委托醫(yī)院檢查協(xié)議書

委托醫(yī)院檢查協(xié)議書?甲方（委托人）：姓名：__________________性別：______身份證號(hào)：______________________聯(lián)系地址：______________________聯(lián)系電話：______________________乙方（受托醫(yī)院）：名稱：__________________法定代表人：__________________地址：______________________聯(lián)系電話：______________________鑒于甲方因自身健康需求，希望委托乙方進(jìn)行相關(guān)檢查項(xiàng)目，乙方具備提供專業(yè)醫(yī)療檢查服務(wù)的資質(zhì)和能力，經(jīng)雙方友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就甲方委托乙方進(jìn)行檢查事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、委托檢查服務(wù)內(nèi)容及要求（一）檢查項(xiàng)目1.一般體格檢查：包括身高、體重、血壓、心肺聽診、腹部觸診等基礎(chǔ)項(xiàng)目。2.實(shí)驗(yàn)室檢查血液常規(guī)檢查：包括白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血小板等各項(xiàng)指標(biāo)檢測(cè)。尿液常規(guī)檢查：包括尿蛋白、尿糖、尿潛血等項(xiàng)目。生化檢查：如肝功能（谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素等）、腎功能（肌酐、尿素氮等）、血脂（總膽固醇、甘油三酯等）、血糖等。免疫檢查：如乙肝五項(xiàng)、丙肝抗體、梅毒抗體、艾滋病抗體等。3.影像學(xué)檢查X光檢查：根據(jù)甲方具體情況，可能涉及胸部X光、骨骼X光等檢查，以輔助診斷肺部疾病、骨骼損傷等問題。超聲檢查：腹部超聲（肝臟、膽囊、胰腺、脾臟、雙腎）、婦科超聲（子宮、附件，適用于女性）、產(chǎn)科超聲（孕期檢查，適用于孕婦）、心臟超聲等，用于觀察相應(yīng)器官的形態(tài)、結(jié)構(gòu)及血流情況。CT檢查：根據(jù)病情需要，可能安排頭部CT、胸部CT、腹部CT等檢查，更清晰地顯示體內(nèi)器官的病變情況。MRI檢查：針對(duì)某些軟組織疾病或神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如腦部、脊柱、關(guān)節(jié)等部位的病變，進(jìn)行磁共振成像檢查，提供更詳細(xì)的診斷信息。（二）檢查要求1.乙方應(yīng)按照國家醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范，使用先進(jìn)、準(zhǔn)確的檢查設(shè)備和技術(shù)，確保檢查結(jié)果的可靠性和準(zhǔn)確性。2.乙方應(yīng)安排具備相應(yīng)資質(zhì)和經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)人員為甲方進(jìn)行檢查操作，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，保障甲方在檢查過程中的安全和舒適。3.對(duì)于需要特殊準(zhǔn)備的檢查項(xiàng)目，如空腹檢查、憋尿檢查等，乙方應(yīng)提前向甲方明確告知注意事項(xiàng)，確保甲方能夠按照要求做好準(zhǔn)備工作，以保證檢查結(jié)果的有效性。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解乙方的檢查服務(wù)流程、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)注意事項(xiàng)。有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定的檢查項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行檢查，并對(duì)檢查結(jié)果的真實(shí)性、準(zhǔn)確性進(jìn)行查詢和核實(shí)。在檢查過程中，如因乙方原因?qū)е录追饺松硎艿綋p害或檢查結(jié)果出現(xiàn)錯(cuò)誤，甲方有權(quán)要求乙方承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。2.義務(wù)向乙方如實(shí)提供個(gè)人基本信息、病史、過敏史等與檢查相關(guān)的重要資料，以便乙方能夠準(zhǔn)確評(píng)估甲方的健康狀況，制定合理的檢查方案。按照乙方要求做好檢查前的準(zhǔn)備工作，如按時(shí)到達(dá)檢查地點(diǎn)、遵守空腹或憋尿等特殊要求、配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行檢查等。按照本協(xié)議約定的時(shí)間和方式支付檢查費(fèi)用。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照國家規(guī)定及本協(xié)議約定收取檢查費(fèi)用。在甲方未按照約定支付費(fèi)用或未履行本協(xié)議約定義務(wù)時(shí)，有權(quán)暫停相關(guān)檢查服務(wù)，并要求甲方承擔(dān)違約責(zé)任。根據(jù)甲方提供的信息和實(shí)際情況，有權(quán)對(duì)檢查項(xiàng)目和方案進(jìn)行合理調(diào)整，但應(yīng)提前告知甲方并取得甲方同意。2.義務(wù)嚴(yán)格遵守國家醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)及行業(yè)規(guī)范，為甲方提供優(yōu)質(zhì)、安全、高效的檢查服務(wù)。為甲方建立完整、準(zhǔn)確的檢查檔案，妥善保管甲方的檢查資料，并按照相關(guān)規(guī)定為甲方保密。未經(jīng)甲方書面同意，不得向任何第三方泄露甲方的個(gè)人信息和檢查結(jié)果。在檢查過程中，如發(fā)現(xiàn)甲方存在可能影響檢查結(jié)果或身體健康的異常情況，應(yīng)及時(shí)告知甲方，并提供相應(yīng)的醫(yī)療建議和指導(dǎo)。在檢查結(jié)束后，按照約定的時(shí)間向甲方出具詳細(xì)、準(zhǔn)確的檢查報(bào)告，并對(duì)報(bào)告內(nèi)容進(jìn)行必要的解釋和說明。如甲方對(duì)檢查結(jié)果有疑問，乙方應(yīng)提供進(jìn)一步的咨詢和解答服務(wù)。三、檢查費(fèi)用及支付方式（一）檢查費(fèi)用明細(xì)1.一般體格檢查費(fèi)用：______元。2.實(shí)驗(yàn)室檢查費(fèi)用：血液常規(guī)檢查：______元。尿液常規(guī)檢查：______元。生化檢查：______元。免疫檢查：______元?？傆?jì)：______元。3.影像學(xué)檢查費(fèi)用：X光檢查：______元。超聲檢查：腹部超聲：______元。婦科超聲：______元。產(chǎn)科超聲：______元。心臟超聲：______元?？傆?jì)：______元。CT檢查：頭部CT：______元。胸部CT：______元。腹部CT：______元。總計(jì)：______元。MRI檢查：______元。影像學(xué)檢查總計(jì)：______元。4.其他費(fèi)用（如有）：______元。5.本協(xié)議項(xiàng)下檢查費(fèi)用總計(jì)：人民幣_(tái)_____元（大寫：______元整）。上述費(fèi)用包含乙方提供檢查服務(wù)所需的各項(xiàng)成本、稅費(fèi)及合理利潤，除本協(xié)議另有約定外，不再因任何原因調(diào)整。（二）支付方式甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起______個(gè)工作日內(nèi)，向乙方支付檢查費(fèi)用的______%作為預(yù)付款，即人民幣_(tái)_____元（大寫：______元整）；在乙方完成全部檢查項(xiàng)目并出具檢查報(bào)告后的______個(gè)工作日內(nèi)，甲方支付剩余款項(xiàng)，即人民幣_(tái)_____元（大寫：______元整）。甲方支付費(fèi)用的方式為：[選擇以下一種支付方式填寫]1.銀行轉(zhuǎn)賬開戶銀行：__________________賬戶名稱：__________________銀行賬號(hào)：__________________2.現(xiàn)金支付：甲方應(yīng)在乙方指定的地點(diǎn)，以現(xiàn)金形式支付檢查費(fèi)用。3.其他支付方式（請(qǐng)注明）：__________________乙方應(yīng)在收到甲方支付的款項(xiàng)后，向甲方出具合法有效的發(fā)票。四、檢查報(bào)告及領(lǐng)取方式（一）報(bào)告出具時(shí)間乙方應(yīng)在完成全部檢查項(xiàng)目后的______個(gè)工作日內(nèi)，向甲方出具詳細(xì)的檢查報(bào)告。如因特殊情況需要延長(zhǎng)報(bào)告出具時(shí)間的，乙方應(yīng)提前告知甲方，并說明原因。（二）報(bào)告領(lǐng)取方式1.自取：甲方可在乙方通知報(bào)告已出具后的______個(gè)工作日內(nèi)，憑本人有效身份證件到乙方指定的地點(diǎn)領(lǐng)取檢查報(bào)告。2.郵寄：甲方如需乙方郵寄檢查報(bào)告，應(yīng)在本協(xié)議簽訂時(shí)提供準(zhǔn)確的收件地址、收件人姓名及聯(lián)系電話，并承擔(dān)郵寄費(fèi)用。乙方將在報(bào)告出具后的______個(gè)工作日內(nèi)安排郵寄，郵寄方式為[選擇郵寄方式填寫，如順豐快遞、EMS等]。五、保密條款雙方應(yīng)對(duì)在本協(xié)議履行過程中知悉的對(duì)方商業(yè)秘密、技術(shù)秘密、個(gè)人隱私等信息予以保密。未經(jīng)對(duì)方書面同意，任何一方不得向任何第三方披露或使用對(duì)方的保密信息。本條款的保密期限為自本協(xié)議生效之日起______年。六、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和方式支付檢查費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的______%向乙方支付違約金。逾期超過______日的，乙方有權(quán)暫停相關(guān)檢查服務(wù)，并要求甲方支付已完成檢查項(xiàng)目的費(fèi)用及違約金。2.若甲方未如實(shí)提供與檢查相關(guān)的重要資料，導(dǎo)致檢查結(jié)果不準(zhǔn)確或乙方無法正常開展檢查工作的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，并自行承擔(dān)因資料不實(shí)而產(chǎn)生的額外檢查費(fèi)用。3.若甲方違反本協(xié)議約定的保密義務(wù)，應(yīng)向乙方支付違約金人民幣_(tái)_____元，并賠償乙方因此遭受的全部損失。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照國家醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范進(jìn)行檢查，或因乙方醫(yī)護(hù)人員操作失誤、設(shè)備故障等原因?qū)е聶z查結(jié)果出現(xiàn)錯(cuò)誤，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。乙方應(yīng)免費(fèi)為甲方重新進(jìn)行檢查，并承擔(dān)因重新檢查給甲方造成的合理損失，包括但不限于交通費(fèi)用、誤工費(fèi)用等。2.若乙方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間向甲方出具檢查報(bào)告，每逾期一日，應(yīng)按照檢查費(fèi)用的______%向甲方支付違約金。逾期超過______日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方返還已支付的檢查費(fèi)用，同時(shí)乙方應(yīng)按照檢查費(fèi)用的______%向甲方支付違約金。3.若乙方違反本協(xié)議約定的保密義務(wù)，應(yīng)向甲方支付違約金人民幣_(tái)_____元，并賠償甲方因此遭受的全部損失。七、爭(zhēng)議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國法律。雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款（一）協(xié)議變更與解除1.本協(xié)議的任何變更或補(bǔ)充需經(jīng)雙方書面協(xié)商一致，并簽訂書面協(xié)議。2.在本協(xié)議履行期間，若因不可抗力或法律法規(guī)政策調(diào)整等原因?qū)е卤緟f(xié)議無法繼續(xù)履行或部分無法履行的，雙方應(yīng)協(xié)商解決善后事宜，互不承擔(dān)違約責(zé)任。（二）協(xié)議生效與終止1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至本協(xié)議約定的檢查