南華大兒科護(hù)理學(xué)講義01消化系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理-小兒腹瀉

消化系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理

小兒腹瀉

小兒腹瀉(infantilediarrhea)或稱腹瀉病，是由多病原、多因素

引起的以大便次數(shù)增多及性狀改變?yōu)樘攸c(diǎn)的一組消化道綜合征。是兒

科最常見疾病之一，6個(gè)月~2歲嬰幼兒發(fā)病率高，1歲以內(nèi)約占半

數(shù)。一年四季均可發(fā)病，但夏秋季發(fā)病率最高。是導(dǎo)致小兒營養(yǎng)不良、

生長發(fā)育障礙的主要原因之一。

［病因］

(一)易感因素

嬰幼兒易患腹瀉與下列因素有關(guān)。

1.消化系統(tǒng)特點(diǎn)嬰幼兒消化系統(tǒng)發(fā)育未夠成熟，胃酸和消化

酶分泌不足，消化酶活性柢，對食物質(zhì)和量的較大變化耐受力差；由

于生長發(fā)育快，對營養(yǎng)物質(zhì)的需求相對較多消化道負(fù)擔(dān)較重。因此，

在受到不良因素影響時(shí)，易引起消化道功能紊亂。

2.機(jī)體防御能力較差嬰兒血清免疫球蛋白、胃腸道SIgA水

平及胃內(nèi)酸度均較低，新生兒出生后尚未建立正常腸道菌群或因使用

抗生素等引起腸道菌群失調(diào)時(shí)，使正常腸道菌群對入侵致病微生物

的拮抗作用喪失，均易患腸道感染。

3.人工喂養(yǎng)由于不能從母乳中得到SIgA、乳鐵蛋白等體液因

子、巨噬細(xì)胞和粒細(xì)胞等有很強(qiáng)抗腸道感染作用的成分，加上食物、

食具易被污染等因素，人工喂養(yǎng)兒腸道感染發(fā)生率明顯高于母乳喂

養(yǎng)兒。

（二）感染因素

1.腸道內(nèi)感染可由病毒、細(xì)菌、真菌、寄生蟲引起：①病毒

感染寒冷季節(jié)的嬰幼兒腹瀉80%由病毒感染引起。70年代國外證

明了病毒性腸炎主要病原為輪狀病毒，其次有星狀和杯狀病毒、腸

道病毒（包括柯薩奇病毒、?？刹《?、腸道腺病毒）、諾沃克病毒、冠

狀病毒等；②細(xì)菌感染（不包括法定傳染?。?。以致瀉大腸桿菌為主要

病原，根據(jù)其不同致病性和發(fā)病機(jī)制，可分為5大組菌株，分別為致

病性大腸桿菌（EPEC）、產(chǎn)毒性大腸桿菌（ETEC）、侵襲性大腸桿菌

（EIEC）、出血性大腸桿菌（EGEC）和粘附一集聚性大腸桿菌（EAEC）。其

他細(xì)菌感染尚有空腸彎曲菌、耶爾森菌、沙門氏菌、變形桿菌、金黃

色葡萄球菌等；③真菌感染。亦可引起急慢性腸炎，小兒以白色念珠

菌多見。長期應(yīng)用廣譜抗生索引起腸道菌群失調(diào)或長期應(yīng)用腎上腺皮

質(zhì)激素使機(jī)體免疫功能低下，亦易發(fā)生白色念珠菌或其它條件致病菌

腸炎而引起腹瀉；④寄生蟲感染。常見為藍(lán)氏賈第鞭毛蟲、阿米巴原

蟲和隱泡子蟲等。

2.腸道外感染如中耳炎、上呼吸道感染、肺炎、泌尿系統(tǒng)感

染、皮膚感染或急性傳染病時(shí)，除了由于發(fā)熱、感染原釋放的毒素、

抗生素治療、直腸局部激惹（膀胱感染）作用產(chǎn)生腹瀉癥狀外，有時(shí)病

原體（主要是病毒）亦可同時(shí)感染腸道。

（三）非感染因素

1.飲食因素主要包括：①食餌性腹瀉。常因喂養(yǎng)時(shí)間不定時(shí)、

飲食量不當(dāng)、食物種類改變太快以及食物成分不適宜，過早給予淀粉

或脂肪類食品引起。給予含高果糖或山梨醇的果汁，可產(chǎn)生高滲性

腹瀉；給予腸道刺激物如調(diào)料和富含纖維素的食物等也可引起腹瀉;

②過敏性腹瀉。個(gè)別嬰兒對牛奶、豆?jié){或某些食物成分過敏或不耐受

而引起腹瀉；③其他因素還包括原發(fā)性或繼發(fā)性雙糖酶缺乏，學(xué)髓

酶的活力降低，腸道對糖的消化吸收不良而引起腹瀉。

2.氣候因素天氣突然變冷，腹部受涼導(dǎo)致腸蠕動(dòng)增加；天氣

過熱消化液分泌減少，口渴飲奶過多等可能誘發(fā)消化功能紊亂而引起

腹瀉。

［發(fā)病機(jī)制］

導(dǎo)致腹瀉發(fā)生的機(jī)制包括腸腔內(nèi)存在大量不能吸收的具有滲透

活性的物質(zhì)、腸腔內(nèi)電解質(zhì)分泌過多、炎癥所致的液體大量滲出以

及腸道運(yùn)動(dòng)功能異常，據(jù)此可將腹瀉分為滲透性、

分泌性、滲出性和腸道功能異常等4種類型。臨床上不少腹瀉是

多種機(jī)制共同作用的結(jié)果，

（一）感染性腹瀉

大多數(shù)病原微生物通過污染的水、食物進(jìn)入消化道，或通過污染

的日用品、手、玩具或由帶菌者傳播。病原微生物能否引起腸道感染,

決定于宿主防御功能的強(qiáng)弱、感染病原微物數(shù)量的多少及微生物的毒

力（粘附力、產(chǎn)毒力、侵襲力、細(xì)胞毒性）。

主要由飲食不當(dāng)引起。當(dāng)攝入食物的量和質(zhì)突然改變超過消化

道的承受能力時(shí)，消化過程發(fā)生障礙，食物不能被充分消化吸收而積

滯于小腸上部，使腸腔內(nèi)局部酸度減低，有利于腸道下部的細(xì)菌上移

和繁殖，使食物發(fā)酵和腐敗而造成內(nèi)源性感染，分解產(chǎn)生的短鏈有機(jī)

酸使腸腔內(nèi)滲透壓增高，并協(xié)同腐敗性毒性產(chǎn)物刺激腸壁而使腸蠕動(dòng)

增加，引起腹瀉，進(jìn)而發(fā)生脫水和電解質(zhì)紊亂。毒，性產(chǎn)物被吸收進(jìn)入

血循環(huán)后，可出現(xiàn)不同程度的中毒癥狀。

［臨床表現(xiàn)I

病程在2周以內(nèi)為急性腹瀉病程2周至2個(gè)月為遷延性腹瀉，

病程超過2個(gè)月為慢性腹瀉。不同病因引起的腹瀉常具有相似的臨床

表現(xiàn)，同時(shí)各有其特點(diǎn)。

（一）腹瀉共同的臨床表現(xiàn)

1.輕型腹瀉多由飲食因素或腸道外感染引起。起病可急可

緩，以胃腸道癥狀為主，食欲不振，偶有惡心、嘔吐或溢乳。大便次

數(shù)增多及性狀改變，一天大便可達(dá)十次左右，每次大便量少，呈黃色

或黃綠色，有酸味,糞質(zhì)不多，常見白色或黃白色奶瓣和泡沫。一般

無脫水及全身中毒癥狀，多在數(shù)日內(nèi)痊愈。

2.重型腹瀉多為腸道內(nèi)感染所致。起病常比較急，也可由輕

型逐漸加重而致。除有較重的胃腸道癥狀外，還有明顯的脫水、電解

質(zhì)紊亂及全身中毒癥狀，如發(fā)熱、煩躁、精神萎靡、嗜睡甚至昏迷、

休克。

(1)胃腸道癥狀：食欲低下，常伴有嘔吐，有時(shí)甚至進(jìn)水即吐，

嚴(yán)重者可吐咖啡樣液體，大便次數(shù)明顯增多，每天十次至數(shù)十次，多

呈黃綠色水樣便或蛋花湯樣便，量多，可有少量粘液，少數(shù)患兒也可

有少量血便。

(2)水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂：主要表現(xiàn)為等滲、彳氐滲性脫水,

代謝性酸中毒，低鉀血癥以及低鈣、低鎂、低磷血癥(參見第五章第

九節(jié))。

(二)幾種常見類型腸炎的臨床特點(diǎn)

1.輪狀病毒腸炎秋、冬季多見，又稱秋季腹瀉，呈散發(fā)或

小流行，經(jīng)糞一口傳播，也可通過氣溶膠形式經(jīng)呼吸道感染而致病,

多見于6個(gè)月至2歲的嬰幼兒，4歲以上者少見。

潛伏期1~3天，起病急，常伴有發(fā)熱和上呼吸道感染癥狀，病

初即出現(xiàn)嘔吐，大便次數(shù)多、量多，呈黃色或淡黃色，水樣或蛋花湯

樣，無腥臭味，常并發(fā)脫水、酸中毒。本病為自限性疾病，數(shù)日后嘔

吐漸停，腹瀉減輕，不喂乳類的患兒恢復(fù)較快，約3?8天自行恢復(fù)。

大便鏡檢偶有少量白細(xì)胞。

2.產(chǎn)毒性細(xì)菌引起的腸炎多發(fā)生在夏季。潛伏期1~2天，

起病較急。輕癥僅大便次數(shù)稍增，性狀輕微改變。重癥腹瀉頻繁，量

多，呈水樣或蛋花湯樣，混有粘液，鏡檢無白細(xì)。常伴嘔吐，嚴(yán)重者

可伴發(fā)熱、脫水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。為自限性疾病，自然病程

3~7天或較長。

3.侵襲性細(xì)菌性腸炎全年均可發(fā)病，潛伏期長短不等。常引

起志賀桿菌性痢疾樣病變。起病急，高熱甚至可以發(fā)生熱驚厥。腹瀉

頻繁，大便呈粘液狀，帶膿血，有腥臭味。常伴惡心、嘔吐、腹痛和

里急后重，可出現(xiàn)嚴(yán)重的全身中毒癥狀甚至休克。大便鏡檢有大量白

細(xì)胞及數(shù)量不等的紅細(xì)胞。糞便細(xì)菌培養(yǎng)可找到相應(yīng)的致病菌。其中

空腸彎曲菌腸炎多發(fā)生發(fā)在夏季，常侵犯空腸和回腸，有膿血便，腹

痛劇烈，耶爾森菌小腸結(jié)腸炎多發(fā)生在冬春季節(jié)，可引起淋巴結(jié)腫大,

亦可產(chǎn)生腸系膜淋巴結(jié)炎，嚴(yán)重病例可產(chǎn)生腸穿孔和腹膜炎。以上兩

者均需與闌尾炎鑒別。鼠傷寒沙門菌小腸結(jié)腸炎有胃腸炎型和敗血癥

型，夏季發(fā)病率高。新生兒和1歲以內(nèi)的嬰兒尤易感染，新生兒多

為敗血癥型，常引起暴發(fā)流行，可排深綠色粘液膿便或白色膠凍樣便,

有特殊臭味。

4.出血性大腸桿菌腸炎開始為黃色水樣便，后轉(zhuǎn)為血水便，

有特殊臭味，伴腹痛，大便鏡檢有大量紅細(xì)胞，一般無白細(xì)胞。

5.抗生素誘發(fā)的腸炎多繼發(fā)于使用大量抗生素后，營養(yǎng)不良、

免疫功能低下、長期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素者更易發(fā)病。病程和癥狀常

與耐藥菌株的不同及菌群失調(diào)的程度有關(guān)；

嬰幼兒病情多較重。主要包括金黃色葡萄球菌腸炎、偽膜性小腸

結(jié)腸炎和真菌性腸炎。①金黃色葡萄球菌腸炎典型大便為暗綠色,

量多，帶粘液，少數(shù)為血便。大便鏡檢有大量膿細(xì)和成簇的G+球菌，

培養(yǎng)有葡萄球菌生長，凝固酶陽性，②偽膜性小腸結(jié)腸炎由難辨梭狀

芽胞桿菌引起。主要癥狀為腹瀉，輕癥大便每日數(shù)次，停用抗生素后

很快痊愈：重癥頻瀉，黃綠色水樣便，可有毒素致腸粘膜壞死所形成

的偽膜排出，大便厭氧菌培養(yǎng)、組織培養(yǎng)法檢測細(xì)胞毒素可協(xié)助確診;

③真菌性腸炎多為白色念珠菌所致，常并發(fā)于其他感染。大便次數(shù)

增多，黃色稀便，泡沫較多帶粘液，有時(shí)可見豆腐渣樣細(xì)塊（菌落）。

大便鏡檢有真菌泡子體和菌絲。

（三）遷延性腹瀉和慢性腹瀉

遷延性腹瀉和慢性腹瀉多與營養(yǎng)不良和急性期治療不徹底有關(guān)。

以人工喂養(yǎng)兒、營養(yǎng)不良兒多見。表現(xiàn)為腹瀉遷延不愈，病情反復(fù)，

大便次數(shù)和性質(zhì)極不穩(wěn)定，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)水、電解質(zhì)紊亂。由于營

養(yǎng)不良患兒腹瀉時(shí)易遷延不愈，持續(xù)腹瀉又加重了營養(yǎng)不良，兩者可

互為因果，形成惡性循環(huán)，最終引起免疫功能低下，繼發(fā)感染，導(dǎo)

致多臟器功能異常。

（四）生理性腹瀉

多見于出生6個(gè)月以內(nèi)的嬰兒，小兒虛胖，常伴濕疹，生后不久

即出現(xiàn)腹瀉，但除大便次數(shù)增多外，無其他癥狀，食欲好，生長發(fā)

育正常?？赡芘c嬰兒食奶較多，小腸乳糖酶相對不足有關(guān)，或由于

母乳中前列腺素E2含量較高所致。添加輔食后，大便即逐漸轉(zhuǎn)為正

常。

［輔助檢查］

1.血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增多提示細(xì)菌感染，寄生

蟲感染或過敏性病變者嗜酸性粒細(xì)胞增多。

2.大便檢查大便常規(guī)無或偶見白細(xì)胞者多為侵襲性細(xì)菌以外

的病因引起，大便內(nèi)有較多的白細(xì)胞常由于各種侵襲性細(xì)菌感染引

起。大便培養(yǎng)可檢出致病菌。大便涂片發(fā)現(xiàn)念珠菌泡子及假菌絲有

助于真菌性腸炎診斷。疑為病毒感染者應(yīng)作病毒學(xué)檢查。

3.血液生化檢查血鈉測定提示脫水性質(zhì)。血鉀濃度反映體內(nèi)

缺鉀的程度。根據(jù)血?dú)夥治鲞M(jìn)一步了解體內(nèi)酸堿平衡程度和性質(zhì)。

重癥患兒應(yīng)同時(shí)測尿素氮，必要時(shí)查血鈣和血鎂。

［治療要點(diǎn)］

腹瀉的治療原則為調(diào)整飲食；糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡；

合理用藥，控制感染；

預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

1.調(diào)整飲食強(qiáng)調(diào)繼續(xù)進(jìn)食，根據(jù)疾病的特殊病理生理狀況、

個(gè)體消化吸收功能和平時(shí)的飲食習(xí)慣進(jìn)行合理調(diào)整，以滿足生理需

要，補(bǔ)充疾病消耗，縮短腹瀉后的康復(fù)時(shí)間。

2.糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡（參見第五章第九節(jié)）ORS

可用于預(yù)防脫水及糾正輕、中度脫水；中、重度脫水伴周圍循環(huán)衰竭

者靜脈補(bǔ)液。重度酸中毒或經(jīng)補(bǔ)液后仍有酸中毒癥狀者，補(bǔ)充堿性溶

液碳酸氫鈉或乳酸鈉。糾正低鉀、低鈣和低鐵血癥。

3.控制感染約70%的患兒表現(xiàn)為病毒及非侵襲性細(xì)菌所致的

水樣便腹瀉，一般不用抗生素，應(yīng)合理使用液體療法，選用微生態(tài)制

劑和粘膜保護(hù)劑；另外約占30%的患兒為侵襲性細(xì)菌感染所致的粘

液、膿血便患者，應(yīng)根據(jù)臨床特點(diǎn)，結(jié)合大便細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)

果選用針對病原菌的抗生素，并隨時(shí)進(jìn)行調(diào)整。避免用止瀉劑。

4.預(yù)防并發(fā)癥遷延性、慢性腹瀉常伴有營養(yǎng)不良和其他并發(fā)

癥，病情復(fù)雜，必須采取綜合治療措施，應(yīng)注意腸道菌群失調(diào)問題及

飲食療法問題。

護(hù)理評估］

1.健康史詳細(xì)了解喂養(yǎng)史包括喂養(yǎng)方式，人工喂養(yǎng)兒喂何種

乳晶，沖調(diào)濃度、喂哺次數(shù)及量，添加輔食及斷奶情況。注意有無不

潔飲食史和食物過敏史；詢問患兒腹瀉開始時(shí)間，大便次數(shù)、顏色、

性狀、量、氣味，有無發(fā)熱、嘔吐、腹脹、腹痛、里急后重等不適。

既往有無腹瀉史,有無其他疾病及長期使用抗生素史。

2.身體狀況觀察患兒生命體征如神志、體溫、脈搏、呼吸、

皮膚、粘膜情況和營養(yǎng)狀態(tài)；記錄24小時(shí)出入量，測量患兒體重以

及前因、眼窩、皮膚彈性、循環(huán)情況和尿量等，評估脫水的程度和性

質(zhì)；檢查肛周皮膚有無發(fā)紅、發(fā)炎和破損。了解血常規(guī)、大便常規(guī)及

培養(yǎng)和血生化等化驗(yàn)結(jié)果。

3.心理社會狀況了解家長的心理狀態(tài)及對疾病的認(rèn)識程度，

有無缺乏小兒喂養(yǎng)和衛(wèi)生知識；評估患兒家庭居住環(huán)境條件、經(jīng)濟(jì)狀

況、家長的文化程度。

［常見護(hù)理診斷/問題］

1.體液不足與腹瀉、嘔吐丟失過多和攝人量不足有關(guān)。

2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與腹瀉、嘔吐丟失過多和攝人

量不足有關(guān)。

3.體溫過高與腸道感染有關(guān)。

4.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與大便次數(shù)增多刺激臀部皮膚有

關(guān)。

5.知識缺乏患兒家長缺乏合理喂養(yǎng)知識、衛(wèi)生知識以及腹瀉

患兒護(hù)理知識。

［預(yù)期目標(biāo)］

1.患兒腹瀉、嘔吐次數(shù)逐漸減少至停止，大便性狀正常。

2.患兒脫水、電解質(zhì)紊亂得以糾正，體重恢復(fù)正常，尿量正常。

3.患兒體溫逐漸恢復(fù)正常。

4.患兒皮膚保持完整，無破損。

5.患兒家長能在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下正確護(hù)理患兒。

護(hù)理措施］

1.調(diào)整飲食限制飲食過嚴(yán)或禁食過久常造成營養(yǎng)不良，并發(fā)

酸中毒，造成病情遷延不愈而影響生長發(fā)育，故腹瀉脫水患兒除嚴(yán)重

嘔吐者暫禁食4~6小時(shí)（不禁水）外,均應(yīng)繼續(xù)進(jìn)食，以緩解病情，

縮短病程，促進(jìn)恢復(fù)。母乳喂養(yǎng)者繼續(xù)哺乳，暫停輔食；人工喂養(yǎng)者，

可喂以等量米湯或稀釋的牛奶或其他代乳晶，腹瀉次數(shù)減少后，給予

半流質(zhì)如粥、面條等，少量多餐，隨著病情穩(wěn)定和好轉(zhuǎn)，逐步過渡到

正常飲食。病毒性腸炎多有雙糖酶缺乏，不宜用蔗糖，對可疑病例暫

停乳類喂養(yǎng)，改為豆制代用品或發(fā)酵奶，以減輕腹瀉，縮短病程。腹

瀉停止后，繼續(xù)給予營養(yǎng)豐富的飲食，并每日加餐1次，共2周。

對少數(shù)嚴(yán)重病例口服營養(yǎng)物質(zhì)不能耐受者，應(yīng)加強(qiáng)支持療法，必要時(shí)

全靜脈營養(yǎng)。

2.糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡(參見第五章第九節(jié))。

(1)口服補(bǔ)液：ORS用于腹瀉時(shí)預(yù)防脫水及糾正輕、中度脫水。

輕度脫水約需50~80mL/k8g,中度脫水約需80~100ml/kg,于

8-12小時(shí)內(nèi)將累積損失量補(bǔ)足；脫水糾正后，可將ORS用等量水

稀釋按病情需要隨時(shí)口服。有明顯腹脹、休克、心功能不全或其他嚴(yán)

重并發(fā)癥者及新生兒不宜口服補(bǔ)液。

(2)靜脈補(bǔ)液：用于中、重度脫水或吐瀉嚴(yán)重或腹脹的患兒。根

據(jù)不同的脫水程度和性質(zhì)，結(jié)合年齡、營養(yǎng)狀況、自身調(diào)節(jié)功能,決

定溶液的成分、容量和滴注持續(xù)時(shí)間。

1)第1天補(bǔ)液：①輸液總量：包括補(bǔ)充累積損失量、繼續(xù)損失量

和生理需要量，對少數(shù)營養(yǎng)不良、心、肺、腎衰竭的患兒應(yīng)根據(jù)具體

病情分別作較精確的計(jì)算。②溶液種類：根據(jù)脫水性質(zhì)而定。若臨床

判斷脫水性質(zhì)有困難時(shí)，可先按等滲脫水處理。③輸液速度：主要取

決于脫水程度和繼續(xù)損失的量和速度，遵循先快后慢原則。若吐瀉緩

解，可酌情減少補(bǔ)液量或改為口服補(bǔ)液。④糾正酸中毒、低鉀、低鈣

和低鎂血癥。

2)第2天及以后的補(bǔ)液：脫水和電解質(zhì)紊亂已基本糾正，主要補(bǔ)

充生理需要量和繼續(xù)損失量，可改為口服補(bǔ)液，補(bǔ)液量需根據(jù)吐瀉和

進(jìn)食情況估算。繼續(xù)補(bǔ)鉀，供給熱量。

3.控制感染嚴(yán)