拇短展肌可見萎縮。晚期可有大魚際肌明顯萎縮，拇指對掌功能受限。（3）誘發(fā)診斷：屈腕試驗（Phalen試驗）患則屈腕1分鐘后手指麻木加重為陽性，神經(jīng)叩擊試驗（Tinel氏試驗）用手指叩擊腕掌部出現(xiàn)沿正中神經(jīng)分布區(qū)異常感覺為陽性有利于幫助診斷。（4）輔助檢查：肌電圖檢查可見神經(jīng)傳導(dǎo)速減慢，拇短展肌收縮力減弱。(二)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)1.氣滯血瘀證：由勞損所致，輕者手部麻木，甩手后緩解，重者麻木可放射至前臂，有夜間麻醒史。舌質(zhì)暗紅苔薄白，脈弦細(xì)。2.氣血兩虛證：局部皮膚發(fā)白，發(fā)涼，或皮膚干燥，漫腫。手部橈側(cè)三指麻木，對掌活動差，拇短展肌萎縮。晚期大魚際肌可有明顯萎縮，拇指對掌功能受限。舌質(zhì)淡苔薄白，脈弦細(xì)無力。二、治療方法(一)針刀閉合手術(shù)（或以針刀為治療手段、以其他稱謂命名的治療方法）1.針刀閉合手術(shù)治療原則：疏通氣血，松解粘連，解除卡壓。2.操作方法（1）腕橫韌帶松解術(shù)[4]①體位：仰臥位,患肢掌心向上，握拳屈腕，腕下墊以薄枕。②體表定位：讓患者用力握拳向掌側(cè)屈腕，在腕部掌側(cè)可見三條走行于皮下的隆起，中間者為掌長肌腱，橈側(cè)的為橈側(cè)屈腕肌腱，尺側(cè)的為尺側(cè)腕屈肌腱。定進(jìn)針刀四點：Ⅰ在遠(yuǎn)側(cè)腕橫紋尺側(cè)腕屈肌腱的內(nèi)側(cè)緣。Ⅱ自尺側(cè)腕屈肌的內(nèi)側(cè)緣與遠(yuǎn)側(cè)腕橫紋交叉點向遠(yuǎn)端移1.5cm～2cm。Ⅲ在遠(yuǎn)側(cè)腕橫紋橈側(cè)腕屈肌腱的內(nèi)側(cè)緣。Ⅳ自橈側(cè)腕屈肌腱與遠(yuǎn)側(cè)腕橫紋交叉點向遠(yuǎn)端移動1.5cm～2cm。③消毒局麻：碘伏消毒3遍后鋪無菌洞巾；用0.5％-1%利多卡因每點處注射1ml。④施術(shù)方法：ⅠI型4號針刀沿兩側(cè)屈肌腱內(nèi)側(cè)緣將腕橫韌帶分別松解。Ⅱ進(jìn)針刀角度，上四點刀口線一律和肌腱平行，針體和腕平面成90°角。Ⅲ量學(xué)規(guī)定，緩慢進(jìn)針達(dá)腕橫韌帶（手下有韌性阻力感，稍加用力進(jìn)針有突破感）然后垂直提插前移進(jìn)針刀，幅度0.2cm～0.3cm，縱向長度0.8cm～1.6cm。Ⅳ術(shù)畢，局部壓迫止血3～5分鐘后，創(chuàng)可貼覆蓋針眼。Ⅴ針刀治療間隔7天～10天。（2）腕管出口松解術(shù)[5]②位：坐位。②定點：正中神經(jīng)叩擊試驗陽性點。③消毒局麻：碘伏消毒3遍后鋪無菌洞巾。用0.5％-1%利多卡因每點處注射1ml。④施術(shù)方法：ⅠI型4號斜刃針刀，刀口線與前臂縱軸平行，按進(jìn)針刀四步規(guī)程，在定點處針刀體與皮膚垂直刺入。Ⅱ刀下有堅韌感、落空感時，即到達(dá)腕橫韌帶近端。Ⅲ此時將針刀體與腕橫韌帶平行松解部分腕管遠(yuǎn)端的腕橫韌帶約0.5cm。Ⅳ術(shù)畢，局部壓迫止血3～5分鐘后，創(chuàng)可貼覆蓋針眼。Ⅴ針刀治療間隔7天～10天。（3）腕部正中神經(jīng)觸激術(shù)[6]①體位：患者仰臥，前臂外展，掌心向上。②定點：橈骨莖突水平近側(cè)腕橫紋，橈側(cè)腕屈肌與掌長肌之間定為進(jìn)針刀點。③消毒局麻：碘伏消毒3遍后鋪無菌洞巾。0.5％利多卡因定點處注射1ml。④施術(shù)方法：Ⅰ左手拇指在定點部位用力下壓以分離神經(jīng)及血管置拇指后。Ⅱ右手持I型4號針刀緊貼左拇指指甲刀口線與血管走行平行垂直刺入。Ⅲ量學(xué)規(guī)定，進(jìn)針刀深度0.5cm～1.0cm，出現(xiàn)向手掌橈側(cè)放射的酸、麻、脹感后小幅度縱向、橫向擺動針刀各3次，以病人耐受為度。Ⅳ術(shù)畢，局部壓迫止血3～5分鐘，創(chuàng)可貼覆蓋針眼。Ⅴ針刀治療間隔7天～10天。

(二)辨證論治1.氣滯血瘀證：治法：活血化瘀，通經(jīng)活絡(luò)推薦方藥：治宜祛風(fēng)活血通絡(luò)，小活絡(luò)丹加減，制天南星、制川烏、制草烏、地龍、乳香、沒藥、加當(dāng)歸、川芎等。或具有同類功效的中成藥。2.氣血兩虛證：治法：益氣補血，舒筋散結(jié)推薦方藥：黃耆桂枝五物湯加減，黃耆、桂枝、芍藥、生姜、大棗加、川芎、地黃、川當(dāng)歸等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤?。（三）特色療法1.手法治療：（1）以傳統(tǒng)推拿手法與現(xiàn)代關(guān)節(jié)松動術(shù)相結(jié)合，運用推法、按法、彈拔法等疏理經(jīng)筋,松解腕管周圍軟組織，滑利關(guān)節(jié)。行橈腕關(guān)節(jié)、拇指的掌腕關(guān)節(jié)牽引及滑動技術(shù)，最后順肌腱由遠(yuǎn)心端向近心端用擦法放松。力量循序漸進(jìn)，以患者耐受為度。（2）先在外關(guān)、陽溪、魚際、合谷、勞宮及痛點等穴位處，施以按壓、揉摩手法。（3）然后將患手輕度拔伸下緩緩旋轉(zhuǎn)、并屈伸腕關(guān)節(jié)3～5次。接著左手握于患手腕上，右手拇、示指捏住患手拇、示、中、環(huán)指遠(yuǎn)節(jié)，向遠(yuǎn)心端迅速拔伸，以發(fā)出彈響為佳。以上手法可每日1次，10次1個療程。（4）患者仰臥，前臂外展，掌心向上。于肱骨內(nèi)、外上髁之間畫一橫線該線與肱動脈交叉點內(nèi)側(cè)0.5cm處彈拔正中神經(jīng)每次彈拔5～10下，每日1次，10次1個療程。2.針灸治療：取陽溪、外關(guān)，合谷、勞宮等穴，得氣后留針15分鐘，每日或隔日1次，10次1個療程。3.電針治療：選取主穴曲池、內(nèi)關(guān)，配穴手三里、臂中、合谷，主配穴得氣后各接電極一端，每次通電20～30分鐘，用斷續(xù)波，強度以出現(xiàn)肌肉抽動為度，每日1次，10次為1療程。4.中藥泡手針刀術(shù)后3天，可應(yīng)用黃芪、當(dāng)歸、赤芍、地龍、川芎、紅花、桃仁等，雙手浸泡在溫藥湯中，溫度保持40°，每天1次，每次20分鐘。10次為1療程。5.康復(fù)訓(xùn)練：（1）腕關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練向前輕柔的彎曲腕關(guān)節(jié)（屈曲），在最屈曲的位置堅持5秒鐘。輕柔的向手背側(cè)彎曲腕關(guān)節(jié)（背伸），在最背伸的位置上堅持5秒鐘。向手腕的橈側(cè)和尺側(cè)輕柔的活動腕關(guān)節(jié)，在最橈偏和尺偏的位置上各堅持5秒鐘，每天3組，每組10次，每次每個位置各堅持5秒，10次為一療程。（2）腕關(guān)節(jié)拉伸練習(xí)①用健側(cè)手幫助練習(xí)患側(cè)腕關(guān)節(jié)進(jìn)行拉伸練習(xí)。②先壓住患側(cè)手背使腕關(guān)節(jié)盡量屈曲，維持姿勢不動。③再搬住患側(cè)手掌或手指使腕關(guān)節(jié)盡量背伸，維持姿勢不動。④注意保持患側(cè)肘關(guān)節(jié)處在伸直位。⑤每天3組，每組3次，每次每個位置堅持15～30秒鐘；10次為11療程。（3）屈指肌腱滑動練習(xí)①手掌打開，五指并攏。②緩慢將近節(jié)指間關(guān)節(jié)屈曲，使四指屈曲指向手掌，并維持姿勢不動。③每天3組，每組3次，每次堅持5秒；10次為1療程。（4）肩胛骨擠壓練習(xí)①坐位或站立位，手臂下垂，雙肩自然放松。②肩背部用力，將雙側(cè)肩胛骨向中間擠壓，盡力使肩胛骨內(nèi)緣匯合。③在雙側(cè)肩胛骨最接近的位置上維持姿勢不動，然后緩慢放松回到原位。④注意保持軀干挺直。⑤每天3組，每組10次，每次堅持5秒鐘；10次為1療程。（5）腕關(guān)節(jié)背伸練習(xí)①掌心向下，手握一聽飲料或啞鈴。②勻速向上用力使腕關(guān)節(jié)背伸，然后緩慢放松回到原位。③根據(jù)自己練習(xí)的情況可以適當(dāng)增加啞鈴重量。④每次3組，每組10次；10次為1療程。（6）握力練習(xí)①手握住橡皮球或橡皮圈。②用力抓緊，并維持姿勢不動。③每天3組，每組10次，每次堅持5秒鐘；10次為1療程。（四）其他外治法1.局部封閉治療：醋酸潑尼松龍25mg、2%利多卡因1ml加生理鹽水1ml混合均勻后于腕橫韌帶近側(cè)緣向腕管內(nèi)注射。2.物理治療：根據(jù)患者在進(jìn)行功能訓(xùn)練中出現(xiàn)的不同癥狀給予中頻脈沖、超短波等治療，促進(jìn)局部血液循環(huán)，消腫止痛，松解粘連。（五）西醫(yī)治療1.西藥治療：（1）對于感覺異常和（或）麻木明顯者必要時給予營養(yǎng)神經(jīng)藥物。（2）對于伴有明顯疼痛者必要時給予非甾類鎮(zhèn)痛消炎藥，解痙鎮(zhèn)痛。2.外科開放式手術(shù)治療外科開放式手術(shù)治療適用于以下三種情況：（1）非手術(shù)治療無效者。（2）疑有新生腫物壓迫者。（3）骨折脫位有骨塊突出于腕管內(nèi)者。手術(shù)方式有：腕橫韌帶縱行切開或部分切除減壓；正中神經(jīng)外膜切除行神經(jīng)外膜松解術(shù)；內(nèi)鏡及顯微手術(shù)治療。如有其他占位性腫物，需一并切除。（六）調(diào)護：1.采用二級護理。2.傷口觀察：施術(shù)部位加壓包扎不應(yīng)超過30分鐘。注意觀察患者手術(shù)部位的末梢循環(huán)，監(jiān)測患者施術(shù)部位的感覺活動及肢端顏色、溫度及感覺功能恢復(fù)情況。3.疼痛的評估：術(shù)后及時評估疼痛程度，了解患者疼痛的原因，因靜脈淤積引起，則抬高手術(shù)部位，根據(jù)情況適當(dāng)放松包扎，疼痛較重者也可以考慮給適當(dāng)?shù)闹雇磩?。三、療效評價(一)評價標(biāo)準(zhǔn)治愈：魚際肌沒有明顯萎縮，拇指對掌功能恢復(fù)。手腕和手掌內(nèi)側(cè)無疼痛、麻木，腕部活動自如,拇指活