2023中國(guó)原發(fā)性頭痛診療的證據(jù)、指南與規(guī)范

2023中國(guó)原發(fā)性頭痛診療的證據(jù)、指南與規(guī)范

摘要

偏頭痛、緊張型頭痛和叢集性頭痛是臨床常見的原發(fā)性頭痛。正確的診斷

和規(guī)范地治療是減少原發(fā)性頭痛發(fā)病率及藥物過度使用的重要措施。隨著

國(guó)內(nèi)、外對(duì)原發(fā)性頭痛診療臨床研究的不斷深入，陸續(xù)增添了許多新的循

證醫(yī)學(xué)證據(jù)。特別是在原發(fā)性頭痛的預(yù)防性治療和非藥物治療領(lǐng)域都有了

新的研究進(jìn)展。在國(guó)內(nèi)、外臨床研究的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國(guó)國(guó)情，中華醫(yī)學(xué)

會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)頭痛協(xié)作組組織相關(guān)專家撰寫了中國(guó)偏頭痛、緊張型頭痛

及叢集性頭痛的診斷與治療指南，旨在提高以神經(jīng)內(nèi)科為主體的臨床醫(yī)師

對(duì)原發(fā)性頭痛的認(rèn)識(shí)、管理與規(guī)范化診療。

頭痛是最常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病之一，據(jù)統(tǒng)計(jì)全球有47%的成年人至少出現(xiàn)

過1次頭痛癥狀［112018年國(guó)際頭痛協(xié)會(huì)(InternationalHeadache

Society)發(fā)布了國(guó)際頭痛疾病分類第三版［2］,對(duì)頭痛的分類進(jìn)一步

規(guī)范和完善，將頭痛類型分為原發(fā)性頭痛、繼發(fā)性頭痛、痛性腦神經(jīng)病變

和其他面痛及其他類型頭痛。原發(fā)性頭痛作為一個(gè)重要的公共衛(wèi)生問題，

影響著全球52%的人口,其中26%為緊張型頭痛，14%為偏頭痛，0.1%

為叢集性頭痛，4.6%的人口每月頭痛天數(shù)超過15d［3L偏頭痛、緊

張型頭痛和叢集性頭痛作為臨床常見的原發(fā)性頭痛，會(huì)帶來沉重的經(jīng)濟(jì)和

社會(huì)負(fù)擔(dān)［4L正確的診斷和規(guī)范地治療，是減少原發(fā)性頭痛復(fù)發(fā)率及

藥物過度使用的重要舉措。

我國(guó)原發(fā)性頭痛患病率高，臨床診療還存在以下問題：(1)以神經(jīng)內(nèi)科為

主體的頭痛?？漆t(yī)生數(shù)量較少及診療技術(shù)欠缺；(2)急性止痛藥物的不當(dāng)

使用和過度使用情況嚴(yán)峻；(3)對(duì)于預(yù)防性治療的認(rèn)識(shí)與治療手段不足；

(4)低估了慢性原發(fā)性頭痛致殘性的嚴(yán)重程度等，進(jìn)而加重頭痛的疾病

負(fù)擔(dān)。針對(duì)以上問題，基于最新的國(guó)內(nèi)外臨床研究證據(jù)，同時(shí)結(jié)合我國(guó)的

實(shí)際情況，經(jīng)中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)常委會(huì)討論同意，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)

分會(huì)頭痛協(xié)作組組織相關(guān)專家撰寫了中國(guó)偏頭痛、緊張型頭痛及叢集性頭

痛的診斷與治療指南[5,6,7],旨在提高臨床醫(yī)師對(duì)原發(fā)性頭痛的認(rèn)

識(shí)、管理與規(guī)范化診療水平。

一、原發(fā)性頭痛的診斷

對(duì)于頭痛的診斷，我們苜先強(qiáng)調(diào)了頭痛問診的重要性。正確診斷是原發(fā)性

頭痛有效治療的前提，其中詳細(xì)和準(zhǔn)確的病史采集對(duì)頭痛的診斷至關(guān)重要。

問診的內(nèi)容主要包括〃患者有多少種不同類型的頭痛”"是否與時(shí)間相關(guān)〃〃頭

痛的特征“可能的病因""頭痛的相關(guān)反應(yīng)"及〃兩次發(fā)作間期患者的健康狀

態(tài)"，用于識(shí)別繼發(fā)性頭痛的預(yù)警信號(hào)以鑒別其他頭面痛疾病。其次，強(qiáng)調(diào)

是否存在頭痛慢性化并篩查是否合并藥物過度使用性頭痛

(medication-overuseheadache,MOH\再次，在頭痛的診斷過程

中，還應(yīng)根據(jù)頭痛的不同臨床特征，進(jìn)行頭痛亞型診斷，應(yīng)注意多種原發(fā)

性頭痛可以并存。最后，推薦進(jìn)行頭痛的嚴(yán)重程度和失能程度等評(píng)估，正

確使用頭痛相關(guān)量表，為制訂準(zhǔn)確、個(gè)體化的治療策略和長(zhǎng)期管理方案提

供充分的依據(jù)［8L

在偏頭痛的診斷過程中，我們強(qiáng)調(diào)了偏側(cè)頭痛并不是偏頭痛診斷的必要條

件偏頭痛可以是單側(cè)病約占60%）也可以是雙側(cè)痛（約占40%I8L

在原發(fā)性頭痛中，部分患者的病程短或臨床表現(xiàn)不典型，應(yīng)在詢問病史和

體格檢查時(shí)，特別注意識(shí)別"預(yù)警征象"以排除繼發(fā)性頭痛。由于原發(fā)性頭

痛的發(fā)病率較高，診斷頭痛時(shí)是允許多種頭痛同時(shí)診斷的，當(dāng)存在多種頭

痛診斷時(shí)，應(yīng)根據(jù)所診斷頭痛對(duì)患者影響程度的大小進(jìn)行排序。

二、原發(fā)性頭痛的治療

在原發(fā)性頭痛的治療過程中，我們突出了患者教育的重要性并明確了治療

目標(biāo)及原則。良好的患者教育是偏頭痛全程管理的基礎(chǔ)，旨在幫助患者識(shí)

別誘發(fā)因素、確立合理治療預(yù)期、避免過度治療、及時(shí)啟動(dòng)預(yù)防治療以減

少M(fèi)OH的發(fā)生。

明確的治療目標(biāo)及原則是提高原發(fā)性頭痛治療結(jié)局的有效舉措。在原發(fā)性

頭痛急性發(fā)作期，治療的核心目標(biāo)是快速持續(xù)止痛、恢復(fù)功能、減少經(jīng)濟(jì)

及醫(yī)療資源的負(fù)擔(dān)。而預(yù)防性治療的核心目標(biāo)是減少頭痛的發(fā)作頻率，減

輕頭痛程度并縮短其持續(xù)時(shí)間，提高急性治療療效，減少急性治療的消耗,

避免MOH,減少失能，提高患者的生活質(zhì)量。在偏頭痛急性發(fā)作期的治

療過程中，我們強(qiáng)調(diào)了階梯和分層治療，針對(duì)患者對(duì)藥物的不同療效及時(shí)

防性治療之間的傳統(tǒng)界限，既可用于急性發(fā)作期治療，也可用于預(yù)防性治

療，我們將此類方法作為急性發(fā)作與預(yù)防性治療的雙重治療方法給予推薦。

另外，鑒于目前缺少循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，我們不建議將卵圓孔未閉封堵和其他

外科手術(shù)治療作為偏頭痛治療的方法進(jìn)行推薦。

（二）緊張型頭痛的治療

結(jié)合目前已知的病理生理學(xué)機(jī)制，非藥物治療是緊張型頭痛治療的重要組

成部分。除疾病教育及生活方式管理外，心理、康復(fù)等非藥物治療方法對(duì)

緊張型頭痛管理也很重要。緊張型頭痛的非藥物治療是以壓力和疼痛管理

為目的，主要包括針刺/電針、認(rèn)知行為療法、放松訓(xùn)練等。焦慮、抑郁是

促進(jìn)緊張型頭痛發(fā)生的重要因素，可能與中樞敏化和下行疼痛抑制通路功

能障礙有關(guān)［25,261因此,部分抗抑郁藥可作為緊張型頭痛預(yù)防性

治療的主要推薦藥物，肌肉松弛藥可以與抗抑郁藥聯(lián)合使用增加療效。我

們強(qiáng)調(diào)了不推薦緊張型頭痛患者行外科手術(shù)治療，肉毒毒素對(duì)慢性緊張型

頭痛的預(yù)防作用證據(jù)有限，也應(yīng)避免使用。

（三）叢集性頭痛的治療

叢集性頭痛的治療分為急性期治療、過渡期治療及預(yù)防性治療。吸入純氧

及曲普坦類藥物是叢集性頭痛急性期治療的有效措施［27,28,291

由于預(yù)防性治療藥物需要一定時(shí)間并達(dá)到治療劑量才能起效，而過渡期治

療可在短時(shí)間內(nèi)緩解疼痛癥狀，因此在叢集性頭痛的診斷與治療指南中，

我們強(qiáng)調(diào)了過渡期治療在叢集性頭痛中占有重要地位。在叢集性頭痛的預(yù)

防性治療中，應(yīng)根據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、醫(yī)生的專業(yè)經(jīng)驗(yàn)、共患疾病、特殊人

群、藥物耐受性、用藥偏好、禁忌證與過敏史、治療費(fèi)用等個(gè)體化地選擇

治療方案。

三、總結(jié)

指南是臨床實(shí)踐的重要依據(jù)，同時(shí)也需要結(jié)合具體的國(guó)情，為更多的臨床

醫(yī)師提供規(guī)范的診療幫助。作為中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)發(fā)布的第一版原

發(fā)性頭痛診療指南，希望能夠?yàn)槲覈?guó)偏頭痛、緊張型頭痛及叢集性頭痛的