深靜脈血栓防治手冊(cè)(供護(hù)理人員)

南通市腫瘤醫(yī)院

深靜脈血栓護(hù)理指導(dǎo)手冊(cè)

（供護(hù)理人員使用）

目錄

第一部分靜脈血栓栓塞癥概述

一、定義

二、危險(xiǎn)因素

三、分險(xiǎn)評(píng)估

第二部分下肢深靜脈血栓

一、下肢靜脈血栓的臨床表現(xiàn)

二、下肢靜脈血栓的預(yù)防及護(hù)理

第三部分肺栓塞

一、肺栓塞的臨床表現(xiàn)

二、肺栓塞的預(yù)防及護(hù)理

第四部分常見并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理

一、出血的預(yù)防與護(hù)理

二、深靜脈血栓形成后綜合征的預(yù)防與護(hù)理

第五部分DVT護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

附錄1踩泵運(yùn)動(dòng)流程

附錄2低分子肝素注射的護(hù)理操作技術(shù)

附錄3空氣壓力治療儀操作流程

附錄4下肢周徑測(cè)量操作流程

附錄5循序減壓彈力襪的操作流程

第一部分靜脈血栓栓塞癥概述

靜脈血栓栓塞癥(venousthromboembolism,VTE)是近代出現(xiàn)的

新概念，它包括肢體深靜脈血栓形成(DVT)和肺動(dòng)脈栓塞(PE),PE

和DVT被認(rèn)為是同種疾病在不同階段的表現(xiàn)。

VTE的發(fā)生率高，是患者圍手術(shù)期死亡的主要原因之一，也是院

內(nèi)非預(yù)期死亡的重要原因。對(duì)患者施以有效的預(yù)防干預(yù)，不僅可以降

低發(fā)生靜脈血栓栓塞癥的風(fēng)險(xiǎn)，減輕患者痛苦，還可以降低醫(yī)療費(fèi)用。

因此有效預(yù)防靜脈血栓栓塞癥成為臨床護(hù)理工作的重點(diǎn)工作內(nèi)容。

一、定義

1、靜脈血栓栓塞癥(venousthromboembolism,VTE):指血液在靜脈

內(nèi)不正常地凝結(jié)，使血管完全或不完全堵塞，屬靜脈回流障礙性疾病。

2、深靜脈血栓形成(DVT):可發(fā)生于全身各部分靜脈，以下肢深靜

脈為多?？梢詿o(wú)癥狀或出現(xiàn)局部疼痛、壓痛和遠(yuǎn)端肢體水腫。發(fā)生胭

靜脈以上部位的近端DVT是肺栓塞血栓栓子的主要來(lái)源。預(yù)防深靜脈

血栓形成可降低發(fā)生肺動(dòng)脈血栓栓塞癥的風(fēng)險(xiǎn)。

3、肺栓塞(PE):是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈或其分支為其發(fā)病原因的

一組疾病或臨床綜合力的總稱，包括肺血栓栓塞癥(PTE)、脂肪栓塞

綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞等。肺血栓栓塞癥是肺栓塞最常見的類

型，是來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支導(dǎo)致的以肺循

環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床和病理生理特征的疾病，常表現(xiàn)為呼吸

困難、胸悶、胸痛，大面積PTE可發(fā)生低血壓、休克甚至猝死。

二、危險(xiǎn)因素

靜脈血流瘀滯、靜脈內(nèi)膜損傷和血液高凝狀態(tài)，目前是公認(rèn)的

VTE形成機(jī)制。

1.易造成靜脈血流瘀滯的因素：長(zhǎng)期臥床、制動(dòng)、術(shù)中應(yīng)用止血

帶、既往VTE病史等。

2.易造成靜脈內(nèi)膜損傷的因素：創(chuàng)傷、手術(shù)、反復(fù)靜脈穿刺、化

學(xué)性損傷、感染性損傷等。

3,易造成血液高凝狀態(tài)的因素：高齡、肥胖、中心靜脈置管、惡

性腫瘤、妊娠、口服避孕藥、紅細(xì)胞增多癥等。

三、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具：住院患者采用深靜脈血栓評(píng)估量表

-Caprini（表1）

（表1）深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估記錄單

肥胖（體重指數(shù)228）

年齡41-60歲

大手術(shù)史（1個(gè)月內(nèi)）

靜脈曲張

手術(shù)＜45分鐘

目前有下肢水腫

評(píng)急性心肌梗死（1個(gè)月

1

內(nèi)）

分

分?jǐn)⊙Y（1個(gè)月內(nèi)）

充血性心力衰竭（1個(gè)

依月內(nèi)）

嚴(yán)重肺部疾病，含肺炎

據(jù)（1個(gè)月內(nèi)

COPD

炎癥性腸病史

護(hù)囑患者避免咳嗽等增加腹

理壓的動(dòng)作

觀察抗凝和溶栓后并發(fā)癥

的觀察

護(hù)士簽名

表一：評(píng)估對(duì)象：所有住院患者。

評(píng)分等級(jí)：低危：1分；中危：2分；高危：3-4分；超高危：分。

評(píng)分頻次：患者在入院、轉(zhuǎn)科時(shí)首次評(píng)估；手術(shù)后、有病情變化后再

次評(píng)估。

第二部分下肢深靜脈血檜

一、臨床表現(xiàn)

(1)疼痛是最早出現(xiàn)的癥狀，疼痛多出現(xiàn)在小腿腓腸肌、大

腿或腹股溝等區(qū)域，但不會(huì)出現(xiàn)足或趾的疼痛。

(2)下肢腫脹是最主要的或是唯一的癥狀，除少數(shù)因下腔靜

脈血栓形成而表現(xiàn)為雙下肢腫脹外，絕大多數(shù)為單側(cè)下肢腫脹O

(3)淺靜脈曲張急性期一般不明顯，是下肢靜脈血栓后遺癥

的一個(gè)表現(xiàn)。

二、下肢靜脈血栓的預(yù)防

(一)預(yù)防措施的選擇：根據(jù)不同風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，采取不同預(yù)防措施

Caprini評(píng)分

DVT分險(xiǎn)分度2016年人(^「指南推薦

的預(yù)防策略

低度危險(xiǎn)1建議早期活動(dòng)

中度危險(xiǎn)2物理預(yù)防：必要時(shí)藥

物預(yù)防

高度危險(xiǎn)3-4物理預(yù)防：必要時(shí)藥

物預(yù)防（770天）

超高度危險(xiǎn)5物理預(yù)防：必要時(shí)藥

物預(yù)防（11-35天）

（二）基本預(yù)防措施：

1.抬高患肢高于心臟水平20-30cm,防止深靜脈回流障礙c

2.常規(guī)進(jìn)行靜脈血栓知識(shí)宣教。鼓勵(lì)患者勤翻身、早期功能

鍛煉、下床活動(dòng)、做深呼吸及咳嗽動(dòng)作。

3.術(shù)中和術(shù)后適度補(bǔ)液，多飲水，避免脫水（病情允許的情

況下，每日飲水量22000ml）。

4.建議患者改善生活方式，如戒煙、戒酒、控制血糖及控制

血脂等。

5.盡量避免在同一部位反復(fù)靜脈穿刺，避免在下肢行靜脈穿

刺或留置管路，防止靜脈損傷。

6.正確指導(dǎo)功能鍛煉方法，如踝泵運(yùn)動(dòng)。

7.鼓勵(lì)患者進(jìn)食低脂、粗纖維、維生素含量較高的食物，保

持大小便通暢。

（三）物理預(yù)防措施：

1.物理預(yù)防主要包括靜脈足底泵、間歇充氣加壓裝置及梯度

壓力彈力襪等，利用機(jī)械原理促使下肢靜脈血流加速，減少血液

滯留，降低下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生率。

2.推薦與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用。單獨(dú)使用物理預(yù)防僅適用于合

并凝血異常疾病、有高危出血風(fēng)險(xiǎn)的患者。出血風(fēng)險(xiǎn)降低后，仍

建議與藥物聯(lián)合應(yīng)用。

3.對(duì)患側(cè)肢體無(wú)法或不宜采用物理預(yù)防措施的患者，可在對(duì)

側(cè)肢體實(shí)施預(yù)防。

4.應(yīng)用前宜常規(guī)篩查禁忌癥。下列情況禁用物理預(yù)防措施：

(1)充血性心力衰竭，肺血腫或下肢嚴(yán)重水腫。

(2)下肢深靜脈血栓癥、血栓性靜脈炎或肺栓塞。

(3)間歇充氣加壓裝置和梯度壓力彈力襪不適用于下肢局部情

況異常(如皮炎、壞疽、近期接受皮膚移植手術(shù))、下肢血管嚴(yán)

重動(dòng)脈硬化或其他缺血性血管病及下肢嚴(yán)重畸形等。

(四)藥物預(yù)防措施：對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)權(quán)衡預(yù)防下肢深靜脈

血栓形成與增力口出血風(fēng)險(xiǎn)的利弊。

1.常用藥物

(1)普通肝素：普通肝素可以降低下肢深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，

但治療窗窄，使用時(shí)高度重視以下問(wèn)題：

①常規(guī)檢測(cè)血活化部分凝血酶原時(shí)間，以調(diào)整劑量；

②監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)，預(yù)防肝素誘發(fā)血小板減少癥引起的出血；

③長(zhǎng)期應(yīng)用肝素可能會(huì)導(dǎo)致骨質(zhì)疏松。

(2)低分子肝素：低分子肝素的特點(diǎn)：

①可根據(jù)體重調(diào)整劑量，皮下注射，使用方便；

②嚴(yán)重出血并發(fā)癥較少，較安全；

③一般無(wú)須常規(guī)血液監(jiān)測(cè)。

(3)Xa因子抑制劑：治療窗寬。劑量固定，無(wú)須常規(guī)血液監(jiān)測(cè)，

可用于肝素誘發(fā)的血小板減少癥。

①間接Xa因子抑制劑：如磺達(dá)肝葵鈉，皮下注射，較依諾肝

索能更好地降低大手術(shù)后下肢深靜脈血栓膨成的發(fā)生率，安全性與依

諾肝素相似。

②直接Xa因子抑制劑：如利伐沙班，應(yīng)用方便，口服1次/

日，與藥物及食物相互作用少。與低分子肝素相比，能顯著減少靜脈

血檜發(fā)生，且不增加出血風(fēng)險(xiǎn)。

(4)維生素K拮抗劑，目前臨床最常使用的維生素K拮抗劑(如

華法林)，因價(jià)格低廉，可用于下肢深靜脈血栓形成的長(zhǎng)期預(yù)防。其

主要缺點(diǎn)：

①治療劑量范圍窄，個(gè)體差異大，需常規(guī)監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比

(internationaInormalizedratio,INR),調(diào)整劑量控制INR在

2.0-2.5,INR>3.0會(huì)增加出血危險(xiǎn)；

②易受藥物.及食物影響。

2.藥物預(yù)防禁忌癥

(1)絕對(duì)禁忌癥：

①近期有活動(dòng)性出血及凝血障礙;

②骨筋膜間室綜合征；

③嚴(yán)重頭顱外傷或急性脊髓損傷；

④血小板低于20x1(T9/L；

⑤肝素誘發(fā)血小板減少癥，禁用肝素和低分子肝素鈣；

⑥孕婦禁用華法林。

(2)相對(duì)禁忌癥:

①既往顱內(nèi)壓出血；

②既往胃腸道出血；

③急性顱內(nèi)壓損害或腫物；

④血小板減少至(20-100)x1(T9/L；

⑤類風(fēng)濕視網(wǎng)膜病患者。

3.藥物預(yù)防注意事項(xiàng)

(1)由于作用機(jī)制、分子質(zhì)量、單位、劑量以及抗Xa和抗Ila因

子活性等存在差異，因此，藥物預(yù)防過(guò)程中只能使用一種藥物，

不能換用。每種藥物都有各自的使用說(shuō)明、注意事項(xiàng)及副作用C

(2)對(duì)存在腎功能、肝功能損害的患者，應(yīng)注意藥物劑量。低分

子肝素、磺達(dá)肝葵鈉不適用于嚴(yán)重腎損害患者。

(3)椎管內(nèi)血腫少見，但后果嚴(yán)重。因此在行椎管內(nèi)操作(如手

末、穿刺等)前、后的短時(shí)間內(nèi)，應(yīng)避免使用抗凝藥物。

(4)對(duì)使用區(qū)域阻滯麻醉或鎮(zhèn)痛(腰從等)，應(yīng)注意用藥、停藥及

拔管時(shí)間。神經(jīng)阻滯前7天停用氯毗格雷；術(shù)前5天停用阿司匹林;

若使用低分子肝素，應(yīng)于末次給藥18h后拔管；若使用肝素，應(yīng)于

末次給藥872h后拔管，拔管2-4h后才能再次給藥；如使用華法

林，不建議采用硬膜外麻醉，或必須于末次給藥48h后拔管；磺達(dá)

肝葵鈉半衰期較長(zhǎng)，不建議在硬膜外麻醉或鎮(zhèn)痛前使用。

4.藥物注射護(hù)理措施

(1)注射部位：注射低分子肝素的患者推薦使用腹部皮下注射的

方法。腹部皮下脂肪多，毛細(xì)血管相對(duì)較少，注射面積大，藥物吸

收快，不受運(yùn)動(dòng)的影響，特別適合臥床休息的患者。注射部位選在

臍上下5cm,左右10cm除臍周1cm的范圍。每次按順序左右輪流交

替注射，兩次注射點(diǎn)之間相距為2cm。注射時(shí)避開皮膚瘢痕、潰爛、

硬結(jié)及有痣或斑的地方。

(2)注射方法：采用垂直進(jìn)針法即筆式進(jìn)針法，消毒皮膚后，用

左手拇指、示指提前腹壁皮膚，形成褶皺，在褶皺最高點(diǎn)垂直90

度進(jìn)針，進(jìn)針深度為針梗的1/2或2/3,回抽無(wú)血液，緩慢退藥，

注射完畢迅速拔針，干棉簽按壓。進(jìn)針較深，藥物完全被注入皮下

組織深部，藥物吸收好，出現(xiàn)淤血及硬結(jié)的概率也大大減少。但是

當(dāng)患者呼吸時(shí)，尤其是腹式呼吸明顯的患者，腹壁會(huì)隨著呼吸運(yùn)動(dòng)，

針尖與會(huì)隨腹壁運(yùn)動(dòng)而運(yùn)動(dòng)，增加了對(duì)局部毛細(xì)血管損傷的可能。

所以注射時(shí)應(yīng)屏住呼吸或維持推藥過(guò)程中腹壁不運(yùn)動(dòng)，針尖不滑

脫，進(jìn)而降低皮下淤血。

(3)按壓方法：不同的藥物注射按壓時(shí)間不同，特別是抗凝藥，

應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)按壓時(shí)間。凝血過(guò)程是一個(gè)長(zhǎng)時(shí)間復(fù)雜的過(guò)程，正常人

的凝血時(shí)間為3-7分鐘。所有注射畢后拔針，無(wú)菌棉球按壓針眼時(shí)

間建議15-20分鐘，可根據(jù)患者病情及治療情況適當(dāng)延長(zhǎng)按壓時(shí)間，

按壓過(guò)程中避免換搓，勿用力過(guò)大，這樣可以有效減少皮下出血的

發(fā)生。

（4）淤血處理方法：對(duì)注射部位產(chǎn)生淤血或是硬結(jié)的組織使用冷

敷，可使血管收縮，減少出血，并且可降低神經(jīng)末梢及細(xì)胞的敏感

性從而減輕疼痛。禁止對(duì)注射部位使用熱敷、理療或在注射部位按

揉，以免引起毛細(xì)血管破裂，增加出血。在用冷敷過(guò)程中，如患者

出現(xiàn)寒戰(zhàn)或感覺身體不適，應(yīng)立即停止。一般冷敷時(shí)間不超過(guò)30

分鐘。

（五）病情觀察：

1.注意觀察患者肢體的末梢循環(huán)情況，如皮膚顏色、溫度、疼痛、

腫脹、麻木、有無(wú)動(dòng)脈搏動(dòng)、感覺異常、靜脈充盈情況等；

2.重視患者主訴，如患者主訴胸悶、呼吸困難，應(yīng)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，

嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，防止發(fā)生肺栓塞；

3.藥物不良反應(yīng)的觀察：對(duì)于使用抗凝藥物的患者，需密切觀察

患者的出血情況，包括全身皮膚、口腔、鼻腔、傷口、弓I流、血

尿、黑便及意識(shí)障礙、惡心嘔吐等腦出血癥狀。

（六）功能鍛煉：

下肢功能鍛煉有助于防止血液淤積，主動(dòng)鍛煉更可加速血流，降

低DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。護(hù)士可根據(jù)患者情況制訂活動(dòng)計(jì)劃，如患者麻醉清

醒后即可進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)（每次5分，每日5-8次）及股四頭肌的靜力

收縮運(yùn)動(dòng)（鍛煉次數(shù)以不疲勞為宜）、術(shù)后第一天起可進(jìn)行直腿抬高

鍛煉并逐漸增加訓(xùn)練力度、術(shù)后第2天可指導(dǎo)患者進(jìn)行抬臀運(yùn)動(dòng)、術(shù)

后第3天可進(jìn)行屈胸屈膝等運(yùn)動(dòng)并指導(dǎo)患者在病情允許的情況下的

早期下床。注重呼吸肌的鍛煉，如深呼吸、有效咳嗽、擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)等，

在提高肺功能的同時(shí)也可減少血液淤積。

（七）圍手術(shù)期健糜宣教

早期的健康宣教聯(lián)合系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練可有效降低DVT的發(fā)生率。

因此要求護(hù)理人員在圍手術(shù)期做好各個(gè)方面的健康宣教，包括DVT的

臨床表現(xiàn)及危險(xiǎn)性等相關(guān)知識(shí)、生活及飲食注意事項(xiàng)、功能鍛煉、藥

物不良反應(yīng)等宣教內(nèi)容，才能提高患者依從性，從而達(dá)到DVT的預(yù)防

效果。在臨床工作中，除了做好三項(xiàng)預(yù)防措施外，還應(yīng)注重心理護(hù)理，

與患者溝通交流，及時(shí)了解患者的心理問(wèn)題，與醫(yī)生、家屬協(xié)作，解

決患者的心理問(wèn)題，建立良好的護(hù)患關(guān)系，給予真誠(chéng)的鼓勵(lì)及安慰，

最大限度地獲取患者的信任與配合，往往能夠?qū)εR床工作的開展起到

事半功倍的作用。

二、下肢靜脈血栓的護(hù)理

對(duì)于已發(fā)生下肢深靜脈血栓形成的患者，應(yīng)采取相應(yīng)的護(hù)理措施,

以控制病情發(fā)展，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，并按照醫(yī)

院流程及時(shí)上報(bào)相關(guān)管理部門。

（一）病情觀冢

1.每日觀察雙下肢腫脹、疼痛、皮膚包澤、溫度等情況，主動(dòng)詢

問(wèn)患者感受。

2.根據(jù)患者病情評(píng)估雙下肢遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)情況。在評(píng)估時(shí)應(yīng)注意

患側(cè)與健測(cè)對(duì)稱部位的對(duì)比，若出現(xiàn)動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，應(yīng)及

時(shí)通知醫(yī)生處理。

3.測(cè)量雙下肢相應(yīng)不同平面的腿圍［大腿腿圍：髏骨上緣向上

15cm位置測(cè)量；小腿腿圍：膜骨下緣向下10cm位置測(cè)量］。在定

位后的肢體做標(biāo)記，用專業(yè)測(cè)量尺測(cè)量，并與之前的測(cè)量值進(jìn)行

對(duì)比，注意健側(cè)與患側(cè)均需要測(cè)量。

4.注意觀察有無(wú)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的癥狀和體征，如出血傾向或肺

栓塞。若有應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，并協(xié)助處理。

(二)常規(guī)護(hù)理措施

1.休息與緩解疼痛急性期囑病人1074日絕對(duì)臥床休息，床上

活動(dòng)時(shí)避免動(dòng)作幅度過(guò)大；禁止熱敷、按摩患肢以防血栓脫落?；贾?/p>

宜高于心臟平面20-30cm,減輕疼痛與水腫。必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛

藥物。

2.病情觀察密切觀察患肢疼痛的時(shí)間、部位、程度、動(dòng)脈樗動(dòng)、

皮膚溫度、色澤和感覺；每日測(cè)量、比較并記錄患肢不同平面的周徑,

注意固定測(cè)量部位，以便進(jìn)行對(duì)比。

3.飲食護(hù)理宜進(jìn)食低脂、富含纖維素的食物，以保持大便通暢，

盡量避免因排便困難引起腹內(nèi)壓增高而影響下肢靜脈回流。

4.并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

(1)出血：是抗凝、溶栓治療最嚴(yán)重的并發(fā)癥。應(yīng)用抗凝藥

物期間，觀察病人有無(wú)創(chuàng)口滲血或血腫，有無(wú)牙齦、消化道或泌尿道

出血等現(xiàn)象，發(fā)現(xiàn)異常立即通知醫(yī)師，配合醫(yī)生對(duì)癥治療。同時(shí)要避

免碰撞及跌倒，用軟毛刷刷牙，觀察有無(wú)出血傾向，遵醫(yī)囑定期監(jiān)測(cè)

凝血功能。

(2)肺動(dòng)脈栓塞：若病人出現(xiàn)胸痛、呼吸困難、血壓下降等異

常情況，提示可能發(fā)生肺動(dòng)脈栓塞，立即囑病人平臥，避免深呼吸、

咳嗽及劇烈翻身，同時(shí)給予高濃度氧氣吸入，并報(bào)告醫(yī)師，配合搶救。

5.出院指導(dǎo)繼續(xù)抗凝治療時(shí)自查有無(wú)出血，有無(wú)鼻出血、皮

下淤血、瘀斑、尿血、便血及時(shí)就診；每日適量活動(dòng)，避免長(zhǎng)時(shí)間保

持同一姿勢(shì)；患肢保溫，穿彈力襪；戒煙；保持大便通暢。

(三)出院健康指導(dǎo)

1.教會(huì)患者識(shí)別深靜脈血栓及肺栓塞得癥狀和體征。

2.教會(huì)患者彈力襪的護(hù)理要點(diǎn)，包括每日清洗、觀察皮膚、定

時(shí)觀察彈力襪是否下滑等。教會(huì)患者穿脫彈力襪的正確方法。告知患

者穿著彈力襪的最佳時(shí)間為早上起床時(shí)，因?yàn)榇藭r(shí)血液循環(huán)最通暢，

肢體未腫脹。如患者腿部腫脹，可先抬腿570分鐘。

3.強(qiáng)調(diào)抗凝藥物的重要性，教會(huì)患者遵醫(yī)囑正確服用抗凝藥物，

定期檢測(cè)血液凝血指標(biāo)。教會(huì)患者識(shí)別出血的癥狀，如皮膚紫瘢、牙

齦出血、黑便等出血現(xiàn)象，必要時(shí)及時(shí)就診。

4.囑其多飲水，有利于稀釋血液濃度及預(yù)防感染。教會(huì)患者平

衡膳食，進(jìn)食低脂、高纖維素的飲食，保持大便通暢。

5.要絕對(duì)禁煙，防止煙草中尼古丁刺激引起血管收縮。

6.教會(huì)患者適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)靜脈回流；應(yīng)鼓勵(lì)患者加強(qiáng)日常鍛

煉，避免長(zhǎng)久站立，促進(jìn)靜脈回流，預(yù)防靜脈血栓形成。對(duì)于出院后

仍長(zhǎng)期臥床和制動(dòng)的患者，應(yīng)同時(shí)指導(dǎo)其家屬加強(qiáng)患者床上活動(dòng)，如：

定時(shí)翻身，協(xié)助患者做四肢的主動(dòng)或被動(dòng)鍛煉。

7.告知患者臥床是避免在膝下墊硬枕、過(guò)度屈碗、用過(guò)緊的腰帶

和穿緊身衣物等，影響靜脈回流。

8.對(duì)于已發(fā)生DVT的患者，除注意以上事宜外，還要關(guān)注患肢癥

狀的變化及時(shí)就醫(yī)。

第三部分肺栓塞

一、臨床表現(xiàn)

1,呼吸困難及氣促（80%-90%）是最常見的癥狀，尤以活動(dòng)后明

顯。

2.胸痛包括胸膜炎性胸痛或心絞痛樣疼痛

3.暈厥可為肺血栓栓塞的唯一或首發(fā)癥狀

4.煩躁不安、驚恐甚至瀕死感

5.咯血常為小量咯血，大量咯血少見

6.咳嗽、心悸

二、肺栓塞的預(yù)防

護(hù)士根據(jù)患者VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果結(jié)合醫(yī)生對(duì)患者出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估情

況，最終確定患者靜脈血栓預(yù)防方案，方案主要包括基礎(chǔ)預(yù)防、物理

預(yù)防、藥物預(yù)防及琰合預(yù)防，高?；颊呓Y(jié)合醫(yī)生出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果，

在醫(yī)生的指導(dǎo)下共同制定預(yù)防方案對(duì)患者進(jìn)行個(gè)性化預(yù)防措施。

1.基礎(chǔ)預(yù)防：對(duì)于VTE低分險(xiǎn)患者進(jìn)行基礎(chǔ)預(yù)防，對(duì)患者進(jìn)行靜脈

血栓相關(guān)知識(shí)宣教；盡量避免在患者的下肢進(jìn)行靜脈穿刺；鼓勵(lì)患者

在氧合三90%時(shí)盡早下床活動(dòng)，對(duì)于因?yàn)樾枰獛а踔委煻拗葡麓驳?/p>

患者鼓勵(lì)其使用氧氣枕下床活動(dòng)；住院期間，鼓勵(lì)患者每日飲水三

2000mlo

2.物理預(yù)防：護(hù)士根據(jù)患者評(píng)估結(jié)果，對(duì)VTE高風(fēng)險(xiǎn)患者遵醫(yī)囑選

擇使用間歇性充氣壓力泵或梯度加壓彈力襪，利用機(jī)械原理以增加患

者靜脈回流，減輕下肢血液淤積的情況。下列內(nèi)科住院患者需要應(yīng)用

物理方法預(yù)防VTE:（1）無(wú)物理預(yù)防性治療禁忌癥的VTE高?；颊撸?/p>

議與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用；（2）對(duì)抗凝藥物治療有禁忌癥的VTE的高危

患者；（3）出血性腦卒中或缺血性腦卒中，抗凝治療弊大于利的患者。

患肢無(wú)法或不宜應(yīng)用物理預(yù)防措施者可以在對(duì)側(cè)實(shí)施預(yù)防。

物理方法預(yù)防VTE的禁忌癥：嚴(yán)重下肢動(dòng)脈硬化性較血、充血性

心力衰竭、肺水腫、下肢DVT（GCS除外）、血栓性靜脈炎、下肢局部

嚴(yán)重病變?nèi)缙ぱ?、壞疽、近期手術(shù)及嚴(yán)重畸形等。

3.藥物預(yù)防：有效預(yù)防靜脈血栓栓塞癥的藥物是抗凝藥物，明顯優(yōu)于

抗血小板藥物，但若患者存在抗凝禁忌，可考慮使用抗血小板藥物。

肺栓塞高危發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)患者可應(yīng)用低劑量普通肝素或低分子肝素。護(hù)士

對(duì)使用藥物預(yù)防的VTE高風(fēng)險(xiǎn)患者，需要每日觀察患者有無(wú)出血傾向

并記錄。

4.聯(lián)合預(yù)防：對(duì)于肺栓塞高危發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)合醫(yī)生對(duì)患者出血情況

的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，可應(yīng)用聯(lián)合預(yù)防措施，即藥物預(yù)防聯(lián)合物理預(yù)防措施。

三、肺栓塞的護(hù)理

患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為靜脈血栓栓塞癥高危風(fēng)險(xiǎn)人群時(shí)，應(yīng)在此基礎(chǔ)關(guān)

注肺栓塞死亡相關(guān)的重要因素，包括年齡＞70歲、深靜脈血栓形成、

6周內(nèi)手術(shù)史、長(zhǎng)期臥床＞17天、充血性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾

病、癌癥等。此類患者納入高危重點(diǎn)防治人群，對(duì)其進(jìn)行個(gè)性化健康

教育，囑咐患者發(fā)現(xiàn)疑似肺栓塞的早期體征和癥狀時(shí)，如胸悶、下肢

腫脹等癥狀時(shí)應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。嚴(yán)密觀察患者病情變化，落實(shí)針

對(duì)患者癥狀的護(hù)理措施，如在患者突然出現(xiàn)劇烈氣促、咳嗽、胸悶、

心悸等癥狀，聽診可聞及肺部濕羅音時(shí)應(yīng)及時(shí)給予高濃度吸氧；下肢

皮膚顏色變紫、皮溫升高、腫脹疼痛等情況應(yīng)考慮為下肢深靜脈血栓

形成，在此類情況發(fā)生時(shí)均應(yīng)即刻通知醫(yī)生，以盡快完成相關(guān)輔助檢

查及時(shí)確診，進(jìn)行治療與照護(hù)。

1.應(yīng)立即囑其患者絕對(duì)臥床休息，避免活動(dòng)；

2.保持呼吸道通暢，給予高流量氧氣吸入；

3.立即建立2條靜脈通道，以保證急救藥物的順利輸入；

4.劇烈疼痛的患者可肌肉注射嗎啡（昏迷、休克、呼吸衰竭者禁

用）；

5.監(jiān)測(cè)呼吸、脈搏等生命體征及氧飽和度，觀察神志、四肢皮膚

顏色變化。對(duì)癥治療低血壓、抗休克，抗感染；

6.對(duì)于心臟驟停者，立即行胸外心臟擦壓，配合搶救。

第四部分常見并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理

一、出血的預(yù)防及護(hù)理

應(yīng)用抗凝藥時(shí)最嚴(yán)重的并發(fā)癥是出血。因此，在抗凝治療期間要

嚴(yán)密觀察有無(wú)全身性出血傾向和切口滲血情況，如皮下出血點(diǎn)，鼻、

牙齦出血，穿刺點(diǎn)和傷口滲血，血尿或黑便等。若出現(xiàn)異常情況，如

凝血時(shí)間延長(zhǎng)或出血，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并協(xié)助處理。

一旦確診發(fā)生出血，要遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)生命體征，心率、血壓、血氧飽

和度、呼吸，觀察面色、皮膚顏色、意識(shí)、末梢循環(huán)等，同時(shí)給予氧

氣持續(xù)吸入，流量4-6L/mino若出現(xiàn)微循環(huán)障礙者，給予持續(xù)高流

量吸氧，以改善微循環(huán)。同時(shí)，經(jīng)常巡視病房，如患者有惡心，心慌、

脈塊、血壓波動(dòng)較大，皮膚濕冷等應(yīng)警惕再出血的發(fā)生。此外，要做

好心理護(hù)理，了解患者需求，安撫患者，及時(shí)清除血跡、污物等。

二、深靜脈血栓形成后綜合的預(yù)防與護(hù)理

深靜脈血栓形成后綜合征(post-thromboticsyndrome,PTS)是由

深靜脈血栓形成引起，緩慢發(fā)展而形成的慢性靜脈功能不全性疾病，

是下肢DVT最嚴(yán)重的遠(yuǎn)期并發(fā)癥。DVT患者中PTS的兩年內(nèi)發(fā)病率為

20-50%oPTS的表現(xiàn)輕者可能出現(xiàn)輕微的下肢腫脹，最嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)

站立時(shí)的疼痛不適，行走時(shí)的刺痛感，水腫，患肢瘙癢，及潰瘍形成，

嚴(yán)重影響病人身體健康和生活質(zhì)量。

研究已經(jīng)確認(rèn)包括肥胖、高齡、抗凝治療的低質(zhì)量等因素為PTS發(fā)

生的高危因素。目前臨床上對(duì)PTS仍以非手術(shù)治療為主，包括以抬高

患肢為主的適當(dāng)體息、彈力壓力襪(ECS)及藥物治療。

第五部分質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

深靜脈血栓預(yù)防護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

科室得分

標(biāo)

分值得

分

分

項(xiàng)目評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)扣分標(biāo)準(zhǔn)

有深靜脈血栓相關(guān)護(hù)理常規(guī)、技術(shù)科室無(wú)深靜脈血栓相關(guān)護(hù)理

操作規(guī)范、工作流程及應(yīng)急預(yù)案、風(fēng)常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)范、工作流程3

險(xiǎn)評(píng)估規(guī)范。及應(yīng)急預(yù)案、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估規(guī)范。

制度管

護(hù)士知曉深靜脈血栓常規(guī)、流程等10護(hù)士未掌握深靜脈血栓相關(guān)5

理

相關(guān)知識(shí)并遵照?qǐng)?zhí)行。知識(shí)，未能按要求執(zhí)行。

及時(shí)登記上報(bào)深靜脈血栓的發(fā)生。未及時(shí)登記上報(bào)深靜脈血栓2

發(fā)生。

護(hù)士熟練掌握DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的方法護(hù)士不知曉DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的5

及意義。方法及意義。

DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分25分，床頭掛放預(yù)DVT評(píng)分不正確，未能做到動(dòng)5

防DVT警示標(biāo)識(shí)。態(tài)評(píng)分，未按要求掛放警示標(biāo)

評(píng)估20識(shí)。

護(hù)士掌握測(cè)量肢體周徑正確方法。護(hù)士未能掌握肢體周徑正確5

測(cè)量方法。

護(hù)士掌握DVT的臨床表現(xiàn)，評(píng)估觀護(hù)士不能說(shuō)出DVT的臨床表5

察病情到位?，F(xiàn)，評(píng)估觀察病情不到位。

進(jìn)食低脂、高纖維索飲食，戒煙，患者每日飲水量少于

病情許可時(shí)鼓勵(lì)每日飲水1500ml以1500ml,飲食不符要求。5

上。

指導(dǎo)病人進(jìn)行適量活動(dòng)，術(shù)后病人患者未早期下床活動(dòng)，未能掌

早期活動(dòng)及功能握功能鍛煉的方法。5

護(hù)預(yù)

鍛煉。

理防

抬高肢體，避免膝下墊硬枕,指導(dǎo)未按要求抬高肢體、使用彈力

措血5

穿彈力襪，型號(hào)適宜。30襪，彈力襪使用不當(dāng)。

施栓

規(guī)范使用止血帶，盡量避免下肢靜止血帶使用不規(guī)范，不當(dāng)行下

落護(hù)5

脈穿刺。肢行靜脈穿刺。

實(shí)理

指導(dǎo)患者踩泵運(yùn)動(dòng)，每日5-8次，患者未掌握踩泵運(yùn)動(dòng)的方法，

每次5分未按時(shí)間頻次要求完成。5

鐘以上。

遵醫(yī)囑正確使用間歇充氣壓力裝間歇性充氣壓力裝置使用不

5

置。規(guī)范。

發(fā)遵醫(yī)囑指導(dǎo)病人絕對(duì)臥床休息。20患者未按要求臥床休息。2

生患肢未抬高或方法不正確，患

抬高患肢高于心臟平面20-30cm,

血者不知曉要禁按摩及熱敷的意4

避免膝下墊硬枕，嚴(yán)禁按摩及熱敷。

檜義。

護(hù)護(hù)士每日觀察下肢皮溫、顏色、肢護(hù)士病情觀察記錄不及時(shí)、不4

理體周徑并記錄全面。

指導(dǎo)進(jìn)食低脂、高纖維素食物，?；颊弑忝匚茨芗皶r(shí)處理，患者4

持大便通暢，避免咳嗽等增加腹壓的不能說(shuō)出增加腹壓動(dòng)作。

動(dòng)作。

遵醫(yī)囑行藥物治療和物理治療，了未及時(shí)落實(shí)藥物和物理治療，4

解并觀察副反應(yīng)。觀察不到位。

協(xié)助做好基礎(chǔ)護(hù)理。未能落實(shí)各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理。2

護(hù)士掌握深靜脈血栓并發(fā)癥相關(guān)

并

知識(shí)，如肺栓塞、出血等。患者未能掌握深靜脈血栓并

發(fā)

護(hù)士每天觀察深靜脈血栓相關(guān)并發(fā)癥相關(guān)知識(shí)，并發(fā)癥觀察不到5

癥

發(fā)癥。位。

觀10

察

護(hù)士知曉D2聚體等凝血功能指標(biāo)護(hù)士不能說(shuō)出D2聚體等凝血

護(hù)

正常值，有異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。指標(biāo)正常值及異常值的意義，未5

理

及時(shí)關(guān)注上報(bào)異常值。

患者能方便地獲取預(yù)防和護(hù)理深科室無(wú)深靜脈血栓的健康宣

2

靜脈血栓的健康宣教單或宣傳資料。教資料或宣傳單。

健

護(hù)士對(duì)有DVT風(fēng)險(xiǎn)的患者或家屬進(jìn)

康患者或家屬DVT的預(yù)防措施

行預(yù)防DVT的104

教知曉率W80%。

健康教育，效果良好。

育

患者了解深靜脈血栓的危害性，能患者不了解深靜脈血栓危害，

4

按護(hù)囑配合做好自我護(hù)理。未能按要求完成自我護(hù)理。

總分100

附錄1踝泵運(yùn)動(dòng)流程

下肢深靜脈血栓形成患者因下肢血液回流不暢，可出現(xiàn)下肢腫

脹。踝泵運(yùn)動(dòng)法可促進(jìn)下肢靜脈血液回流，減輕下肢腫脹。

［目的］

1、用于下肢深靜脈血栓形成的病人，促進(jìn)深靜脈血液回流，減

輕患肢腫脹。（1分）

2、周圍血管疾病術(shù)后病人臥床期間，促進(jìn)下肢靜脈血液回流,

防止深靜脈血栓形成。(1分)

［操作步驟及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)］

操作步驟操作要點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)分

操作前準(zhǔn)備(10分)

1

(1)病人準(zhǔn)備：患者病情允

1

詐，能夠耐受

(2)環(huán)境準(zhǔn)備：非單人間病注意保暖，保護(hù)病

2

房應(yīng)準(zhǔn)備屏風(fēng)或隔簾人隱私

(3)用物準(zhǔn)備：治療盤、床

單、掃床刷、彎盤、護(hù)理記錄5

單

(4)護(hù)士準(zhǔn)備：衣帽整潔、

戴口罩、洗手及修剪指甲2

操作過(guò)程(83分)

2

(1)評(píng)估病人：詢問(wèn)、了解如病人有骨折，禁

8

病人的疾病及手術(shù)種類，向病止做此項(xiàng)目

人解釋，取得配合

(2)評(píng)估病人的下肢及足部

10

情況

(3)核對(duì)床號(hào)、姓名、洗手、認(rèn)真執(zhí)行腕帶核對(duì)

10

戴口罩、做好準(zhǔn)備工作流程

(4)備齊用物攜至病人旁，

5

協(xié)助病人取舒適體位

(5)移開床尾椅，于床尾正

5

中，松開床尾被蓋，將病人足

部暴露于蓋被外，必要時(shí)使用

支被架

(6)確定踝關(guān)節(jié)的具體定位，

踝關(guān)節(jié)就是由脛骨、腓骨下端10

夾騎于距骨之上形成的，俗稱

“腳脖子”

(7)右手托住病人的踝關(guān)節(jié)注意頻率及幅度，

15

予以固定，左手握住病人的足以不引起病人疼痛

部，然后做上下運(yùn)動(dòng)，每天數(shù)為宜

5-8次,每次5min

(8)告知病人行足背伸屈運(yùn)

7

動(dòng)的目的及注意事項(xiàng)

(9)教會(huì)病人及家屬運(yùn)動(dòng)的

5

方法，囑其每日自行鍛煉

（10）整理床單位，洗手、取

口罩、并記錄“

評(píng)分依據(jù)：

1.操作速度：5分鐘內(nèi)，操作時(shí)間超過(guò)規(guī)定時(shí)間的20%扣1分，超過(guò)30%-40%

扣2分，超過(guò)40%時(shí)則扣3分；如超時(shí)達(dá)到規(guī)定時(shí)間50%仍未完成操作者暫

停操作，尚未完成項(xiàng)及操作速度項(xiàng)得分全部扣除。

2.儀表：要求衣帽、鞋、頭發(fā)整潔并符合要求、戴口罩，指甲長(zhǎng)短適宜，

不符合標(biāo)準(zhǔn)扣2分c

3.服務(wù)態(tài)度：操作中注意保護(hù)患者隱私，違反扣3分。

4.操作程序缺項(xiàng)或不符合要求按各項(xiàng)實(shí)際分值扣。

5.操作程序顛倒一處扣一分。

6.操作目的共2分，注意事項(xiàng)共5分。

7.“臨床應(yīng)用部分”為附加分值，共10分，評(píng)價(jià)老師可根據(jù)情況自設(shè)臨床

實(shí)踐問(wèn)題進(jìn)行考核，按照考生回答情況給予附加分，題量可設(shè)1-3題。

［注意事項(xiàng)］

1.操作者雙手保持溫度，動(dòng)作輕柔，避免不良刺激引起病人不適。（2

分）

2.有踝部及足部骨折的病人，禁忌做此項(xiàng)運(yùn)動(dòng)。（3分）

［臨床應(yīng)用］附加分10分

1.靜脈曲張剝脫術(shù)術(shù)后的病人用何種鍛煉方式可促進(jìn)下肢靜脈回

流？

附錄2低分子肝素注射的護(hù)理操作技術(shù)

動(dòng)靜脈血栓患者及大部分血管外科術(shù)后病人均需抗凝治療，低分子

肝素是血管外科最常用的抗凝藥物之一。嚴(yán)格規(guī)范的低分子肝素注射

操作是提高治療效果、預(yù)防血栓形成的技術(shù)保障。

［目的］

將低分子肝素注入皮下組織，以達(dá)到抗凝的目的。(2分)

［操作步驟及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)］

操作步驟操作要點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)分

操作前準(zhǔn)備(10分)

1

(1)病人準(zhǔn)備：患者病情

1

允許

(2)環(huán)境準(zhǔn)備：非單人間保護(hù)病人隱私，注

2

病房應(yīng)準(zhǔn)備屏風(fēng)或隔簾意保暖

(3)用物準(zhǔn)備：治療盤、必要時(shí)備止血鉗

5

0.2%碘伏、棉簽、彎盤、

低分子肝素注射劑1支

(4)護(hù)士準(zhǔn)備：衣帽整潔、遵守醫(yī)院感染控

2

戴口罩、洗手及修剪指甲制要求

操作過(guò)程(83分)

2

(1)轉(zhuǎn)抄并兩人核對(duì)醫(yī)詢問(wèn)了解病