工傷治療后期協(xié)議書

工傷治療后期協(xié)議書?甲方（用人單位）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（勞動者）：姓名：____________________性別：____________________身份證號碼：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方在為甲方工作期間發(fā)生工傷事故，目前已進入工傷治療后期階段，為妥善處理工傷治療后期相關(guān)事宜，根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方經(jīng)平等、自愿、充分協(xié)商，達成如下協(xié)議：一、工傷事故概述乙方于____年__月__日在甲方工作過程中，因________________（具體事故原因）發(fā)生工傷事故，受傷部位為________________，經(jīng)________________（醫(yī)院名稱）診斷為________________（具體傷情）。乙方受傷后，甲方積極安排乙方進行治療，目前乙方傷情已基本穩(wěn)定，但仍需進行后續(xù)的康復治療、定期復查等。二、標的物或服務具體描述（一）康復治療1.康復治療項目乙方的康復治療包括但不限于物理治療、運動療法、職業(yè)康復訓練等，具體治療項目根據(jù)乙方的傷情及醫(yī)生的建議確定。2.康復治療地點康復治療地點為甲方指定的具備相應資質(zhì)的康復醫(yī)療機構(gòu)，具體機構(gòu)名稱為________________。如因特殊情況需要變更康復治療地點，需經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致，并書面通知對方。3.康復治療期限康復治療期限預計為自本協(xié)議簽訂之日起____個月，具體期限根據(jù)乙方的康復進展情況由醫(yī)生進行評估確定。在康復治療過程中，乙方應積極配合治療，按照醫(yī)生的要求進行康復訓練，如因乙方自身原因?qū)е驴祻椭委熎谙扪娱L，責任由乙方自行承擔。（二）定期復查1.復查頻率乙方應按照醫(yī)生的建議定期進行復查，復查頻率為每____個月一次。復查時間為每月的第____周（具體日期），如遇節(jié)假日則順延至最近的工作日。2.復查項目復查項目包括但不限于身體檢查、影像學檢查（如X光、CT、MRI等）、實驗室檢查（如血常規(guī)、生化指標等）等，具體復查項目根據(jù)乙方的傷情及醫(yī)生的要求確定。3.復查費用復查費用由甲方承擔，但乙方應在每次復查后及時將復查報告提交給甲方，并按照甲方的要求辦理費用報銷手續(xù)。如因乙方未及時提交復查報告或未按要求辦理報銷手續(xù)導致費用無法報銷，責任由乙方自行承擔。（三）輔助器具配置1.輔助器具種類及規(guī)格根據(jù)乙方的傷情及康復需要，甲方同意為乙方配置以下輔助器具：________________（具體輔助器具名稱、型號及規(guī)格）。輔助器具的配置應符合國家相關(guān)標準和規(guī)定，并由具備相應資質(zhì)的機構(gòu)進行安裝和調(diào)試。2.輔助器具更換周期輔助器具的更換周期為每____年一次，具體更換時間根據(jù)輔助器具的使用情況及醫(yī)生的建議確定。在輔助器具更換周期屆滿前，乙方應提前通知甲方，甲方應及時安排為乙方更換輔助器具。3.輔助器具費用承擔輔助器具的購置費用由甲方承擔，但乙方應在使用輔助器具過程中妥善保管，如因乙方保管不善導致輔助器具損壞或丟失，乙方應按照市場價格賠償甲方相應的損失。三、雙方權(quán)利義務（一）甲方權(quán)利義務1.權(quán)利有權(quán)了解乙方的康復治療進展情況、定期復查結(jié)果及輔助器具的使用情況。有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議及醫(yī)生的建議進行康復治療、定期復查及輔助器具的使用。2.義務按照本協(xié)議的約定承擔乙方的康復治療費用、定期復查費用及輔助器具的購置費用。為乙方安排合適的康復治療機構(gòu)，并協(xié)助乙方辦理康復治療相關(guān)手續(xù)。定期與乙方溝通，了解乙方的康復需求及困難，及時為乙方提供必要的幫助和支持。根據(jù)乙方的傷情及康復進展情況，按照法律法規(guī)的規(guī)定為乙方申報工傷認定、勞動能力鑒定等相關(guān)手續(xù)，并承擔相應的費用。（二）乙方權(quán)利義務1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議的約定支付康復治療費用、定期復查費用及輔助器具的購置費用。有權(quán)在康復治療過程中提出合理的康復需求及建議，要求甲方協(xié)助解決。有權(quán)了解自己的工傷認定、勞動能力鑒定等相關(guān)手續(xù)的辦理進展情況。2.義務按照本協(xié)議及醫(yī)生的建議積極配合康復治療，按時進行康復訓練，不得無故中斷或拖延康復治療進程。按照規(guī)定的時間和要求進行定期復查，并及時將復查報告提交給甲方。妥善保管甲方為其配置的輔助器具，按照正確的方法使用輔助器具，如因乙方自身原因?qū)е螺o助器具損壞或丟失，應及時通知甲方并承擔相應的賠償責任。如實向甲方及醫(yī)生告知自己的身體狀況及康復進展情況，不得隱瞞或虛報病情。在工傷治療后期，遵守國家法律法規(guī)及甲方的規(guī)章制度，不得從事不利于康復治療或可能加重傷情的工作或活動。四、違約責任（一）甲方違約責任1.若甲方未按照本協(xié)議的約定按時支付乙方的康復治療費用、定期復查費用及輔助器具的購置費用，每逾期一日，應按照未支付金額的____%向乙方支付違約金。逾期超過____日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方一次性支付全部未支付費用及違約金，同時承擔乙方因此遭受的其他損失。2.若甲方未按照本協(xié)議的約定為乙方安排合適的康復治療機構(gòu)或協(xié)助乙方辦理康復治療相關(guān)手續(xù)，導致乙方無法正常進行康復治療，甲方應承擔乙方因此遭受的全部損失，并按照本協(xié)議約定的康復治療費用的____%向乙方支付違約金。3.若甲方違反本協(xié)議的其他約定，給乙方造成損失的，應承擔相應的賠償責任。（二）乙方違約責任1.若乙方未按照本協(xié)議及醫(yī)生的建議進行康復治療，無故中斷或拖延康復治療進程，每逾期一日，應按照本協(xié)議約定的康復治療費用的____%向甲方支付違約金。逾期超過____日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方返還已支付的康復治療費用，同時乙方應承擔甲方因此遭受的其他損失。2.若乙方未按照規(guī)定的時間和要求進行定期復查，每逾期一次，應按照復查費用的____%向甲方支付違約金。逾期超過____次的，甲方有權(quán)暫停支付乙方的康復治療費用，直至乙方完成復查并提交復查報告為止。3.若乙方未妥善保管甲方為其配置的輔助器具，導致輔助器具損壞或丟失，乙方應按照市場價格賠償甲方相應的損失，并承擔因此給甲方造成的其他費用支出。4.若乙方違反本協(xié)議的其他約定，給甲方造成損失的，應承擔相應的賠償責任。五、爭議解決本協(xié)議履行過程中如發(fā)生爭議，甲乙雙方應首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由甲乙雙方另行協(xié)商補充