《深圳市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用支付辦法（試行）（征求意見(jiàn)稿）》的起草說(shuō)明

——-1-—附件2關(guān)于《深圳市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用支付辦法（試行）（征求意見(jiàn)稿）》的起草說(shuō)明為更好地適應(yīng)本市醫(yī)療保障新形勢(shì)新要求，持續(xù)優(yōu)化醫(yī)保支付方式，建立管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制，經(jīng)分析研究并廣泛聽(tīng)取意見(jiàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合我市支付方式改革實(shí)際，起草了《深圳市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用支付辦法（試行）（征求意見(jiàn)稿）》（以下簡(jiǎn)稱《門(mén)診支付辦法》），現(xiàn)將有關(guān)情況說(shuō)明如下：一、起草背景為貫徹落實(shí)《廣東省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)廣東省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障實(shí)施辦法的通知》（粵府辦〔2021〕56號(hào)）等文件要求，我市于2022年12月1日起，實(shí)施職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)改革，在現(xiàn)有基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔門(mén)診待遇保持不變的基礎(chǔ)上，對(duì)參保人發(fā)生的普通門(mén)診費(fèi)用通過(guò)統(tǒng)籌基金給予保障。一檔普通門(mén)診統(tǒng)籌屬于新增待遇，尚未明確與醫(yī)療機(jī)構(gòu)具體的結(jié)算方式和相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算方法。2023年，我市《深圳市醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用支付辦法》（以下簡(jiǎn)稱《支付辦法》）啟動(dòng)修訂，主要規(guī)定我市醫(yī)保支付整體制度框架，《門(mén)診支付辦法》作為配套政策，明確《支付辦法》中關(guān)于醫(yī)療保障門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保支付相關(guān)條款的具體實(shí)施細(xì)則。二、主要內(nèi)容《門(mén)診支付辦法》共分為5章48條，在二檔及居民參保人普通門(mén)診付費(fèi)方式、門(mén)診特定病種付費(fèi)方式、門(mén)診大型設(shè)備檢查治療付費(fèi)方式等方面基本繼續(xù)沿用現(xiàn)有做法，主要對(duì)以下內(nèi)容進(jìn)行增補(bǔ)或調(diào)整：（一）增加職工一檔參保人在基層普通門(mén)診實(shí)施按人頭付費(fèi)細(xì)則。一是通過(guò)總額管理下的按人頭付費(fèi)方式，明確付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)制定參考因素，能有效控制醫(yī)保基金支出，提高醫(yī)?；鹗褂眯剩l(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)基金戰(zhàn)略性購(gòu)買(mǎi)作用。二是建立結(jié)余留用機(jī)制，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)控費(fèi)，并從注重疾病治療，轉(zhuǎn)向健康保障和預(yù)防保健，促進(jìn)慢病控制和健康管理。同時(shí)設(shè)計(jì)獲取結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)的最低服務(wù)量為標(biāo)準(zhǔn)的70%，避免醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)推諉病人空掛人頭獲取結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)。三是制定相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合理超標(biāo)費(fèi)用給予一定補(bǔ)償，保障政策改革平穩(wěn)過(guò)渡。（二）增加生育產(chǎn)前檢查按人頭付費(fèi)。落實(shí)《廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于貫徹實(shí)施廣東省職工生育保險(xiǎn)規(guī)定有關(guān)工作的通知》要求，將生育產(chǎn)前檢查相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用納入按人頭付費(fèi)范圍。同時(shí)結(jié)合產(chǎn)前檢查本身的特殊性，不同階段所需的產(chǎn)前檢查項(xiàng)目較為明確且固定，實(shí)行“錢(qián)隨人走”的按人頭付費(fèi)模式。若參保人到多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行產(chǎn)前檢查時(shí)，人頭額度按照不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的產(chǎn)前檢查費(fèi)用比例關(guān)系進(jìn)行分配。（三）完善門(mén)診腹膜透析費(fèi)用結(jié)算規(guī)則。根據(jù)歷史運(yùn)行情況，部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未完全參照廣東省醫(yī)保局下發(fā)的《家庭腹膜透析治療臨床路徑》對(duì)參保人進(jìn)行治療，產(chǎn)生大量的結(jié)余費(fèi)用，但實(shí)際并未減輕參保人的疾病負(fù)擔(dān)，不滿足省文件精神?！堕T(mén)診支付辦法》針對(duì)此類情況進(jìn)行完善優(yōu)化，明確當(dāng)月發(fā)生的門(mén)診腹膜透析治療費(fèi)用不足包干標(biāo)準(zhǔn)的50%時(shí)，相關(guān)費(fèi)用按項(xiàng)目結(jié)算，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照臨床路徑進(jìn)行治療。（四）調(diào)整新增大型設(shè)備診療項(xiàng)目的償付標(biāo)準(zhǔn)測(cè)算方式。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)新增開(kāi)展大型設(shè)備診療項(xiàng)目時(shí)，需制定相應(yīng)的償付標(biāo)準(zhǔn)。原做法是根據(jù)納入之前定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)該大型設(shè)備的運(yùn)行費(fèi)用進(jìn)行測(cè)算，但根據(jù)歷史運(yùn)行情況，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)新增的大型設(shè)備診療項(xiàng)目申報(bào)通過(guò)后參保人待遇提高，使用率可能大幅上漲，通過(guò)歷史數(shù)據(jù)測(cè)算得到的償付標(biāo)準(zhǔn)無(wú)法準(zhǔn)確反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際的運(yùn)行情況，導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)虧損較大。因此《門(mén)診支付辦法》將相關(guān)測(cè)算方法調(diào)整為用新增的大型設(shè)備診療項(xiàng)目申報(bào)通過(guò)后近六個(gè)月的數(shù)據(jù)進(jìn)行測(cè)算，得到的標(biāo)準(zhǔn)更加符合實(shí)際。（五）明確特殊待遇的結(jié)算方式。協(xié)同各項(xiàng)醫(yī)保改革舉措，如藥品單獨(dú)支付待遇、“雙通道”藥店及定點(diǎn)零售藥店納入門(mén)診統(tǒng)籌等政策均為參保人可享受的特殊待遇或特殊就醫(yī)形式，在《門(mén)診支付辦法》中明確此類費(fèi)用按項(xiàng)目結(jié)算。同時(shí)，若在定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的費(fèi)用根據(jù)國(guó)家、省文件要求需計(jì)入將處方外配的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的按人頭付費(fèi)、按單元付費(fèi)的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)中。三、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估《門(mén)診支付辦法》主要涉及醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)?；痣p方利益，為順利推進(jìn)支付方式改革，現(xiàn)對(duì)其中可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，具體如下：（一）對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的影響1.一檔參保人按人頭付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不足。風(fēng)險(xiǎn)分析：受近幾年門(mén)診就醫(yī)受新冠疫情影響較大、門(mén)診共濟(jì)改革時(shí)間較短、一檔參保人可自由選擇到非基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、參保人對(duì)門(mén)診共濟(jì)改革政策的知曉率不高等因素影響，職工一檔參保人基層普通門(mén)診的按人頭付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)測(cè)算難度較大，可能測(cè)算得到的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)偏低無(wú)法補(bǔ)償醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合理收入。風(fēng)險(xiǎn)程度：中度。應(yīng)對(duì)措施：一是主要參考門(mén)診共濟(jì)改革后的結(jié)算數(shù)據(jù)測(cè)算人頭支付標(biāo)準(zhǔn)，提高測(cè)算精準(zhǔn)度。二是設(shè)置較高的超支分?jǐn)偙壤?，?duì)合理超支費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償。三是加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的政策宣講及培訓(xùn)，建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)控費(fèi)意識(shí)。2.生育產(chǎn)前檢查按人頭付費(fèi)。風(fēng)險(xiǎn)分析：過(guò)去生育產(chǎn)前檢查規(guī)定了產(chǎn)前檢查可報(bào)銷(xiāo)項(xiàng)目范圍，并實(shí)行按項(xiàng)目結(jié)算，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不需要進(jìn)行控費(fèi)。根據(jù)省文件要求，生育產(chǎn)前檢查可報(bào)銷(xiāo)范圍擴(kuò)大至醫(yī)保目錄內(nèi)所有項(xiàng)目，并實(shí)行按人頭付費(fèi)，醫(yī)生需嚴(yán)格按照臨床診療規(guī)范進(jìn)行檢查及記賬，存在一定的控費(fèi)壓力。風(fēng)險(xiǎn)程度：輕度。應(yīng)對(duì)措施：按人頭付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)測(cè)算時(shí)充分考慮產(chǎn)前檢查所需所有項(xiàng)目的費(fèi)用及檢查頻率，并根據(jù)臨床專家的意見(jiàn)建議進(jìn)行合理調(diào)整。3.門(mén)診腹膜透析費(fèi)用結(jié)算規(guī)則調(diào)整。風(fēng)險(xiǎn)分析：原政策未規(guī)定參保人發(fā)生的門(mén)診腹透醫(yī)療總費(fèi)用低于標(biāo)準(zhǔn)50%時(shí)實(shí)行按項(xiàng)目付費(fèi)，政策調(diào)整后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可獲得的結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)將減少，可能導(dǎo)致醫(yī)院不理解。風(fēng)險(xiǎn)程度：輕度。應(yīng)對(duì)措施：設(shè)置50%的閾值線是為了引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照臨床路徑提供必要的合理的診療服務(wù)，可通過(guò)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，解釋省文件要求，闡述政策用意。（二）對(duì)醫(yī)?；鸬挠绊?。1.職工一檔參保人在二三級(jí)及?？漆t(yī)院的普通門(mén)診統(tǒng)籌記賬費(fèi)用按項(xiàng)目付費(fèi)。風(fēng)險(xiǎn)分析：因職工一檔參保人在二三級(jí)及?？漆t(yī)院可自由就醫(yī)并享受相應(yīng)的普通門(mén)診統(tǒng)籌待遇，無(wú)法實(shí)施按人頭付費(fèi)，而按門(mén)診病例分組（APG）付費(fèi)改革開(kāi)展的基礎(chǔ)條件尚不成熟，暫時(shí)仍實(shí)施按項(xiàng)目付費(fèi)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺少控費(fèi)壓力，可能存在過(guò)度診療，導(dǎo)致醫(yī)?；鹬С鲈黾?。風(fēng)險(xiǎn)程度：中度。應(yīng)對(duì)措施：一是做好門(mén)診數(shù)據(jù)上傳質(zhì)控等工作，提高門(mén)診數(shù)據(jù)質(zhì)量，待條件成熟后適時(shí)探索開(kāi)展APG付費(fèi)改革。二是做好門(mén)診統(tǒng)籌基金使用的數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)和日常監(jiān)管工作，對(duì)發(fā)現(xiàn)的可疑情況進(jìn)一步核實(shí)并按規(guī)定進(jìn)行處理。2.特殊待遇按項(xiàng)目付費(fèi)。風(fēng)險(xiǎn)分析：國(guó)家醫(yī)保談判藥品單獨(dú)支付費(fèi)用按項(xiàng)目結(jié)算，醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒(méi)有控費(fèi)壓力，可能存在過(guò)度診療，導(dǎo)致醫(yī)保基金支出增加。風(fēng)險(xiǎn)程度：輕度。應(yīng)對(duì)措施：一是做好數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)和監(jiān)管工作，對(duì)存在騙取醫(yī)?；鹂赡艿臄?shù)據(jù)進(jìn)一步核實(shí)并根據(jù)核實(shí)情況進(jìn)行進(jìn)一步處理。二是對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好培訓(xùn)，指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)臨床需要合