混合型高脂血癥基層診療中國專家共識（2024年）解讀課件

混合型高脂血癥基層診療中國專家共識（2024年）解讀匯報人：xxx2025-05-07目

錄CATALOGUE01混合型高脂血癥概述02疾病診斷與風(fēng)險評估03治療策略與管理04藥物治療詳解05基層管理流程06共識總結(jié)與展望01混合型高脂血癥概述定義與診斷標(biāo)準(zhǔn)雙重異常標(biāo)準(zhǔn)混合型高脂血癥是指血清中總膽固醇（TC≥5.20mmol/L）或低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C≥3.4mmol/L）與甘油三酯（TG≥1.70mmol/L）同時超過閾值，需滿足任意一組組合（TC+TG或LDL-C+TG）方可確診。動態(tài)監(jiān)測要求分層診斷意義診斷需基于至少兩次空腹12小時后的血脂檢測結(jié)果，排除急性感染、妊娠等繼發(fā)因素干擾，確保結(jié)果準(zhǔn)確性。該標(biāo)準(zhǔn)區(qū)別于單純高膽固醇或高甘油三酯血癥，強(qiáng)調(diào)多重脂質(zhì)代謝紊亂的協(xié)同危害，為后續(xù)風(fēng)險評估提供依據(jù)。123流行病學(xué)特征與現(xiàn)狀我國35歲以上人群患病率達(dá)12.7%，隨年齡增長呈上升態(tài)勢，北方地區(qū)高于南方，與飲食結(jié)構(gòu)和運動習(xí)慣差異顯著相關(guān)。中國流行趨勢檢出率僅38.2%，治療率不足25%，達(dá)標(biāo)率低于15%，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對混合型血脂異常的識別和管理能力亟待提升。三低現(xiàn)象突出約65%患者合并高血壓或糖尿病，代謝綜合征聚集現(xiàn)象明顯，導(dǎo)致心血管事件風(fēng)險較單純血脂異?；颊咴黾?-3倍。共病負(fù)擔(dān)沉重發(fā)病機(jī)制與分類原發(fā)性遺傳因素環(huán)境交互影響繼發(fā)性誘因體系涉及LDLR、APOB、PCSK9等基因突變，導(dǎo)致LDL清除障礙和VLDL合成過剩，表現(xiàn)為家族性復(fù)合型高脂血癥（FCHL）等單基因遺傳病。包括糖尿病胰島素抵抗引起的脂蛋白脂肪酶活性抑制、甲狀腺功能減退導(dǎo)致的LDL受體表達(dá)下降，以及腎病綜合征引發(fā)的肝臟脂蛋白合成增加。高飽和脂肪飲食與久坐生活方式可放大ApoE4等易感基因的表達(dá)，形成"基因-環(huán)境"共同致病模式。早期多無癥狀，約30%患者出現(xiàn)眼瞼黃色瘤或角膜老年環(huán)，嚴(yán)重者可見發(fā)疹性黃色瘤，提示極高TG水平（>10mmol/L）。臨床表現(xiàn)與危害隱匿性進(jìn)展LDL-C促進(jìn)動脈內(nèi)膜氧化應(yīng)激，TG升高導(dǎo)致小而密LDL顆粒增多，兩者協(xié)同加速動脈粥樣硬化斑塊形成。血管損傷機(jī)制當(dāng)TG>5.6mmol/L時，乳糜微粒栓塞胰腺微循環(huán)的風(fēng)險顯著增加，需緊急降脂處理以防器官衰竭。急性胰腺炎風(fēng)險02疾病診斷與風(fēng)險評估TC≥5.20mmol/L為異常值，反映肝臟合成和代謝膽固醇能力，需結(jié)合LDL-C水平綜合判斷動脈粥樣硬化風(fēng)險。檢測前需保持12小時空腹?fàn)顟B(tài)，避免高脂飲食干擾結(jié)果。實驗室檢查指標(biāo)解讀總膽固醇（TC）臨界值分析LDL-C≥3.4mmol/L時需啟動干預(yù)，極高危患者目標(biāo)值需<1.8mmol/L。建議采用超速離心法測定，注意繼發(fā)性因素如甲狀腺功能減退對結(jié)果的影響。低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）分層管理TG≥1.70mmol/L提示混合型異常，>5.6mmol/L時需警惕胰腺炎風(fēng)險。檢測時需規(guī)范采血操作，避免溶血導(dǎo)致假性升高，必要時重復(fù)檢測排除飲食干擾。甘油三酯（TG）波動性評估核心診斷標(biāo)準(zhǔn)組合系統(tǒng)篩查糖尿病、腎病綜合征、藥物（如糖皮質(zhì)激素）等繼發(fā)因素，完善甲狀腺功能、尿蛋白等輔助檢查。原發(fā)性患者需進(jìn)行基因檢測明確分型。繼發(fā)性病因排查流程特殊類型鑒別要點與家族性復(fù)合高脂血癥鑒別需關(guān)注apoB水平；與Ⅲ型高脂蛋白血癥鑒別需檢測β定量和基因分型，后者特征性表現(xiàn)為TC與TG同步顯著升高。必須同時滿足TC（或LDL-C）與TG雙項超標(biāo)，排除檢測誤差后，結(jié)合家族史和臨床表現(xiàn)確診。需注意妊娠期、酗酒等暫時性血脂升高的鑒別。診斷標(biāo)準(zhǔn)與鑒別診斷心血管疾病風(fēng)險評估方法中國專屬風(fēng)險評估模型終生風(fēng)險預(yù)測模型靶器官損害評估基于10年ASCVD發(fā)病概率，整合年齡、吸煙史、血壓、血脂等參數(shù)，特別納入地域差異因子。高風(fēng)險閾值設(shè)定為≥10%，中風(fēng)險為5-9%。通過頸動脈超聲檢測斑塊、冠脈CTA評估鈣化積分、踝臂指數(shù)測定等亞臨床病變指標(biāo)，對中?；颊哌M(jìn)行風(fēng)險再分層。適用于<40歲人群，計算30年心血管事件概率，考慮遺傳因素如早發(fā)冠心病家族史，指導(dǎo)早期干預(yù)決策。高血壓占比35%，是ASCVD首要風(fēng)險因素，需優(yōu)先干預(yù)以降低整體風(fēng)險。高血壓主導(dǎo)風(fēng)險糖尿病占比25%，與高血壓共同構(gòu)成主要風(fēng)險，強(qiáng)調(diào)血糖管理的重要性。糖尿病次之吸煙、血脂異常和肥胖合計占比40%，提示需綜合防控策略應(yīng)對多重風(fēng)險。多重因素并存中國成人ASCVD風(fēng)險評估流程圖03治療策略與管理降脂靶點與目標(biāo)值設(shè)定LDL-C為首要干預(yù)靶點根據(jù)共識推薦，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）是混合型高脂血癥的核心干預(yù)指標(biāo)，目標(biāo)值需根據(jù)患者ASCVD風(fēng)險分層設(shè)定，極高?；颊邞?yīng)控制在<1.8mmol/L，高危患者<2.6mmol/L。非HDL-C的協(xié)同管理TG水平個體化控制非高密度脂蛋白膽固醇（非HDL-C）作為次要靶點，目標(biāo)值通常設(shè)定為LDL-C目標(biāo)值+0.8mmol/L，尤其適用于TG≥2.3mmol/L的患者。對于合并嚴(yán)重高甘油三酯血癥（TG≥5.6mmol/L）患者，需優(yōu)先將TG降至<5.6mmol/L以預(yù)防急性胰腺炎，再進(jìn)一步優(yōu)化其他指標(biāo)。123醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療強(qiáng)調(diào)限制飽和脂肪（<總熱量7%）和反式脂肪攝入，增加膳食纖維（25-30g/日）及ω-3脂肪酸（如深海魚類每周≥2次）的攝入比例。非藥物治療方法運動處方制定推薦每周≥150分鐘中等強(qiáng)度有氧運動（如快走、游泳），結(jié)合抗阻訓(xùn)練（每周2-3次），運動時心率應(yīng)達(dá)到（220-年齡）×60%-70%。體重管理策略針對超重/肥胖患者（BMI≥24kg/m2），建議通過熱量控制（每日減少500-750kcal）實現(xiàn)3-6個月內(nèi)減重5%-10%，重點關(guān)注腰圍（男性<90cm，女性<85cm）。藥物治療方案選擇他汀類藥物作為基石PCSK9抑制劑的特殊適應(yīng)癥貝特類藥物的精準(zhǔn)應(yīng)用首選中等強(qiáng)度他?。ㄈ绨⑼蟹ニ?0-40mg/日或瑞舒伐他汀5-10mg/日），若單藥未達(dá)標(biāo)可聯(lián)合依折麥布10mg/日，使LDL-C降幅達(dá)50%以上。針對TG顯著升高（≥2.3mmol/L）患者，可選用非諾貝特（微?；苿?00mg/日），但需警惕與他汀聯(lián)用時的肌病風(fēng)險（發(fā)生率約0.1%）。對于極高危且他汀+依折麥布仍未達(dá)標(biāo)者，可考慮加用PCSK9抑制劑（如阿利西尤單抗75-150mg/2周），可使LDL-C額外降低50%-60%。他汀與貝特聯(lián)用監(jiān)測特別注意吉非羅齊禁止與他汀聯(lián)用（肌病風(fēng)險增加15倍），同時警惕胺碘酮、維拉帕米等CYP3A4抑制劑對他汀代謝的影響。藥物相互作用管理特殊人群用藥調(diào)整老年患者（>75歲）應(yīng)從小劑量起始，慢性腎病4-5期患者需調(diào)整貝特類劑量，妊娠期禁用所有降脂藥物（除必需情況下的膽汁酸螯合劑）。兩藥聯(lián)用時需嚴(yán)格監(jiān)測肌酸激酶（CK）和肝功能，建議錯開給藥時間（如他汀晚間服，貝特早晨服），并避免用于eGFR<30ml/min/1.73m2患者。聯(lián)合用藥原則與注意事項04藥物治療詳解主要降低膽固醇藥物他汀類藥物作為一線降脂藥物，通過抑制HMG-CoA還原酶顯著降低LDL-C水平（降幅達(dá)25%-55%），同時具有輕度降低TG（10%-20%）和升高HDL-C作用。常用藥物包括阿托伐他汀（20-40mg/d）、瑞舒伐他?。?-10mg/d），需注意中國人群對高強(qiáng)度他汀耐受性較差，推薦中等強(qiáng)度起始。030201膽固醇吸收抑制劑代表藥物依折麥布通過選擇性抑制NPC1L1蛋白，減少腸道膽固醇吸收（LDL-C降幅15%-22%）。特別適用于他汀單藥控制不佳時的聯(lián)合治療，或他汀不耐受患者的替代方案，與PCSK9抑制劑聯(lián)用可實現(xiàn)LDL-C進(jìn)一步降低50%以上。PCSK9抑制劑新型生物制劑如阿利西尤單抗通過阻斷PCSK9-LDLR結(jié)合顯著增強(qiáng)LDL清除（LDL-C降幅達(dá)50%-70%）。適用于極高危ASCVD患者，需皮下注射每2周1次，長期使用需監(jiān)測神經(jīng)認(rèn)知功能及注射部位反應(yīng)。非諾貝特通過激活PPAR-α受體顯著降低TG（30%-50%），同時升高HDL-C（5%-20%）。特別適用于TG≥5.6mmol/L的嚴(yán)重高TG血癥，需注意與他汀聯(lián)用時可能增加肌病風(fēng)險（發(fā)生率0.1%-0.5%），建議錯開給藥時間。主要降低TG藥物貝特類藥物EPA/DHA制劑（如4g/dicosapentethyl）通過減少VLDL合成使TG降低20%-30%，其心血管保護(hù)作用獨立于降脂效應(yīng)。需注意大劑量可能增加房顫風(fēng)險（絕對風(fēng)險增加1.3%），出血風(fēng)險患者慎用。高純度ω-3脂肪酸緩釋型煙酸（1-2g/d）通過抑制脂肪組織脂解降低TG（15%-25%），但因面部潮紅（發(fā)生率30%-50%）和血糖升高風(fēng)險，目前僅作為三線選擇。煙酸衍生物新型降脂藥物進(jìn)展siRNA療法Lp(a)靶向治療ANGPTL3抑制劑Inclisiran通過RNA干擾技術(shù)抑制PCSK9合成，半年1次皮下注射可實現(xiàn)LDL-C持續(xù)降低50%，ORION-10試驗顯示其安全性良好，預(yù)計2024年國內(nèi)上市。Evinacumab針對純合子家族性高膽固醇血癥，通過阻斷ANGPTL3使LDL-C額外降低49%，III期試驗中使HoFH患者LDL-C降至3.2mmol/L以下。Pelacarsen通過反義寡核苷酸技術(shù)降低Lp(a)水平80%，正在進(jìn)行的Lp(a)HORIZON研究將驗證其對心血管結(jié)局的影響。肝功能監(jiān)測他汀治療前需檢測基線ALT/AST，用藥4-8周后復(fù)查，若ALT/AST持續(xù)＞3倍ULN需停藥。貝特類藥物可能引起膽石癥（發(fā)生率2%-5%），需定期腹部超聲檢查。藥物不良反應(yīng)監(jiān)測肌病篩查關(guān)注CK水平（治療前及癥狀出現(xiàn)時檢測），若CK＞10倍ULN或伴肌痛/肌無力應(yīng)立即停藥。老年、腎功能不全患者聯(lián)用他汀與貝特時肌病風(fēng)險增至1%-2%。代謝影響監(jiān)測長期他汀治療可能使新發(fā)糖尿病風(fēng)險增加9%-12%，需定期監(jiān)測空腹血糖。ω-3脂肪酸可能使LDL-C升高5%-10%，混合型患者需加強(qiáng)LDL-C達(dá)標(biāo)管理。05基層管理流程篩查與診斷流程01建議40歲以上人群每2-5年篩查一次血脂指標(biāo)，重點人群（如ASCVD患者、高血壓、糖尿病等）應(yīng)每年篩查。篩查指標(biāo)包括TC、LDL-C、HDL-C和TG四項基本血脂參數(shù)，其中TC≥5.20mmol/L且TG≥1.70mmol/L或LDL-C≥3.4mmol/L且TG≥1.70mmol/L可診斷為混合型高脂血癥。血脂異常篩查標(biāo)準(zhǔn)02確診后需進(jìn)行ASCVD風(fēng)險評估，采用《中國血脂管理指南(2023年)》的"中國成人ASCVD總體發(fā)病風(fēng)險評估"方法，結(jié)合家族史、吸煙史、血壓、血糖等危險因素進(jìn)行分層，分為低危、中危、高危和極高危四個等級。診斷分層評估03需排除甲狀腺功能減退、腎病綜合征、藥物因素（如糖皮質(zhì)激素）等繼發(fā)性原因?qū)е碌幕旌闲透咧Y，必要時進(jìn)行甲狀腺功能、尿蛋白等輔助檢查。繼發(fā)性因素排查個體化治療路徑降脂目標(biāo)設(shè)定根據(jù)ASCVD風(fēng)險分層設(shè)定個體化目標(biāo)，極高?；颊週DL-C目標(biāo)值<1.4mmol/L且較基線降低≥50%，高?；颊週DL-C<1.8mmol/L，中低?；颊週DL-C<2.6mmol/L；同時控制TG<1.7mmol/L。藥物選擇策略特殊人群管理以他汀類藥物為基礎(chǔ)，根據(jù)患者具體情況選擇聯(lián)合用藥。對于TG顯著升高（≥5.6mmol/L）者優(yōu)先使用貝特類或處方級ω-3脂肪酸；對于LDL-C不達(dá)標(biāo)者可聯(lián)合依折麥布或PCSK9抑制劑。糖尿病患者需嚴(yán)格控制血糖同時關(guān)注血脂；慢性腎病患者需調(diào)整他汀劑量；老年人需注意藥物相互作用和不良反應(yīng)監(jiān)測。123長期隨訪與管理療效監(jiān)測頻率綜合危險因素控制治療調(diào)整原則初始治療4-8周后復(fù)查血脂，達(dá)標(biāo)后每3-6個月復(fù)查一次。監(jiān)測指標(biāo)包括LDL-C、非HDL-C、TG等，同時定期評估肝腎功能、肌酸激酶等安全性指標(biāo)。若未達(dá)標(biāo)需評估用藥依從性，考慮增加劑量或聯(lián)合用藥；出現(xiàn)不良反應(yīng)時應(yīng)及時減量或換藥；對于頑固性高脂血癥建議轉(zhuǎn)診至?？七M(jìn)一步評估。除血脂管理外，需同步控制血壓（<130/80mmHg）、血糖（HbA1c<7%）、體重（BMI<24kg/m2）等其他ASCVD危險因素，建議戒煙限酒、增加運動。生活方式干預(yù)指導(dǎo)解釋長期規(guī)律用藥的重要性，指導(dǎo)正確處理常見不良反應(yīng)（如他汀相關(guān)肌痛），建議設(shè)置用藥提醒，避免自行停藥或調(diào)整劑量。用藥依從性教育自我監(jiān)測技能培訓(xùn)教授患者識別高脂血癥相關(guān)癥狀（如黃色瘤、角膜弓），指導(dǎo)定期家庭血壓、血糖監(jiān)測，建立個人健康檔案記錄血脂變化趨勢。強(qiáng)調(diào)地中海飲食模式，限制飽和脂肪（<7%總熱量）和反式脂肪攝入，增加膳食纖維（25-30g/d）；每周≥150分鐘中等強(qiáng)度有氧運動；控制體重（腰圍男性<90cm，女性<85cm）。患者教育與自我管理06共識總結(jié)與展望明確將LDL-C作為混合型高脂血癥的核心治療目標(biāo)，推薦根據(jù)ASCVD風(fēng)險分層設(shè)定個體化目標(biāo)值（如極高危患者LDL-C<1.4mmol/L），并強(qiáng)調(diào)早期強(qiáng)化降脂的重要性。2024版共識核心要點LDL-C為首要干預(yù)靶點采用《中國血脂管理指南（2023）》的ASCVD風(fēng)險評估流程圖，整合年齡、血壓、糖尿病等12項參數(shù)，特別新增脂蛋白(a)和家族史權(quán)重，提升風(fēng)險預(yù)測精準(zhǔn)度。綜合風(fēng)險評估體系提出"治療性生活方式改變（TLC）"需貫穿全程，包括每日30g膳食纖維攝入、ω-3脂肪酸補(bǔ)充及每周150分鐘中等強(qiáng)度運動的具體執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)。非藥物治療基石地位臨床實踐中的常見問題針對他汀聯(lián)合貝特類藥物可能引發(fā)的橫紋肌溶解風(fēng)險，