人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)診療技術(shù)

人工髓關(guān)節(jié)置換術(shù)診療技術(shù)

從19世紀(jì)中期至20世紀(jì)早期，懿關(guān)節(jié)嚴(yán)重的疼痛和功

能障礙的手術(shù)治療主要致力于偏關(guān)節(jié)功能重建，但都未能取

得突破性進(jìn)展。直至20世紀(jì)早期，生物和無機(jī)材料被嘗試

用于髓關(guān)節(jié)置換術(shù)，先后用過闊筋膜移植、金的等作為關(guān)節(jié)

問置襯膜，象牙、玻璃、黏性膠體作為假體材料，但這些都

以失敗而告終。到了20世紀(jì)60年代，Charnley所研制的金

屬股骨頭與超高分子聚乙烯虢臼，并以骨水泥固定，取得了

巨大突破性的成功，使全關(guān)節(jié)置換術(shù)進(jìn)入新紀(jì)元。近幾十年

來，全世界眾多的關(guān)節(jié)專家致力研究人丁髓關(guān)節(jié)置換術(shù)的許

多問題，如新型假體材料、設(shè)計(jì)假體類型、遠(yuǎn)期松動(dòng)、假體

選擇適應(yīng)證及如何延長(zhǎng)人工關(guān)節(jié)的壽命等方面進(jìn)行了大量

的工作，這些研究成果最終使大量的臨床患者受益。

目前的研究結(jié)果已經(jīng)清楚顯示，和骸關(guān)節(jié)返修術(shù)相比,

初次髓關(guān)節(jié)置換術(shù)成功的機(jī)會(huì)最大，因此慎重選擇好合適的

患者、正確的假體和掌握精確的手術(shù)技巧極為重要。本節(jié)主

要介紹現(xiàn)代人工慌關(guān)節(jié)置換術(shù)嗣術(shù)期處理，介紹特殊類型的

髓關(guān)節(jié)置換術(shù)、俄關(guān)節(jié)返修術(shù)的技術(shù)及術(shù)后并發(fā)癥的處理等

方面。

一、圍術(shù)期處理

人工靛關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期處理包括術(shù)前制定手術(shù)計(jì)劃、

手術(shù)方式的選擇、假體選擇、術(shù)前患者綜合評(píng)價(jià)、術(shù)前準(zhǔn)備、

術(shù)中處理、術(shù)后并發(fā)癥防治和術(shù)后康復(fù)等各個(gè)方面，是影響

手術(shù)成功與否的關(guān)鍵。

（一）手術(shù)適應(yīng)證

人工髓關(guān)節(jié)置換術(shù)的目的為解除髓關(guān)節(jié)疼痛，改善馥關(guān)

節(jié)的功能。疼痛為靛關(guān)節(jié)置換術(shù)的主要手術(shù)適應(yīng)證，而非活

動(dòng)受限、跛行、下肢不等長(zhǎng)。對(duì)于采取了保守治療或其他手

術(shù)治療虢關(guān)節(jié)仍有夜間痛、活動(dòng)痛和負(fù)重痛，嚴(yán)重影響患者

工作或需服用止痛藥物，生活質(zhì)量下降則需要考慮行人工髓

關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療。

詳細(xì)手術(shù)適應(yīng)證為：

L股骨頸骨折包括：新鮮股骨頭頸骨折；頭下型或經(jīng)頸

型股骨頸骨折預(yù)計(jì)發(fā)生骨折不愈合、股骨頭缺血壞死可能性

較大者；未經(jīng)治療的陳舊性股骨頸骨折，頭臼均已發(fā)生破壞

明顯伴有疼痛影響髓關(guān)節(jié)功能者；經(jīng)過其他手術(shù)內(nèi)固定治療

或保守治療骨折不愈合，股骨頭發(fā)生壞死者均可進(jìn)行人工雕

關(guān)節(jié)置換。對(duì)于老年患者髓臼形態(tài)良好，功能活動(dòng)要求不高

者可行雙極股骨頭置換，其手術(shù)時(shí)間短，出血少，恢復(fù)快。

對(duì)于身體一般情況好，功能要求高者盡量進(jìn)行全情關(guān)節(jié)置換。

2.股骨頭缺血性壞死發(fā)病原因包括創(chuàng)傷性、酒精性、激

素性、特發(fā)性等。對(duì)于股骨頭缺血壞死一二期，股骨頭、酸

臼外形良好，關(guān)節(jié)間隙正常，應(yīng)盡量采用保守治療或鉆孔減

壓，截骨改變力線以改善癥狀。對(duì)于疼痛不能緩解，病變持

續(xù)發(fā)展，或病變已達(dá)三四期，髓臼股骨頭已有破壞者可考慮

行全髓關(guān)節(jié)置換術(shù)。一般不考慮進(jìn)行人工股骨頭置換。

3.靛關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎又稱退行性骨關(guān)節(jié)炎，多見于老年

人，髓臼常常受累，對(duì)于有關(guān)節(jié)疼痛和關(guān)節(jié)功能障礙的患者

可行全雕關(guān)節(jié)置換術(shù)。人工股骨頭置換的效果不佳是由于循

臼軟骨退變的病理沒有糾正。

4.先天性懿關(guān)節(jié)發(fā)育不良先天性酸關(guān)節(jié)發(fā)育不良的患

者在出現(xiàn)嚴(yán)重的關(guān)節(jié)疼痛和關(guān)節(jié)功能障礙時(shí)可采用人工全

偏關(guān)節(jié)置換術(shù)進(jìn)行治療，常需使用特用小號(hào)假體。對(duì)于年輕

患者伴有關(guān)節(jié)疼痛、肢體不對(duì)稱并強(qiáng)烈要求矯形的患者可以

考慮進(jìn)行全骸關(guān)節(jié)置換。

5.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎髓關(guān)節(jié)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎較膝關(guān)節(jié)少見，多

發(fā)生雙側(cè)，同時(shí)伴有下肢其他關(guān)節(jié)病變，一般情況差，若發(fā)

生關(guān)節(jié)疼痛和關(guān)節(jié)功能障礙嚴(yán)重，全髓關(guān)節(jié)置換常常是唯一

的治療方法，但手術(shù)效果和術(shù)后康復(fù)不理想，手術(shù)圍術(shù)期處

理相對(duì)困難，手術(shù)難度也大。

6.強(qiáng)直性脊柱炎對(duì)于強(qiáng)直性脊柱炎伴有髓關(guān)節(jié)功能障

礙、關(guān)節(jié)疼痛的患者關(guān)節(jié)置換術(shù)也是唯一的治療的方法，但

與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相比，強(qiáng)直性脊柱炎的患者平均年齡更輕,

由于脊柱活動(dòng)受限制，對(duì)于酸關(guān)節(jié)的要求更高，活動(dòng)度更大,

術(shù)后遠(yuǎn)期發(fā)生松動(dòng)的概率更大。

為關(guān)節(jié)置換術(shù)存在很多并發(fā)癥，病死率高達(dá)1%?2%,因此術(shù)

前應(yīng)當(dāng)對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前評(píng)估、詳細(xì)的全身檢查、內(nèi)科會(huì)診，

糾正心、肺、肝、生殖系統(tǒng)或代謝系統(tǒng)疾病。相對(duì)禁忌證包

括神經(jīng)系統(tǒng)疾病、外展肌功能不全、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)性關(guān)節(jié)炎等。

過去認(rèn)為60?75歲的患者最適宜做人工靛關(guān)節(jié)置換術(shù)，

但現(xiàn)在的年齡范圍已經(jīng)被放寬很多，高齡并非是手術(shù)禁忌證,

因?yàn)殡S著人口老齡化的發(fā)展和對(duì)生活質(zhì)量的高要求，許多老

年人需要進(jìn)行手術(shù)治療。而一些年輕的患者對(duì)功能和外觀的

強(qiáng)烈要求，如強(qiáng)直性脊柱炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、先天性髓關(guān)節(jié)

發(fā)育不良等。

（三）假體的選擇

正確選擇假體類型是手術(shù)成功的關(guān)鍵，也是患者術(shù)后生

活質(zhì)量的保證，所以作為手術(shù)者應(yīng)該掌握各種關(guān)節(jié)假體的優(yōu)

缺點(diǎn)，根據(jù)患者的一般情況、年齡、骨骼形態(tài)和質(zhì)量選擇假

體進(jìn)行手術(shù)。

假體按照關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)分為人工股骨頭、人工全髓關(guān)節(jié)、雙

杯表面置換型人工關(guān)節(jié)等；按照固定方式分為骨水泥固定型

人工關(guān)節(jié)和生物學(xué)固定型人工關(guān)節(jié)。

1.人工股骨頭假體人工股骨頭假體主要分為單極假體

和雙極假體2種。單極假體主要有Thompson型和Moore型2

種。單極人工股骨頭置換術(shù)具有費(fèi)用低、手術(shù)時(shí)間短、可早

期活動(dòng)、減少老年患者長(zhǎng)期臥床并發(fā)癥等優(yōu)點(diǎn)，缺點(diǎn)是容易

引起髓臼磨損、穿透。雙極假體又稱雙動(dòng)頭假體，是由

Bateman首先發(fā)明，屬于人工股骨頭與全髓關(guān)節(jié)假體之間的

中間型假體。其設(shè)計(jì)特點(diǎn)是在22mm股骨頭外層增加了一金

屬靛臼杯和聚乙烯襯墊。靛關(guān)節(jié)活動(dòng)同時(shí)由人工股骨頭假體

與聚乙烯內(nèi)襯之間以及雕臼金屬杯與髓白之間兩個(gè)界面分

擔(dān)，減少了假體對(duì)髓臼軟骨面的磨損、穿透作用。

人工股骨頭置換主要適用于高齡股骨頸骨折的患者，對(duì)

于65歲以上，頭下型或Gorden3型、4型股骨頸骨折，極有

可能發(fā)生骨折不愈合、股骨頭壞死，需再次手術(shù)，身體狀況

或經(jīng)濟(jì)狀況不適宜進(jìn)行全髓關(guān)節(jié)置換的患者可進(jìn)行人工股

骨頭置換。由于人工股骨頭置換相對(duì)全靛關(guān)節(jié)置換手術(shù)耗時(shí)

短，出血少，術(shù)后活動(dòng)時(shí)間早，所以我們建議對(duì)于身體狀況

差、對(duì)活動(dòng)要求不高的患者可進(jìn)行人工股骨頭置換。

2.人工全貌關(guān)節(jié)假體全髓關(guān)節(jié)假體分為股骨假體和髓

白假體兩部分。股骨假體是用來代替原有的股骨頭頸部的部

件，按照部位分為頭、頸、體和柄4部分。股骨頭一般由鉆

鋁鋁合金、鈦合金、陶瓷等材料制成，頭的直徑分22mm、2nllI）、

28mm32nlm等幾種，目前臨床常用22?28mm活動(dòng)頭°

股骨頸為假體頭與頸連接的部分，呈圓柱形。有不同的

長(zhǎng)度可供選擇，以更好地控制關(guān)節(jié)松緊度。假體頭頸的比例

一般以1：1.5為宜，頸過粗可導(dǎo)致和酸臼假體的碰撞，妨

礙關(guān)節(jié)活動(dòng)，頸過細(xì)易于折斷。有些假體設(shè)計(jì)有頸領(lǐng)部，可

防止假體下沉，底面和股骨距緊密相貼，而有些假體則依靠

假體的股骨近端體柄部緊密連接防止假體下沉。

體、柄部是假體插入股骨干髓端及髓腔內(nèi)的部分。按形

狀可分為直柄、彎柄、符合股骨解剖曲度的解剖柄等。解剖

型股骨假體在于齦端有一后弓，骨干部有一前弓，與股骨的

幾何形狀相應(yīng)，所以有左右之區(qū)分。直柄型假體體部的橫截

面有橢圓形、楔形、菱形等多種設(shè)計(jì)，相應(yīng)的柄部遠(yuǎn)端有圓

形、楔形、菱形，有些假體柄部設(shè)計(jì)有縱型溝槽，可以防止

假體旋轉(zhuǎn)，也可以幫助骨水泥的牢固附著。選擇骨水泥型假

體柄時(shí)要注意假體與骨之間應(yīng)留有空隙，以便于填充骨水泥,

一般以4mm為宜，骨水泥過薄容易造成斷裂而發(fā)生假體松動(dòng)。

有的骨水泥假體柄設(shè)計(jì)有自鎖孔，使骨水泥充填其間，以利

于固定。生物型假體的體、柄部設(shè)計(jì)為股骨假體近端有多孔

表面型和緊密壓迫型。多孔表面的材料多使用鈦鋁磯合金和

鉆輅合金，而緊密壓迫型假體材料現(xiàn)在研究多集中于生物活

性陶瓷如羥基磷灰石。多孔表面可允許自身骨的長(zhǎng)入，緊密

壓迫型是利用假體與骨之間緊壓配合以達(dá)到生物學(xué)固定的

目的，適合與較年輕的患者，不適用于骨質(zhì)疏松癥的患者。

特制型股骨假體主要用于惡性或良性侵襲性骨和軟組

織腫瘤施行保肢手術(shù)時(shí)，可置換整個(gè)股骨，即同時(shí)可置換雕

和膝關(guān)節(jié)。也用于髓關(guān)節(jié)返修手術(shù)進(jìn)行定制股骨假體，常常

需要進(jìn)行術(shù)前CT掃描和計(jì)算機(jī)掃描設(shè)計(jì)的CAD/CAM（計(jì)算機(jī)

輔助設(shè)計(jì)/計(jì)算機(jī)輔助制造）技術(shù)。

髓臼假體可分為骨水泥固定、無骨水泥固定和雙極型假

體3種。最初用于骨水泥固定的靛白為厚壁的聚乙烯帽，并

在塑料里埋入金屬線標(biāo)志以便在術(shù)后X線上更好地判斷假體

位置。骨水泥固定乾臼適用于老年人和對(duì)活動(dòng)要求低的患者,

也可用于一些腫瘤術(shù)后重建及雕臼需廣泛植骨時(shí)。由于骨水

泥型髓臼假體的使用壽命不長(zhǎng)，開始在年輕的、活動(dòng)量大的

患者中采用無骨水泥固定酸臼假體。無骨水泥固定髓臼假體

整個(gè)外表均為多孔表面以利骨長(zhǎng)入，用髓臼螺釘固定髓臼假

體現(xiàn)在比較常見，雖然有損傷骨盆內(nèi)血管和臟器的危險(xiǎn)，但

是它提供了穩(wěn)定的初始固定模式。有的假體設(shè)計(jì)了在假體外

表有白刺和棘，在一定程度上提供了旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，但仍不如

螺釘穩(wěn)定。多數(shù)鞭臼假體是由金屬外殼和配套的聚乙烯內(nèi)襯

組成，金屬外殼的外徑在40?75m%聚乙烯內(nèi)襯用鎖定的方

式貼近金屬外殼中，內(nèi)襯與金屬外殼的偏心設(shè)計(jì)使關(guān)節(jié)獲得

最大的穩(wěn)定性。

3.雙杯表面置換型人工關(guān)節(jié)表面置換型假體的設(shè)計(jì)原

理是盡量少切除骨質(zhì)，僅進(jìn)行表面置換，更符合解剖生理要

求。目前這種手術(shù)還出于臨床研究水平，僅在有限的幾家醫(yī)

療中心用于一些精心篩選的病例。Wagner和Amstutz仍在繼

續(xù)研究和改進(jìn)這種假體的設(shè)計(jì)和應(yīng)用。雖然目前的結(jié)果表明

術(shù)后失敗率較高，但尚不能完全放棄。如果股骨頭表面置換

時(shí)將股骨頭血供的破壞控制在最低點(diǎn)，作為一種半關(guān)節(jié)置換

術(shù)對(duì)年輕患者來說是有益的，可以作為一種過渡手術(shù)方式,

使返修變得更加簡(jiǎn)單。

髓關(guān)節(jié)表面置換的合適人選為年齡較輕（＜55歲）、活動(dòng)

較多、因髓部疾病需進(jìn)行全就關(guān)節(jié)置換的患者，具體為：

（1）年輕強(qiáng)直性脊柱炎患者，髓關(guān)節(jié)強(qiáng)直。

（2）先天性髓關(guān)節(jié)半脫位、髓臼發(fā)育不良患者，可解

除疼痛，恢復(fù)或部分恢復(fù)肢體長(zhǎng)度。

（3）年輕患者股骨頭壞死，輕度塌陷和囊性變，具有

一定的骨質(zhì)以承擔(dān)表面假體。

表面置換對(duì)于過度肥胖，活動(dòng)過于積極的患者不適合。

其優(yōu)點(diǎn)為：

（1）保留了大部分股骨頭，無須處理股骨髓腔，為翻

修手術(shù)保留了足夠的骨質(zhì)。

（2）假體直徑較大，減少了術(shù)后脫位的發(fā)生率。

（3）保持了股骨正常的應(yīng)力傳導(dǎo)，減少了由于應(yīng)力傳

遞改變引起的全循關(guān)節(jié)置換術(shù)后大腿疼痛。

（4）使用金屬假體，避免了由于使用聚乙烯假體產(chǎn)生

磨損顆粒而導(dǎo)致的晚期松動(dòng)。但是，金屬-金屬的關(guān)節(jié)配伍

仍有有關(guān)問題沒有澄清。在常規(guī)THA,日前的金屬-金屬配伍

算不上是個(gè)好選擇，但在表面置換卻不得不采用。

（5）金屬假體更為耐磨，使假體使用壽命增加。

但是由于缺乏長(zhǎng)期隨訪，對(duì)長(zhǎng)期的磨損率、使用壽命缺

乏統(tǒng)計(jì)。另外，表面置換手術(shù)操作并不復(fù)雜，但需要經(jīng)驗(yàn)豐

富的醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)，以取得盡可能好的效果。

（四）術(shù)前準(zhǔn)備

人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)難度大，對(duì)患者的一般情況的了解、

手術(shù)器械、手術(shù)室、手術(shù)者的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)有一定的要求，因

此做好詳細(xì)的手術(shù)前準(zhǔn)備是手術(shù)成功的關(guān)鍵之一。

L患者的術(shù)前準(zhǔn)備盡管目前對(duì)手術(shù)患者的年齡的限制

放寬了，但在某些疾病仍然要考慮好年齡因素，因?yàn)檫@是決

定術(shù)后遠(yuǎn)期療效和手術(shù)并發(fā)癥的因素之一。

做好術(shù)前患者評(píng)估也很重要，因?yàn)樾g(shù)后可能發(fā)生一些并

發(fā)癥，患者的全身情況是否能夠耐受大手術(shù)，老年患者特別

是心肺疾患、感染和血管栓塞，是進(jìn)行人工髓關(guān)節(jié)置換的必

須要考慮的因素之一。在術(shù)前進(jìn)行全面的內(nèi)科檢查，包括實(shí)

驗(yàn)室檢查、心血管多普勒檢查、肺功能檢查，是醫(yī)生在術(shù)前

發(fā)現(xiàn)和處理各種問題必須完成的前期工作。

體格檢查包括脊柱和上下肢的檢查，做切口的部位應(yīng)檢

查偶關(guān)節(jié)周圍軟組織有無炎癥，記錄酸關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，術(shù)前

運(yùn)用Hams、lown、Judet、Andersson等評(píng)分法記錄髓關(guān)節(jié)

狀況有利于評(píng)價(jià)術(shù)后功能恢復(fù)。目前國(guó)內(nèi)外最常用的評(píng)分法

是Hams評(píng)分法，建立統(tǒng)一的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)有利于結(jié)果的標(biāo)準(zhǔn)化。

術(shù)前應(yīng)拍攝虢關(guān)節(jié)X線片、股骨干的正側(cè)位片、骨盆平

片以了解骸臼窩是否有缺損、髓臼有無發(fā)育缺損、股骨髓腔

有無狹窄或增寬、骨皮質(zhì)的厚度和質(zhì)量。對(duì)于返修病例和先

天性骸關(guān)節(jié)脫位的患者特別要注意髓白的骨質(zhì)量。髓臼的缺

損可能需要行結(jié)構(gòu)性植骨，必要時(shí)還要進(jìn)行髓臼的CT掃描。

術(shù)前了解髓腔的寬度對(duì)術(shù)中擴(kuò)髓有指導(dǎo)，必要時(shí)植入直柄型

股骨假體或特制細(xì)柄假體。每家器械公司會(huì)提供相應(yīng)的透明

塑料模板，可以在X線片上進(jìn)行測(cè)量，可獲得最佳匹配和頸

長(zhǎng)的假體，從而保持肢體等長(zhǎng)和股骨偏距相等，減少術(shù)中的

重復(fù)步驟而縮短手術(shù)時(shí)間。

患者術(shù)前若需服用非類固醇消炎藥物應(yīng)該在術(shù)前1周停

用，以減少術(shù)中的出血。有泌尿系疾病和肺部疾患需要在術(shù)

前糾正，減少術(shù)后感染和并發(fā)癥的發(fā)生。

術(shù)前對(duì)患者術(shù)區(qū)皮膚的準(zhǔn)備很重要，手術(shù)開始之前12h

之內(nèi)（越早越好）進(jìn)行術(shù)區(qū)備皮，對(duì)肢體、會(huì)陰區(qū)、患側(cè)半

骨盆到骼蠟至少20cm的范圍進(jìn)行備皮，并用安爾碘消毒，

無菌單覆蓋。筆者所在醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn)是術(shù)前晚備皮，消毒，無

菌單包裹，術(shù)晨再次消毒后送手術(shù)室。適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行腸道準(zhǔn)備

可以有利于手術(shù)的順利進(jìn)行和預(yù)防感染。

2,手術(shù)室的準(zhǔn)備手術(shù)室的無菌是至關(guān)重要的，因?yàn)殛P(guān)節(jié)

置換的術(shù)后感染常常是災(zāi)難性的，手術(shù)中暴露較大，時(shí)間長(zhǎng),

同時(shí)體內(nèi)植入異體材料。在關(guān)節(jié)置換的早期階段術(shù)后感染常

常高達(dá)十幾個(gè)百分點(diǎn)。近十幾年來，采用了各種方法來減少

術(shù)后感染率并取得了較好的效果。

需要不需要在層流手術(shù)間進(jìn)行手術(shù)目前是有爭(zhēng)議的，我

們認(rèn)為，手術(shù)室的一切準(zhǔn)備都是為相對(duì)無菌環(huán)境下順利開展

手術(shù)做準(zhǔn)備，為降低感染率，人工關(guān)節(jié)置換需要在層流手術(shù)

室進(jìn)行，以盡量減少手術(shù)室空間存在的塵粒和細(xì)菌。手術(shù)間

建筑成完全或半完全封閉的空間，外界空氣經(jīng)過濾裝置通向

手術(shù)間或手術(shù)臺(tái)周圍，濾過的空氣所含微粒（包括微生物）

應(yīng)少于每升35個(gè)以下?？臻g換氣為間歇性，每小時(shí)20?25

次。

層流手術(shù)室建設(shè)費(fèi)用較高，是關(guān)節(jié)置換術(shù)無菌環(huán)境的保

證。

人工關(guān)節(jié)手術(shù)器械的滅菌準(zhǔn)備要嚴(yán)格于普通手術(shù)，常常

需要進(jìn)行二次高壓滅菌。在教學(xué)單位，手術(shù)過程常有參觀者,

建議減少人工關(guān)節(jié)手術(shù)的參觀或建立手術(shù)直播間以滿足學(xué)

生的需求，避免進(jìn)入手術(shù)室?guī)砑?xì)菌。

患者術(shù)前進(jìn)行預(yù)防性抗生素使用，大多數(shù)骨科醫(yī)生建議

廣譜抗菌藥物應(yīng)該在手術(shù)開始之前的短時(shí)間內(nèi)靜脈運(yùn)用，使

得術(shù)中藥物保持組織內(nèi)高濃度，預(yù)防性使用抗生素比單獨(dú)使

用空氣凈化系統(tǒng)抗感染的作用大。

手術(shù)開始之前，應(yīng)按標(biāo)準(zhǔn)擺放患者體位，如采用側(cè)臥位,

骨盆體位架應(yīng)擠靠于恥骨聯(lián)合或骼前上棘上，并且一定要固

定可靠，否則術(shù)中難以確定髓臼假體的位置。

患者皮膚消毒常用安爾碘或碘酒加酒精，要注意會(huì)陰部

的消毒和無菌單的縫合固定，以免術(shù)中滑脫造成污染。我們

采用整個(gè)患肢的消毒有利于術(shù)中定位和避免污染，常常在采

用側(cè)臥位時(shí)在手術(shù)臺(tái)前側(cè)擺放一個(gè)無菌袋，這樣在處理股骨

時(shí)可將小腿置于袋中而不會(huì)污染手術(shù)臺(tái)的無菌術(shù)野。

術(shù)中采用脈沖沖洗器可使傷口內(nèi)細(xì)菌減少，也可更好地

沖洗傷口內(nèi)的血塊和碎屑，以減少術(shù)后感染。我們還采用雙

手套操作、防水手術(shù)衣、術(shù)中空氣清潔機(jī)來減少污染。

3.麻醉和自體輸血硬膜外麻醉或腰、硬聯(lián)合麻醉的方式

對(duì)人工髓關(guān)節(jié)置換術(shù)來說已達(dá)到要求，但是對(duì)老年人來說，

可能全身麻醉更加安全，這就取決于患者的身體條件而非麻

醉師或手術(shù)者的習(xí)慣。手術(shù)前對(duì)患者的全身情況有充分的了

解，如糖尿病患者需在術(shù)中檢測(cè)血糖，使用胰島素控制血糖；

術(shù)前糾正貧血和低血鉀；長(zhǎng)期接受激素治療的患者，術(shù)前、

術(shù)中和術(shù)后應(yīng)靜脈給予激素，以防止腎上腺皮質(zhì)功能危象的

發(fā)生。

隨著關(guān)節(jié)置換的器械發(fā)展和術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的積累，人工髓關(guān)

節(jié)手術(shù)時(shí)間相對(duì)較短，手術(shù)中失血少，但是在返修術(shù)和雙側(cè)

靛關(guān)節(jié)置換術(shù)中，出血量可達(dá)1000ml以上，術(shù)中、術(shù)后輸

血常常為治療方法之一。對(duì)于單純血紅蛋白低于80g/L,有

一定的臨床癥狀時(shí)需要進(jìn)行輸血治療。采用術(shù)中洗滌紅細(xì)胞

的自體血同收方法可以使異體輸血量減少，主要用于返修術(shù)、

雙側(cè)同時(shí)置換、Paget病、先天性虢關(guān)節(jié)脫位、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)

炎等患者。白體引流血回輸仍有一些問題要解決，如引流血

的成分有異于自體血、污染問題、回輸量的問題等。

（五）手術(shù)入路

人工髓關(guān)節(jié)置換術(shù)可采用的入路很多，主要有前方入路、

側(cè)方入路、后外側(cè)入路和后方入路。這與術(shù)者的習(xí)慣有關(guān)。

各種入路均有優(yōu)缺點(diǎn)，本節(jié)簡(jiǎn)要介紹各入路的方法和注意事

項(xiàng)。

1.前方入路又稱為Smith-Peterson入路、前骼股入路，

適用于幾乎所有的靛關(guān)節(jié)手術(shù)。體位：仰臥，術(shù)側(cè)臀下墊枕。

切口：起自骼崎中點(diǎn)，經(jīng)骼前上棘，向下沿股骨干延長(zhǎng)

10cm。

暴露：外旋下肢，牽開縫匠肌，暴露闊筋膜張肌和縫匠

肌間隙，尋找股外側(cè)皮神經(jīng)，該神經(jīng)自骼前上棘遠(yuǎn)側(cè)4?5cm

處跨過縫匠肌。向內(nèi)側(cè)牽開該神經(jīng)，自闊筋膜張肌和縫匠肌

間隙劈開闊筋膜，結(jié)扎并切斷肌間隙內(nèi)的血管。自骼骨崎撥

開闊筋膜張肌的骼骨止點(diǎn)，暴露股直肌及其間隙，結(jié)扎并切

斷股外側(cè)動(dòng)脈的升支。自骼前上棘、髓臼上部及酸關(guān)節(jié)囊游

離股直肌，內(nèi)收外旋靛關(guān)節(jié)，用Hohmann拉鉤牽開股直肌和

骼腰肌，暴露關(guān)節(jié)囊，切開關(guān)節(jié)囊后，即完成了髓關(guān)節(jié)的暴

注意事項(xiàng)：本入路有時(shí)要切斷縫匠肌的骼前上棘止點(diǎn)以

改善暴露，有時(shí)還要游離臀中、小肌的骼骨止點(diǎn)，亦可行大

粗隆截骨改善暴露。縫合傷口時(shí)需要注意股外側(cè)皮神經(jīng)，有

時(shí)候不慎縫合術(shù)后有股前外側(cè)區(qū)的麻木。

2.側(cè)方入路

(1)Watson-Jones入路。

體位：仰臥，術(shù)側(cè)臀下墊枕。

切口：以大粗隆為中心，做一直切口，跨大粗隆后部,

切口略偏后可以改善暴露。

暴露：經(jīng)闊筋膜張肌和臀中肌之間隙，切開闊筋膜，向

前后牽開闊筋膜，結(jié)扎并切斷肌間隙內(nèi)的血管。

牽開臀肌，暴露前關(guān)節(jié)囊。外旋髓關(guān)節(jié)，松解股外側(cè)肌

止點(diǎn)，游離前關(guān)節(jié)囊，部分切斷臀中肌大粗隆止點(diǎn)前部，用

Hohmann拉鉤牽開，暴露關(guān)節(jié)囊并切開，外旋外展髓關(guān)節(jié)，

使之脫位。

注意事項(xiàng)：舛果需要更大的顯露，可從粗隆上游離臀中

肌腱的前部纖維，或施行大粗隆截骨術(shù)，并將其前上部分及

臀中肌的附著點(diǎn)向近端翻轉(zhuǎn)。這樣的方法可以保護(hù)臀中肌的

附著點(diǎn)并利于術(shù)后再附著。

(2)Hams入路。這是Hams推薦的可廣泛顯露髓關(guān)節(jié)的

外側(cè)切口，這個(gè)切口中股骨頭可向前或向后脫位，但需要行

大粗隆截骨術(shù)，有可能造成骨不連或大粗隆滑囊炎，同時(shí),

異位骨化的發(fā)生率要高于其他切口。

體位：側(cè)臥位，抬高患髓,外展60。。

切口：以大粗隆為基底，自骼前上棘后5cm處做一“U”

形切口，沿股骨干下延8cm。

暴露：自遠(yuǎn)端向近側(cè)切開骼脛束，在大粗隆水平以一指

深入骼脛束深層，觸及臀大肌在臀肌粗隆上的止點(diǎn)，在該止

點(diǎn)前約一指處切開闊筋膜，即可暴露出深層的臀中肌。為改

善關(guān)節(jié)后側(cè)的暴露，自大粗隆中部水平，斜形切開已向后翻

開的闊筋膜，再向內(nèi)向近端沿臀大肌纖維方向劈開臀大肌約

4cm,貼著前關(guān)節(jié)囊插入一骨膜起子至髓臼，向前牽開骼脛

束和闊筋膜張肌前部。向遠(yuǎn)側(cè)游離股外側(cè)肌起點(diǎn)，在關(guān)節(jié)囊

和骨外展肌群間插入一骨膜起子，自股外側(cè)肌結(jié)節(jié)遠(yuǎn)側(cè)

L5cm處，向內(nèi)向上至股骨頸上面，鑿下大粗隆。自大粗隆

分離關(guān)節(jié)囊上部，切斷梨狀肌、閉孔內(nèi)肌的股骨止點(diǎn)，直視

下切除近端的前后關(guān)節(jié)囊。自股直肌深部插入一鈍Benner

拉鉤，拉鉤前部抵住骼前上棘。向上翻開截下的大粗隆及其

上附著的外展肌群，暴露關(guān)節(jié)囊上部和前部。在骼腰肌和關(guān)

節(jié)囊之間插入一拉鉤，暴露出關(guān)節(jié)囊前部和下部。切除術(shù)野

中暴露出的關(guān)節(jié)囊。伸直、內(nèi)收、外旋股骨，向前脫出股骨

頭。屈曲、外旋股骨，切斷骼腰肌，暴露整個(gè)股骨頭。暴露

雕臼時(shí)，將大粗隆向上牽開，屈膝，內(nèi)收、屈曲、內(nèi)旋髓關(guān)

節(jié)，向后脫出股骨頭。

注意事項(xiàng)：術(shù)后縫合切口時(shí)，靛關(guān)節(jié)盡量外展，同時(shí)外

旋10。，將截下的大粗隆向遠(yuǎn)側(cè)移位，固定于股骨干的外側(cè)

面。

(3)Hardinge入路。Hardinge觀察到臀中肌的強(qiáng)有力

的肌腱附著于大粗隆并繞過大粗隆尖端，改進(jìn)了前入的外側(cè)

切口，避免了大粗隆截骨術(shù)。

體位：取仰巨卜位，并使患髓大粗隆靠近床邊，同時(shí)使臀

部稍離開手術(shù)臺(tái)緣。

切口：以大粗隆為中點(diǎn)做后Lazy-J切口。

暴露：沿切口方向切開闊筋膜，在大粗隆中央線切開。

向前方牽開闊筋膜張肌，并向后方牽開臀大肌，顯露股外側(cè)

肌的起點(diǎn)和臀中肌的止點(diǎn)。斜向經(jīng)過大粗隆切開臀中肌的肌

腱，保持臀中肌后側(cè)部分的肌腱仍附著于大粗隆。向近端沿

臀中肌纖維方向切開至其中后1/3交界處。遠(yuǎn)端沿股外側(cè)肌

纖維方向向前切至股骨的前外表面。提拉臀小肌與股外側(cè)肌

的前部的腱性止點(diǎn)。外展大腿，顯露髓關(guān)節(jié)囊的前部。按需

要切開虢關(guān)節(jié)囊。在關(guān)閉切口時(shí)，用雙股不吸收縫線修復(fù)臀

中肌的肌腱。

3.后外側(cè)入路又稱Cibson入路，是Gibson、Kocher和

Langenbeck首先描述和推薦的靛關(guān)節(jié)后外側(cè)入路。該入路不

需要將臀中肌從骼骨上剝離，并且不影響骼脛束的功能，術(shù)

后恢復(fù)較快。

體位：側(cè)臥位。

切口：切口的近端始于骼后上棘前6?8cm。在骼崎的稍

遠(yuǎn)處，沿臀大肌的前緣切開，繼續(xù)向遠(yuǎn)端延伸至大粗隆的前

緣，然后沿股骨地線切開15?18cm。

暴露：從切口的遠(yuǎn)端向近端至大粗隆沿纖維方向切升骼

脛束。然后外展大腿，用手指插入骼脛束切口近端的深面，

可觸及臀大肌前沿的溝，沿著溝向近端切開臀大肌。將大腿

內(nèi)收，將相鄰組織向前后翻開，暴露大粗隆及附著其上的肌

肉。

然后，鈍性分離將臀大肌的后緣從鄰近的梨狀肌的肌腱

上分開，切斷臀中肌及臀小肌在大粗隆的止點(diǎn)，注意要保留

部分肌腱，以便關(guān)閉切口時(shí)縫合。將這些肌肉向前方牽開，

這時(shí)可以看到髓關(guān)節(jié)囊的前上側(cè)。在髓關(guān)節(jié)囊的上部沿髓臼

至粗隆間線連線上的股骨頸軸線切開關(guān)節(jié)囊。屈懿屈膝，并

內(nèi)收、內(nèi)旋大腿，使貌關(guān)節(jié)脫位。

Gibson改進(jìn)型后外側(cè)切口入路不切除關(guān)節(jié)囊前方，雖未

很好地顯露靛白，但該切口已經(jīng)足夠脫出股骨頭及放入假體,

且使髓關(guān)節(jié)脫位的發(fā)生率下降。

4.后方入路Moore的切口入路被稱為南方顯露。

體位：側(cè)臥位，患者健側(cè)在下。

切口：切口始于骼后上棘遠(yuǎn)端約10cm處，平行臀大肌

纖維向遠(yuǎn)端及外側(cè)延長(zhǎng)切口至大粗隆的后緣，然后平行股骨

干向遠(yuǎn)端切開10?13cm。

暴露：沿皮膚切口方向切開深筋膜，鈍性分離臀大肌的

纖維。在切口近端松解時(shí)要注意不要損傷臀上血管。向近端

牽開臀大肌的近側(cè)纖維，顯露大粗隆。將部分遠(yuǎn)端纖維向遠(yuǎn)

端牽開，沿遠(yuǎn)端切口走行方向分離肌肉于股骨粗線的止點(diǎn),

顯露坐骨神經(jīng)，并小心牽開之（如術(shù)者對(duì)此切口熟練掌握后,

即沒有必要顯露坐骨神經(jīng)），切斷撕叢至股方肌和下子肌的

小分支，其中包含至髓關(guān)節(jié)囊的感覺神經(jīng)。下一步，顯露并

切斷子子肌和閉孔內(nèi)肌，如有必要，也可切斷梨狀肌附著于

股骨的肌腱，將這些肌肉向內(nèi)側(cè)拉開。這時(shí)關(guān)節(jié)囊的后部即

可得到很好的顯露，從遠(yuǎn)端到近端沿著股骨頸方向切開髓關(guān)

節(jié)囊直至偏白緣，將關(guān)節(jié)囊遠(yuǎn)端從股骨分離，屈靛及膝關(guān)節(jié)

90°,內(nèi)旋大腿，將髓關(guān)節(jié)從后方脫位。

（六）手術(shù)技術(shù)

人工骸關(guān)節(jié)手術(shù)技術(shù)要求高，涉及手術(shù)入路、截骨、髓

白的處理、股骨的處理、骨水泥及非骨水泥假體的安置、脫

位及復(fù)位的要求等方面，特別在返修病例和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、

先天性髓關(guān)節(jié)脫位及雕臼發(fā)育不良等特殊問題方面要求的

手術(shù)技術(shù)也一樣，木節(jié)簡(jiǎn)要闡述人工髓關(guān)節(jié)置換手術(shù)的一般

手術(shù)技術(shù)。

1.截骨及骸白的處理完成酸關(guān)節(jié)的暴露和脫位后，首先

要確定股骨頸的截骨線位置?？梢燥@露小粗隆上緣，用電凝

刀或骨刀淺淺地劃出截骨線，截骨線一般位于粗隆間線的近

側(cè)，術(shù)前也可用模板測(cè)定柄的太小和頸長(zhǎng)，用假體試模確定

出股骨頸的截骨線位置。一般在小粗隆上緣1.5?2cm用擺

鋸截?cái)喙晒穷i，如果截骨未達(dá)到股骨頸外側(cè)與大粗隆的結(jié)合

部（在有些大粗隆比較粗大的患者常常會(huì)出現(xiàn)），則還需要

在大粗隆內(nèi)側(cè)多切除一些骨質(zhì)，即作另一縱向外側(cè)截骨，否

則粗隆容易發(fā)生骨折。取出的股骨頭可以用作自體骨移植之

用。

取出股骨頭后即開始進(jìn)行懿白的顯露和處理，關(guān)節(jié)囊的

切開有利于髓臼的顯露，如果不夠滿意，可切斷臀大肌的股

骨止點(diǎn)，在股骨上的腱端保留1cm以利術(shù)后將肌肉縫合。髓

臼的顯露有賴于在髓臼前緣、髓白后柱和髓臼橫韌帶下放置

牽開器，但要注意鄰近的血管和神經(jīng)，避免損傷這些結(jié)構(gòu)。

完全切除髓關(guān)節(jié)盂唇及任何殘留的關(guān)節(jié)囊，將軟組織牽入情

臼并將其緊貼髓臼緣切除，切除雕白內(nèi)包括圓韌帶的所有剩

余軟組織，偶爾懿臼橫韌帶有增生肥厚則需要將其切除，這

樣可以使髓臼能容納較大的髓臼牡，但需要注意保持刀尖不

要切人過深，因?yàn)殚]孔動(dòng)脈分支從其下面通過，如果損傷,

將很難止血。用骨刀咬除任何突出于股白骨性邊緣的骨贅,

否則無法正確判斷髓臼內(nèi)壁的位置，靛臼假體的位置就可能

安裝過度偏外。

不管是骨水泥固定還是非骨水泥固定的髓臼假體，其懿

臼的處理是一樣需要除去關(guān)節(jié)軟骨和磨削髓臼這一步驟的。

使用骸臼磨削時(shí)，股骨頸斷端應(yīng)根據(jù)切口選擇方式向前或向

后充分牽開以使磨鉆不受阻擋地從前下方放入髓臼，否則磨

鉆偏向后上方，會(huì)過多磨削髓臼后上方的軟骨下骨。用最小

號(hào)髓臼鋰開始逐步加大型號(hào)磨削靛臼軟骨面，保證所有軟骨

被磨掉，磨削面均勻滲血，尋找髓臼內(nèi)軟骨下囊腫并用小刮

匙將其清除。用股骨頭頸部的松質(zhì)骨填入囊腔或骨缺損區(qū)，

用打入器或磨鉆反磨壓緊植骨。用髓白假體試模檢查雕白假

體與白床的對(duì)合情況，以及假體的植入方向，然后植入無骨

水泥、骨水泥或雙極髓臼假體

2.無骨水泥固定的髓白假體植入靛臼假體的大小由最

后使用的髓臼鋰的直徑來確定，假體和髓臼的緊密相接觸提

供了一定的穩(wěn)定性，但需要用栓、釘或螺絲釘加以固定，但

需要注意不能使用比髓臼鏗大很多的假體來增加初始穩(wěn)定

性，否則假體不能完全匹配，也可能造成靛臼骨折。

髓白假體的前傾角和傾斜角可以使用髓臼假體定位器

來確定。一般最佳傾斜角為45。，最佳前傾角為10。?20。。

如果股骨假體為解剖型設(shè)計(jì)，并已經(jīng)將前傾角設(shè)制人股骨頸,

則可將髓臼假體的前傾角置于10。?150。雕白假體的過度

前傾可導(dǎo)致前脫位。如果采用直柄型假體，可將靛臼假體前

傾角調(diào)成20。。保持定位器的方向?qū)⒓袤w打入骸臼時(shí)應(yīng)檢查

患者保持完全側(cè)臥位，當(dāng)假體完全打入時(shí)，打擊的聲音會(huì)發(fā)

生改變，同時(shí)通過假體上空隙探查假體是否與骨質(zhì)密切接觸。

如果兩者之間仍有空隙，則需要進(jìn)一步打入假體，或重新磨

削髓臼，選擇合適假體。

經(jīng)髓臼假體安裝螺絲釘有損傷骨盆內(nèi)外血管、神經(jīng)的危

險(xiǎn)。將靛臼分為4個(gè)象限，即以骼前上棘與髓臼中心的連線

與通過髓臼中心的垂直線分成的4個(gè)區(qū)，分別為前上、前下、

后上和后下。在前上象限內(nèi)打入的螺絲釘最危險(xiǎn)，很容易損

傷骼外動(dòng)、靜脈，而穿過前下象限的螺絲釘容易傷及閉孔神

經(jīng)和血管。應(yīng)盡量避免在這兩個(gè)象限內(nèi)擰入螺釘。經(jīng)過后上

象限擰入螺釘較為安全，一般采用直徑6.5mm自攻螺釘，螺

釘頭埋入假體上的螺釘孔，以免影響聚乙烯內(nèi)襯的植入，螺

釘可以借助雙側(cè)骨皮質(zhì)固定達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)固定。經(jīng)過后下象限的

螺釘可能穿過坐骨切跡，損傷到坐骨神經(jīng)和臀上血管，術(shù)中

用手指可在坐骨切跡附近摸到螺釘，避免損傷。

打入螺絲釘后測(cè)試假體的穩(wěn)定性，假體和骨質(zhì)之間應(yīng)該

無活動(dòng)度，沖洗髓臼內(nèi)面，安裝聚乙烯內(nèi)襯?？稍诎惭b試樣

復(fù)位后最終選定內(nèi)襯的偏心度和偏心旋轉(zhuǎn)位置，防脫位角偏

置方向（偏距中心）常置于髓臼上緣或后上緣，以保證關(guān)節(jié)

的穩(wěn)定性，

3.骨水泥固定靛日假體植入大多數(shù)骨水泥固定的髓臼

假體表面帶有數(shù)個(gè)預(yù)制的：PMMA突起以保證假體周圍形成一

層3mm厚的骨水泥套，假體的大小既可用聚乙烯白外徑表示,

又可用聚乙烯白外徑加上PMMA占位突起的距離表示，故磨

削后骸臼的大小應(yīng)與包括占位突起在內(nèi)的假體外徑一致，否

則假體不能完全與髓臼匹配。

在骼骨和坐骨軟骨下骨板上鉆多個(gè)6nini孔以利骨水泥進(jìn)

入，也可在骼骨和坐骨處鉆12mm孔，而兩者之間另鉆6mm

孔。鉆骨洞時(shí)，應(yīng)注意不能穿透骨盆內(nèi)壁，否則骨水泥進(jìn)入

盆腔會(huì)損傷血管、神經(jīng)，植骨或用金屬網(wǎng)加強(qiáng)修補(bǔ)。徹底擦

干髓白，止血。用骨水泥槍注入骨水泥，先填髓臼底部的骨

洞，再填髓臼骨面，然后用加壓裝置填緊。

用合適的假體定位器植入懿臼假體，假體的邊緣應(yīng)該保

持和髓臼骨緣相吻合。沒有PMMA的假體不能過分加壓，否

則髓白會(huì)陷入髓白內(nèi)，骨水泥分布不均；而有PMMA假體可

以加壓，待骨水泥固化后，卸下定位器，更換球形擠壓器置

入臼內(nèi)以在骨水泥完全硬化過程中保持壓力。

骨水泥完全硬化后，用擠壓器在新植入假體周圍多久擠

壓以檢查穩(wěn)定性。如果假體存在松動(dòng)必須取出重新置換。任

何突出邊緣的骨贅或骨水泥必須清除，否則術(shù)后可導(dǎo)致碰撞

和脫位。

4.非骨水泥固定的股骨假體植入非骨水泥固定的股骨

假體有直柄和解剖型等不同類型，直柄型需用直的髓腔鏗擴(kuò)

大髓腔，解剖型柄需要用軟鉆擴(kuò)大髓腔。髓腔鉆應(yīng)從最小號(hào)

逐漸增大直徑直到感到磨到堅(jiān)硬的骨皮質(zhì)，特別當(dāng)磨至比模

板確定的假體型號(hào)小一號(hào)之時(shí)應(yīng)該注意，不要過度磨削髓腔,

判斷軸向髓腔鉆在髓腔內(nèi)的穩(wěn)定性，鉆頭頂端不應(yīng)在任何平

面發(fā)生傾斜。軸向擴(kuò)髓時(shí)，必須在大粗隆內(nèi)側(cè)開槽，以順利

完成擴(kuò)髓，否則有可能發(fā)生股骨假體內(nèi)翻。解剖型假體擴(kuò)髓

一般需要一定程度的過度擴(kuò)髓以適應(yīng)解剖型假體體柄的輕

微曲度。

處理股骨近端股骨頸內(nèi)側(cè)殘留的松質(zhì)骨，鋰的方向應(yīng)與

髓腔鉆的軸向完全一致，避免過度前傾。將髓腔鏗打入的過

程中要控制其前傾。每個(gè)尺寸的髓腔鋰只能打入一次，最后

一個(gè)髓腔鋰完全汀入后，鏗的上緣達(dá)到股骨頸的截骨線，再

敲擊時(shí)不應(yīng)有任何移動(dòng)，如有移動(dòng)表明其不穩(wěn)定，可加大一

號(hào)鏗磨或改用骨水泥固定的假體。

采用帶頸領(lǐng)的柄有必要精確處理股骨頸，而用無領(lǐng)柄時(shí)

該步驟無關(guān)緊要。股骨頸截面的最終位置應(yīng)與術(shù)前模板確定

的小粗隆上方截骨的平面一致。

多數(shù)全髓系統(tǒng)中頭頸試樣均可安裝于假體髓腔鏗柄上,

根據(jù)選定的股骨頭直徑和高度，在髓腔鏗上安裝試模，術(shù)前

下肢有短縮的患者還需要加大股骨頭高度才能延長(zhǎng)下肢長(zhǎng)

度。

如果頸長(zhǎng)合適就可以進(jìn)行趣關(guān)節(jié)復(fù)位，沖凈靛臼內(nèi)的任

何碎屑，復(fù)位時(shí)應(yīng)避免暴力。復(fù)位成功后，正確判斷關(guān)節(jié)穩(wěn)

定性，做靛關(guān)節(jié)各方向的被動(dòng)活動(dòng)，檢查下肢長(zhǎng)度，極限活

動(dòng)時(shí)有無股骨和虢白的相碰擊。能完全伸直并外旋40。以及

屈曲至少90°并內(nèi)旋45°是虢關(guān)節(jié)穩(wěn)定性所必需的。如果

髓關(guān)節(jié)很容易脫位并且股骨頭可很容易牽離虢臼大于數(shù)毫

米，則應(yīng)該改用長(zhǎng)頸假體。

如果髓關(guān)節(jié)穩(wěn)定性可以接受，就可以取出試模，安裝最

終選定的假體。假體的插入要保持前傾角，用打入器將假體

柄打入髓腔，勿用暴力，否則可造成股骨骨折。如果有頸領(lǐng)

的假體沒有完全和截骨平面接觸，寧可讓其偏高也不冒股骨

骨折的風(fēng)險(xiǎn)。如果出現(xiàn)股骨骨折，必須取出假體，將骨折用

鋼絲固定或環(huán)抱器固定再打入假體，如假體不穩(wěn)定必須換用

長(zhǎng)柄假體或骨水泥型假體。

5,骨水泥固定的股骨假體植入骨水泥固定適用于65歲

以上患者，并且股骨皮質(zhì)薄或骨質(zhì)疏松，不能達(dá)到可靠的緊

壓配合固定。其擴(kuò)大髓腔的步驟和非骨水泥固定的假體相似,

但骨水泥固定的假體對(duì)髓腔的要求不像非骨水泥固定型那

樣嚴(yán)格，為保證有足夠的骨水泥充填假體與髓腔之間的縫隙,

與骨水泥固定假體配套的髓腔鋰應(yīng)該較假體略大。

準(zhǔn)備填入骨水泥之前應(yīng)該沖刷髓腔，清除碎屑和血塊，

然后用骨栓或塑料栓堵塞髓腔遠(yuǎn)端，以便于加壓充填骨水泥,

防止骨水泥進(jìn)入股骨遠(yuǎn)段。栓的位置應(yīng)該位于假體末端1?

2cm處，如果過分偏遠(yuǎn)，將給返修術(shù)清除骨水泥造成極大的

困難。最好用脈沖沖洗器徹底沖洗髓腔并用于紗布擦干血液,

用紗布保護(hù)周圍組織以阻擋骨水泥的溢出。

用骨水泥槍將骨水泥注入髓腔，骨水泥槍應(yīng)從髓腔遠(yuǎn)端

向近端邊注邊退，依靠骨水泥的壓力將噴嘴逐漸退出髓腔,

將選定的假體柄插入股骨髓腔，使假體完全進(jìn)入髓腔。在假

體上持續(xù)加壓，直至骨水泥完全硬化。清除所有骨水泥碎屑，

檢查假體的穩(wěn)定性。復(fù)位后檢查活動(dòng)度及穩(wěn)定性同非骨水泥

固定型假體的植入。

關(guān)節(jié)復(fù)位后，保留的關(guān)節(jié)囊可修復(fù)，如果沒有保留關(guān)節(jié)

囊可直接修復(fù)軟組織，重建周圍切斷的組織和大粗隆，仔細(xì)

重建軟組織有利于增加術(shù)后髓關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。在闊筋膜深層

放置負(fù)壓引流管，縫合闊筋膜，逐層縫合皮下和皮膚。

6,髓關(guān)節(jié)表面置換術(shù)假體植入充分暴露髓臼后，切除雕

臼后緣所有可能阻礙股骨頭脫位的骨贅，將其脫位。靛白假

體是半球形金屬假體，假體大小術(shù)前須根據(jù)X線測(cè)量片確定,

較所用的最大號(hào)虢臼磨削器大1?2mm,這樣假體植入初期穩(wěn)

定性甚好。所用股骨假體的型號(hào)應(yīng)根據(jù)股骨頸直徑?jīng)Q定，髓

白假體應(yīng)與股骨假體相對(duì)應(yīng)。在整個(gè)股骨頭處理過程中不應(yīng)

破壞股骨頸皮質(zhì)的完整性，以免導(dǎo)致股骨頸骨折。首先在導(dǎo)

引器指導(dǎo)下順股骨頭頸的中軸線打入一支導(dǎo)針，并用環(huán)形測(cè)

試器檢查證實(shí)。用空心鉆沿導(dǎo)針打人，套上與金屬杯內(nèi)徑相

同的環(huán)形較刀，切除股骨頭側(cè)面的軟骨面，切除破壞的骨質(zhì)

及增生緣。注意避免導(dǎo)針偏心或偏軸而錯(cuò)誤較切。然后，換

上杯高指示環(huán)，切除殘留頭的穹頂，用股骨頭陰鏗將頭磨到

正好套入金屬杯為止，切忌磨得太多以免術(shù)后發(fā)生股骨頸骨

折。用股骨頭外形接觸測(cè)量器檢查磨削后的股骨頭，如磨削

后的股骨頭上有囊性變，可用刮匙刮除，刷洗削磨好的

股骨頭，擦干，在股骨頭上鉆3?4個(gè)直徑為3mm、深0.5cm

的骨孔，將調(diào)好成團(tuán)的黏固劑填入金屬杯內(nèi)和頭骨孔內(nèi)，迅

速用持杯器將杯套在股骨頭上，金屬杯的中心與股骨頸的軸

線必須一致，用金屬杯加壓器壓緊金屬杯，使金屬杯與骨質(zhì)

緊密相貼；將自金屬杯周圍和頂孔溢出的黏固劑刮除。待黏

固劑固化后去除加壓器。復(fù)位、檢查髓關(guān)節(jié)活動(dòng)有無異常，

逐層縫合。

二、髓關(guān)節(jié)翻修術(shù)

人工全髓關(guān)節(jié)置換術(shù)已成為重建髓關(guān)節(jié)功能的重要方

法，全世界每年開展全靛關(guān)節(jié)置換術(shù)已超過50萬例，15?

20年生存率達(dá)90機(jī)隨著該項(xiàng)技術(shù)的廣泛開展，由于患者自

身因素、假體的機(jī)械磨損及生物學(xué)因素等引起假體松動(dòng)的發(fā)

生率隨之增加，其中約有10%需要進(jìn)行翻修。且隨著時(shí)間的

推移，假體失敗的病例逐漸增多。

（一）股關(guān)節(jié)置換術(shù)后翻修的原因

全髓關(guān)節(jié)置換術(shù)后翻修的原因主要是無菌性松動(dòng)、骨溶

解；其次為感染、假體斷裂、復(fù)發(fā)性脫位等，這些均導(dǎo)致假

體位置的改變（假體處于非生理位置）和股骨或靛臼的骨缺

損?；颊叱霈F(xiàn)虢部疼痛，虢關(guān)節(jié)功能明顯受限，下肢畸形而

不得不尋求醫(yī)療幫助。

影響髓關(guān)節(jié)假體無菌性松動(dòng)的因素很多，現(xiàn)在國(guó)內(nèi)外文

獻(xiàn)較一致地認(rèn)為：人工關(guān)節(jié)磨損產(chǎn)生微粒碎屑啟動(dòng)了由巨噬

細(xì)胞介導(dǎo)的炎性反應(yīng)，最終導(dǎo)致假體周圍的溶骨，進(jìn)一步產(chǎn)

生假體松動(dòng)。巨噬細(xì)胞、破骨細(xì)胞、成骨細(xì)胞、成纖維細(xì)胞

等多種細(xì)胞參與這一反應(yīng)，在假體周圍形成界膜，并釋放腫

瘤壞死因子(TNF-6)、白介素1(ILT)、白介素6(IL-6)

等多種溶骨因子，最終導(dǎo)致假體周圍骨溶解，進(jìn)一步產(chǎn)生髓

臼側(cè)和股骨側(cè)假體松動(dòng)、下沉。因此，改進(jìn)假體設(shè)計(jì)，提高

手術(shù)技巧，尋求新型材料以減少聚乙烯磨屑及假體各組件之

間的磨損是今后的研究方向。

感染引起的炎癥性松動(dòng)也是全靛關(guān)節(jié)置換術(shù)后翻修的

主要原因。感染松動(dòng)需要先去除原來的假體，經(jīng)過足夠、有

效的消炎后方可植入新的全靛假體。感染性松動(dòng)處理十分棘

手，易導(dǎo)致感染遷延不愈或感染擴(kuò)散，嚴(yán)重者不得不行患肢

截肢術(shù)。故在決定患者需進(jìn)行全靛翻修手術(shù)時(shí)排除感染引起

的失敗是絕對(duì)必要的。做出正確合理診斷的關(guān)鍵不是單用臨

床檢驗(yàn)，而是臨床癥狀和檢驗(yàn)的正確結(jié)合。在絕大多數(shù)情況

下，根據(jù)病史、紅細(xì)胞沉降率及C反應(yīng)蛋白水平檢查能診斷

或排除感染。

假體斷裂和復(fù)發(fā)性脫位主要與人工關(guān)節(jié)的設(shè)計(jì)和選擇

不當(dāng)、手術(shù)技術(shù)錯(cuò)誤以及術(shù)后不正確的練功與外傷有關(guān)，一

般在手術(shù)后近期內(nèi)發(fā)生。隨著生物材料和假體設(shè)計(jì)的改進(jìn)、

手術(shù)方法的正確選擇，以及成熟的手術(shù)技術(shù)和術(shù)后正確指導(dǎo)

性練功與活動(dòng)，這些全髓關(guān)節(jié)假體置換術(shù)后近期的并發(fā)癥是

可以避免的。

（二）髓關(guān)節(jié)置換術(shù)后需要翻修的臨床表現(xiàn)

疼痛是需要翻修手術(shù)患者最突出的癥狀與主訴。全髓關(guān)

節(jié)術(shù)后經(jīng)歷一個(gè)疼痛緩解、消失期后，又重新再現(xiàn)疼痛癥狀,

經(jīng)過一段時(shí)間的對(duì)癥治療，疼痛癥狀未能緩解，或者癥狀繼

續(xù)加重，往往提示假體松動(dòng)的可能。單純假體松動(dòng)所致的疼

痛特點(diǎn)是靜止、臥床休息不引起疼痛，搬動(dòng)患肢和活動(dòng)時(shí)引

起明顯的疼痛。感染性靛部疼痛是靜息痛、夜間痛，負(fù)重時(shí)

疼痛加劇是其重要的特點(diǎn)。假體斷裂和復(fù)發(fā)性脫位一般發(fā)生

在手術(shù)后不當(dāng)?shù)墓δ苠憻捇蜻\(yùn)動(dòng)時(shí)突發(fā)性患骸疼痛。疼痛發(fā)

生在臀部或腹股溝部，很可能是由于髓臼假體松動(dòng)。大腿外

側(cè)部位疼痛，并向小腿前內(nèi)側(cè)發(fā)射，往往是股骨假體柄松動(dòng)。

髓關(guān)節(jié)功能活動(dòng)受限是需要翻修手術(shù)患者的另一癥狀。

單純或感染假體松動(dòng)的患者髓關(guān)節(jié)功能活動(dòng)受限是逐步加

重。

（三）髓關(guān)節(jié)置換術(shù)后需要翻修的X線影像學(xué)評(píng)估

假體松動(dòng)是關(guān)節(jié)置換失敗的最主要原因。假體周圍出現(xiàn)

一個(gè)連貫的直徑大于2mm以上透亮區(qū)，尤其在隨訪過程中，

透亮區(qū)不斷增寬，那么X線影像學(xué)診斷假體松動(dòng)是無疑的,

但還是要結(jié)合臨床癥狀。

如果骨水泥型假體與骨水泥明顯移位，或骨水泥斷裂或

碎裂，或假體斷裂或變形，那么假體松動(dòng)是肯定的。當(dāng)然X

線表現(xiàn)必須與臨床癥狀相結(jié)合，如果假體單純地下沉2mm,

而患者沒有疼痛和髓關(guān)節(jié)功能障礙，一般不考慮假體松動(dòng)，

但要定期隨訪。

生物學(xué)固定假體在X線影像學(xué)上除了顯示骨吸收、骨溶

解等晚期并發(fā)癥表現(xiàn)外，還有一些特殊現(xiàn)象，例如柄假體下

沉、柄遠(yuǎn)端局限性股骨皮質(zhì)增厚、假體柄尖端遠(yuǎn)處髓腔內(nèi)骨

增生、髓腔封閉或假體柄表面光滑部分周圍出現(xiàn)骨硬化線，

這一些在X線影像學(xué)上的表現(xiàn)都說明假體柄的遠(yuǎn)端承受較大

的應(yīng)力，假體柄松動(dòng)。

髓關(guān)節(jié)置換術(shù)后需要翻修的病例，術(shù)前必須通過X線影

像學(xué)檢查對(duì)懿白側(cè)和股骨側(cè)骨缺損的情況進(jìn)行評(píng)估，做到術(shù)

前心中有數(shù)。靛臼缺損的分類目前普遍接受的是D'Antonio

提出的AA0S分類方法，共分為5型：I型為節(jié)段性骨缺損（邊

緣性、中央型），指髓臼邊緣性或內(nèi)側(cè)壁骨缺損；II型為腔

隙性骨缺損，指虢臼變深，但邊緣仍存在，可分為髓臼上、

前、內(nèi)、后或整個(gè)貌臼變深；III型為混合性骨缺損，指兼有

節(jié)段性骨缺損和腔隙性骨缺損；IV型為骨盆不連續(xù)，指髓臼

前、后方向骨缺彳員；V型為關(guān)節(jié)融合，指髓臼無骨缺損，但

整個(gè)虢白腔充滿骨組織。

股骨側(cè)骨缺強(qiáng)較常用的2種方法是AAOS和Paprosky分

類方法。AA0S共分5型：I型為節(jié)段性骨缺損，系指股骨的

支持骨殼有缺損，位置可以在近端、中間或大轉(zhuǎn)子；n