故意傷害索賠協(xié)議書

故意傷害索賠協(xié)議書?甲方（受害人/索賠方）：姓名：______性別：______民族：______出生日期：______身份證號碼：______聯(lián)系電話：______家庭住址：______乙方（侵權(quán)人/賠償方）：姓名：______性別：______民族：______出生日期：______身份證號碼：______聯(lián)系電話：______家庭住址：______鑒于乙方于[具體日期]對甲方實施了故意傷害行為，給甲方身體造成了傷害，并導(dǎo)致甲方遭受了相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)損失和精神痛苦。為妥善解決雙方之間的糾紛，根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠實信用的基礎(chǔ)上，經(jīng)友好協(xié)商，就甲方因乙方故意傷害行為所遭受的損失賠償事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、故意傷害行為及損害后果描述（一）故意傷害行為乙方于[具體日期]，在[具體地點]，因[具體事由]與甲方發(fā)生爭執(zhí)，隨后乙方使用[兇器名稱或傷害方式]對甲方進(jìn)行了故意傷害，導(dǎo)致甲方身體多處受傷。（二）損害后果1.身體損傷：甲方身體[受傷部位1]受到[具體損傷程度，如骨折、刀傷等]，經(jīng)醫(yī)院診斷需進(jìn)行[治療措施，如手術(shù)、住院等]；甲方身體[受傷部位2]受到[具體損傷程度]，需進(jìn)行[相應(yīng)治療措施]；......（詳細(xì)列舉所有受傷部位及損傷程度）2.醫(yī)療費用：甲方因本次傷害事故，已支付醫(yī)療費用共計人民幣[X]元，包括但不限于掛號費、檢查費、治療費、藥費、住院費等。相關(guān)醫(yī)療費用憑證附后作為本協(xié)議附件一。3.誤工費：由于受傷，甲方無法正常工作，導(dǎo)致誤工損失。誤工期間自[受傷日期]起至[預(yù)計康復(fù)日期]止，共計[誤工天數(shù)]天。甲方月工資收入為人民幣[X]元，因此誤工損失共計人民幣[X]元。甲方提供了所在單位出具的誤工證明及工資單作為本協(xié)議附件二。4.護(hù)理費：因甲方受傷行動不便，需要專人護(hù)理。護(hù)理期間自[受傷日期]起至[實際護(hù)理結(jié)束日期]止，共計[護(hù)理天數(shù)]天。按照當(dāng)?shù)刈o(hù)工市場標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)理費為每天人民幣[X]元，護(hù)理費總計人民幣[X]元。甲方提供了護(hù)理人員的身份證明及護(hù)理費支付憑證作為本協(xié)議附件三。5.營養(yǎng)費：根據(jù)醫(yī)生建議，甲方需要加強(qiáng)營養(yǎng)以促進(jìn)身體康復(fù)。營養(yǎng)費共計人民幣[X]元。6.交通費：甲方因就醫(yī)、復(fù)查等原因，產(chǎn)生了交通費用。交通費用共計人民幣[X]元，甲方提供了相應(yīng)的交通票據(jù)作為本協(xié)議附件四。7.精神損害撫慰金：本次故意傷害行為給甲方身體造成了嚴(yán)重傷害，同時也給甲方帶來了巨大的精神痛苦。經(jīng)雙方協(xié)商，乙方同意向甲方支付精神損害撫慰金人民幣[X]元。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方賠償因故意傷害行為所遭受的全部損失，包括但不限于上述醫(yī)療費用、誤工費、護(hù)理費、營養(yǎng)費、交通費、精神損害撫慰金等。有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定的方式和時間支付賠償款項。2.義務(wù)如實向乙方陳述本次故意傷害行為導(dǎo)致的身體損傷情況及各項經(jīng)濟(jì)損失情況，并提供真實有效的相關(guān)證明材料。積極配合乙方辦理與賠償事宜相關(guān)的手續(xù)，如提供醫(yī)院診斷證明、病歷、費用清單、誤工證明、護(hù)理證明等。在收到乙方支付的賠償款項后，向乙方出具收款憑證。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利在支付賠償款項后，有權(quán)要求甲方提供相應(yīng)的收款憑證及相關(guān)證明材料。有權(quán)對甲方提供的證明材料進(jìn)行核實，如發(fā)現(xiàn)虛假情況，有權(quán)要求甲方承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定，向甲方支付全部賠償款項。承擔(dān)因本次故意傷害行為所產(chǎn)生的法律責(zé)任，包括但不限于可能面臨的刑事處罰及民事賠償責(zé)任。不得再就本次故意傷害行為向甲方主張任何權(quán)利或提出任何要求，除非本協(xié)議另有約定或法律法規(guī)另有規(guī)定。三、賠償款項支付方式及時間（一）支付方式乙方應(yīng)將賠償款項支付至甲方指定的銀行賬戶：開戶銀行：______銀行賬號：______賬戶名稱：______（二）支付時間1.本協(xié)議簽訂之日起[X]個工作日內(nèi)，乙方支付賠償款項的[X]%，即人民幣[X]元。2.在甲方提供全部醫(yī)院康復(fù)證明且確認(rèn)身體已無大礙后的[X]個工作日內(nèi)，乙方支付剩余賠償款項，即人民幣[X]元。四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任若甲方違反本協(xié)議約定，未如實陳述損失情況或提供虛假證明材料，乙方有權(quán)要求甲方返還已支付的賠償款項，并承擔(dān)因此給乙方造成的全部損失。同時，甲方應(yīng)按照本協(xié)議約定賠償款項總額的[X]%向乙方支付違約金。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定的時間和金額支付賠償款項，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X]%向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方一次性支付全部賠償款項及違約金，同時乙方應(yīng)承擔(dān)甲方為實現(xiàn)債權(quán)而支付的所有費用，包括但不限于訴訟費、律師費、差旅費等。2.若乙方違反本協(xié)議約定，再就本次故意傷害行為向甲方主張任何權(quán)利或提出任何要求，乙方應(yīng)返還已支付的賠償款項，并按照本協(xié)議約定賠償款項總額的[X]%向甲方支付違約金。同時，乙方應(yīng)承擔(dān)甲方因此遭受的全部損失，包括但不限于經(jīng)濟(jì)損失、精神損失及為應(yīng)對乙方主張所支付的費用。五、爭議解決如雙方在本協(xié)議履行過程中發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款（一）協(xié)議生效本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。（二）保密條款雙方應(yīng)對本協(xié)議內(nèi)容及因履行本協(xié)議而知悉的對方隱私、商業(yè)秘密等信息予以保密，未經(jīng)對方書面同意，不得向任何第三方披露或使用。（三）協(xié)議變更與解除本協(xié)議的任何變更或補(bǔ)充需經(jīng)雙方書面協(xié)商一致，并簽訂書面協(xié)議。在履行本協(xié)議過程中，若一方提出解除協(xié)議，需經(jīng)對方書面同意，并按照本協(xié)議約定處理相關(guān)事宜。（四）通知條款雙方在本協(xié)議履行過程中如需向?qū)Ψ桨l(fā)出通知，應(yīng)以書面形式送達(dá)對方以下地址：甲方地址：______乙方地址：______如一方地址發(fā)生變更，應(yīng)及