深靜脈血栓及肺栓塞預(yù)防管理制度

各科室：

為進(jìn)一步加強(qiáng)住院患者深靜脈血栓及肺栓塞預(yù)防管理，

提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，現(xiàn)對《深靜脈血栓及肺檢塞

預(yù)防管理制度》進(jìn)行修訂，現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

附件1:深靜脈血栓及肺栓塞預(yù)防管理制度

附件2：住院/術(shù)后患者靜脈血栓栓塞癥（VTE）風(fēng)險評

估及預(yù)防建議表

附件3：深靜脈血栓及肺栓塞預(yù)防性抗凝治療知情同意

書

2021年8月27日

深靜脈血栓及肺栓塞預(yù)防管理制度

一、適應(yīng)范圍

在我院住院的所有患者均實施本制度，都需進(jìn)行靜脈血

栓栓塞癥（VTE）風(fēng)險評估，評估分為入院時評估、手術(shù)后

評估。

二、工作內(nèi)容

（一）入院時評估

經(jīng)治醫(yī)師須在每位患者入院（轉(zhuǎn)入）24小時內(nèi)進(jìn)行VTE

風(fēng)險評估，并填寫風(fēng)險評估表（評估表留存病歷中），根據(jù)

評估的風(fēng)險分值，結(jié)合患者實際情況，開具預(yù)防靜脈血栓栓

塞癥的醫(yī)囑。在患者住院過程中出現(xiàn)其他風(fēng)險因素或風(fēng)險因

素發(fā)生變化時，應(yīng)動態(tài)評估，無需單獨再附評估表。

（二）術(shù)后評估

經(jīng)治醫(yī)師在每位手術(shù)患者術(shù)后24小時內(nèi)再次進(jìn)行VTE

風(fēng)險評估，并填寫風(fēng)險評估表（評估表留存病歷中），根據(jù)

評估的風(fēng)險分值，結(jié)合患者實際情況，開具預(yù)防靜脈血檢栓

塞癥的醫(yī)囑。術(shù)后患者出現(xiàn)其他風(fēng)險因素，應(yīng)實施動態(tài)評估,

無需單獨再附評分表。

（三）病程記錄和醫(yī)囑要求

對于入院評估、術(shù)后評估和住院過程中的動態(tài)評估23

分的患者屬于中?；颊?，應(yīng)在長期醫(yī)囑中開具“預(yù)防深靜脈

血栓護(hù)理”的醫(yī)囑，護(hù)理人員根據(jù)醫(yī)生醫(yī)囑采取相關(guān)預(yù)防深

靜脈護(hù)理措施，醫(yī)生應(yīng)在病程中記錄VTE風(fēng)險評估情況和采

取的預(yù)防措施，如患者有其他特殊情況（如高風(fēng)險出血因素）

不宜采取預(yù)防深靜脈措施，應(yīng)在病程中說明。

（四）履行知情告知義務(wù)

經(jīng)治醫(yī)師對患者實施評估后應(yīng)及時將評估結(jié)果和預(yù)防

診治意見告知患方（患者或授權(quán)委托人），實施預(yù)防性藥物

抗凝治療的患者必須簽署深靜脈血栓及肺栓塞預(yù)防性抗凝

治療知情同意書。

（五）深靜脈血栓及肺栓塞預(yù)防與護(hù)理

護(hù)理方法根據(jù)不同的患者制定不同的護(hù)理計劃實施整

體護(hù)理，包括基礎(chǔ)護(hù)理、科學(xué)有效的機(jī)械護(hù)理、健康教育。

1、密切觀察

嚴(yán)密觀察病人的血壓、脈搏、呼吸、肢體活動等情況，

如活動時突然出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、胸悶、氣短、心悸、咳

嗽、大汗、意識不清等情況要高度警惕發(fā)生肺栓塞的可能，

立即給予平臥、吸氧，并報告醫(yī)生及時行心電圖、動脈血氣

分析、胸片等檢查，以明確診斷、及時治療。病人臥床期間，

應(yīng)觀察下肢皮膚的顏色、溫度、足背動脈的搏動和下肢靜脈

的充盈情況以及是否腫脹，必要時做四肢血管彩色多普勒。

發(fā)生深靜脈血栓（DVT）后，由于組織缺血缺氧，皮膚溫度可

逐漸由暖變冷，膚色蒼白，覺冷，尤以肢端為重。皮膚出現(xiàn)青

紫花斑，此時需采取保暖措施，受累肢體可用濕熱敷，溫度宜

在38。040。（2以緩解血管痙攣，有利于側(cè)支循環(huán)的建立。切忌

擠、按摩肢體，防止栓子脫落，及時應(yīng)用抗凝、溶栓療法等。

管收縮和增加血液黏稠度。

3、靜脈血管的護(hù)理

輸液時盡量采用上肢靜脈輸液，避免下肢靜脈的穿刺，

特別是股靜脈的穿刺。若非要使用下肢靜脈，應(yīng)保證一次穿

刺成功，減少不必要的股靜脈穿刺。選擇小分支輸液時，針

頭宜細(xì)。要提高穿刺質(zhì)量，操作力求一次成功。需長期輸液

或經(jīng)靜脈途經(jīng)給藥者，應(yīng)避免在同一部位同一靜脈反復(fù)穿

刺。使用對靜脈有刺激性的藥物時更應(yīng)注意，以防誘發(fā)血栓

形成。拔針后棉球按壓時間不宜過長,扎止血帶不宜過緊。

4、保持大便通暢

用力解大便時，易使已形成的栓子在未溶解前脫落，造

成肺栓塞。所以保持大便通暢、防止便秘非常重要。指導(dǎo)病

人術(shù)后進(jìn)食高蛋白、高維生素、高纖維素、易消化的軟食，

對大便干燥的病人，酌情使用開塞露或甘油劑，以保持大便

通暢。向病人講解術(shù)后第1次大便應(yīng)在床邊進(jìn)行，且旁邊要

有醫(yī)護(hù)人員或家屬看護(hù)，排便時不能過分用力，以防發(fā)生肺

栓塞。

5、警惕肺栓塞的形成

其一般發(fā)生在血栓形成1-2周內(nèi)，且多發(fā)生在久臥后開

始活動時。當(dāng)DVT患者出現(xiàn)胸痛、呼吸困難、血氧飽和度下

降時，要意識到肺栓塞的可能，并及時處理。對突發(fā)性原因

不明的呼吸困難、心悸、氣短、胸悶、酷似心絞痛、心肌梗

死樣疼痛等，特別是出現(xiàn)腦缺氧的癥狀，如頭痛、頭昏、暈厥、

視物模糊等，更要引起重視。疑似肺栓塞早期癥狀，應(yīng)立即取

健側(cè)臥位，雙下肢下垂，減少回心血量，同時給予鎮(zhèn)靜劑；立

即給高濃度氧氣間斷吸入，觀察呼吸困難、發(fā)組是否好轉(zhuǎn)；

嚴(yán)格控制輸液速度（30滴/min）及輸液量（不超過

1500nil/24h）,以免加重心臟負(fù)荷；及時執(zhí)行醫(yī)囑，并做好時

間記錄，同時藥物交接班要明確，以保證藥物在規(guī)定時間內(nèi)

滴入。

6、機(jī)械預(yù)防措施

主要應(yīng)用逐級加壓彈力襪（因我院未配備彈力襪，可以

建議患者外購使用）和間歇充氣加壓裝置等機(jī)械方法，其作

用是利用機(jī)械性原理促使下肢靜脈血流加速，阻止深靜脈擴(kuò)

張，保護(hù)靜脈內(nèi)膜不致?lián)p傷，并有防止足、股部靜脈血流遲

緩、促進(jìn)血液回流、增加靜脈血液流速的作用，從而減少靜

脈淤滯，降低下肢DVT發(fā)生率。根據(jù)患者年齡、手術(shù)時間長

短及手術(shù)等級，可只選用彈力襪，或彈力襪加壓裝置。彈力

襪穿著長度從足部到大腿根部，要特別注意，不能在襪的近

端有彈力圈，以避免近端壓力太大，反而影響靜脈回流。使

用間歇充氣加壓裝置時應(yīng)檢查各接口的密閉性，捆綁時防止

管道扭曲，袖帶與患肢接觸面以容下一指為宜，避開肢體關(guān)

節(jié)及導(dǎo)管處，同時注意觀察患肢皮溫、顏色、足背動脈搏動

情況。個別患者還可使用足底靜脈泵，可迅速擠壓足部靜脈,

增加血流速度。

7、藥物預(yù)防措施

藥物預(yù)防是預(yù)防DVT的根本措施，而基本預(yù)防和機(jī)械預(yù)

防是藥物預(yù)防的埔助措施。遵醫(yī)囑術(shù)后4-6小時開始皮下注

射低分子量肝素常規(guī)劑量的一半，次日增加至常規(guī)劑量，每

日1次。用藥時間7-10天。用藥期間應(yīng)嚴(yán)密觀察肢體的腫

脹程度、膚色、感覺、淺靜脈充盈情況，做到早期診斷和早

期治療。有時難以判斷肢體是否存在腫脹，可用皮尺測量患

肢不同平面的周徑，并進(jìn)行兩側(cè)對比，以了解腫脹情況。在

抗凝治療期間最常見并發(fā)癥為出血，要注意調(diào)控補(bǔ)液速度，

監(jiān)測凝血酶原時間、血常規(guī)等指標(biāo)，注意觀察有無牙齦出血、

鼻出血、手術(shù)切口出血、泌尿系統(tǒng)和消化道出血及注射部位

出血等情況。

（六）康復(fù)期患者護(hù)理及指導(dǎo)

康復(fù)治療的目標(biāo)是減輕癥狀、促進(jìn)血管再通、消除誘發(fā)

血栓形成的各種危險因素。要經(jīng)常采用直立體位，避免血容

量降低；足量飲水，保證合理的血容量；預(yù)防便秘，避免腹

內(nèi)壓升高；禁止在血栓形成的肢體進(jìn)行靜脈輸液；禁止在血

栓不穩(wěn)定的肢體進(jìn)行脈動壓力治療和深部按摩。治療過程中

要嚴(yán)密注意觀察肢體皮膚色澤和腫脹情況，以判斷效果。

（七）深靜脈血栓及肺栓塞的臨床處理

根據(jù)患者有無深靜脈血栓及肺栓塞的危險因素、臨床表

現(xiàn)進(jìn)行臨床評分。對DVT臨床低度或中度可疑者，可進(jìn)行血

漿D-二聚體（D—Dimer）、下肢靜脈加壓超聲檢查；如果下肢

靜脈加壓超聲等DVT檢查陽性，則DVT診斷成立，立刻進(jìn)行

DVT治療。

如果患者出現(xiàn)肺栓塞相關(guān)的臨床表現(xiàn)，可進(jìn)行血漿D-

二聚體、胸片、心電圖和血氣分析等檢查，對可疑者，進(jìn)而

進(jìn)行肺栓塞的確診診斷檢查，如CT肺動脈造影(CTPA)或肺

核素灌注顯像和肺通氣顯像，以盡快明確診斷，并作出肺栓

塞危險程度評估。

臨床高度疑診深靜脈血栓或肺栓塞的處理：如果沒有抗

凝禁忌證，即可立刻抗凝治療，包括皮下注射低分子肝素或

磺達(dá)肝癸鈉，靜脈或皮下注射普通肝素等。

附件2

住院/術(shù)后患者靜脈血栓栓塞癥（VTE）風(fēng)險評估及預(yù)防建議表

患者姓名:性別：年齡：床號：住院號：

住院類刃:口非手術(shù)□手術(shù)

項目相關(guān)風(fēng)險分值小計

臨床相口無（0分）

關(guān)危險□外科小手術(shù)（60分鐘以下）（1分）

因素□外科大手術(shù)（》60分鐘）（2分）口胸腹腔鏡手術(shù)060分鐘）（2分）

（本欄口患者臥床時間>72小時（2分）口下肢石膏固定（2分）

只選擇口中心靜脈通路（2分）

一項作口外科大手術(shù)伴/心肌梗塞/充血性心力衰竭/嚴(yán)重的膿血癥/感染（3分）

為基本□有其他危險因素的內(nèi)科患者（糖尿病、腎病綜合癥、血液系統(tǒng)疾病等）（3分）

風(fēng)險因□擇期下肢關(guān)節(jié)置置換手術(shù)（5分）□1缸骨盆或腿骨折（5分）

素分口腦卒中（5分）口急性脊柱損傷（癱瘓）（5分）

值）口多發(fā)創(chuàng)傷（5分）

□年齡61?74歲口一月內(nèi)大手術(shù)史口懷孕或產(chǎn)后一個月內(nèi)

□靜脈曲張口炎癥性腸炎病史口肥胖（BMI>25）

患者相口現(xiàn)患下肢水腫口肺功能異常，C0PD口急性心肌梗塞

1分/

關(guān)危險口全身化療（1個月內(nèi)）口敗血癥史（1個月內(nèi)）

項

因素□口服避孕藥或激素替代療法

口嚴(yán)重的肺部疾病，含肺炎（1個月內(nèi)）

口充血性心力衰竭（1個月內(nèi)）

□年齡大于75歲

口惡性腫瘤

2分/

項口血栓家族史

口未列出的先天或后天血栓形成

素分

值）□有DVT/PE病史

3分/

口肝素引起的血小板減少癥

項

□D-二聚體異常升高

合計

評分基本風(fēng)險因素分值+附加危險因素分值

備注：權(quán)衡抗凝與出血風(fēng)險后采取個體化預(yù)防。對中危伴出血患者，首選物理機(jī)械預(yù)防，待出血風(fēng)險

降低后加用藥物預(yù)防。

0-2分：低危：無須特別措施，盡早活動。

3-4分：中危：物理機(jī)械預(yù)防或藥物預(yù)防。

5-6分：高危；物理機(jī)械預(yù)防和（或）藥物預(yù)防。

工7分：極高危：措施同高危，原則上不能單用物理機(jī)械預(yù)防，如有出血等高風(fēng)險因素不能使用藥物,

應(yīng)在病程中說明。

醫(yī)師簽名：評估日期：年月日

備注：VTE評估時間：所有住院患者入院后24小時內(nèi)、手術(shù)患者于手術(shù)后24小時內(nèi)。

附件3

深靜脈血栓及肺栓塞預(yù)防性抗凝治療知情同意書

患者姓名：性別：—年齡：科別：住院號：

病情介紹和治療建議：

深靜脈血栓及肺栓塞是遺傳、環(huán)境及行為等多種危險因素共同作用的全身性疾病，是住

院患者常見并發(fā)癥和重要的死亡原因之一。深靜脈血栓及肺栓塞除了可能引起死亡的嚴(yán)重后

果,也可能導(dǎo)致存活患者持續(xù)存在嚴(yán)重慢性并發(fā)并：靜麻瓣功能不全和慢性肺動脈高壓，嚴(yán)

重影響患者的身體健康和生活質(zhì)量。研究資料已經(jīng)證實：對于住院患者，對深靜脈血栓及肺

栓塞實施藥物預(yù)防性抗凝治療能極大的降低患者的死亡風(fēng)險，預(yù)防性的治療獲益是大于風(fēng)險

的。

根據(jù)醫(yī)生的評估，患者需要采取預(yù)防性抗凝治療措施。

治療中需要注意的問題及潛在風(fēng)險和對策：

由于深靜脈血栓及肺性塞是十分復(fù)雜的病理、生理過程，并且因患者個體的特殊體質(zhì)等

因素，患者可能在預(yù)防性抗凝治療過程中或治療后發(fā)生一些并發(fā)癥或其他風(fēng)險，造成患者身

體不同程度的損害，嚴(yán)重者可能導(dǎo)致患者死亡。以下是治療中需要注意的問題及可能發(fā)生的

風(fēng)險,有些不常見的風(fēng)險可能沒有在此列出，具體的治療方案根據(jù)不同患者的情況有所不同,

患者可與醫(yī)生討論有關(guān)治療的具體內(nèi)容，同時此預(yù)防措施也并非是百分之百的有效手段。

1.不同部位出血：注射部位小血腫；出血性腦血管意外；有出血便向器官損傷；或出血

風(fēng)險的增加；影響凝血的藥物等；

2.肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥；

3.對抗凝藥物過敏；

4.酶增高：如