非放射學(xué)中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎診療指南（2024版）解讀

非放射學(xué)中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎診療指南（2024版）解讀匯報(bào)人：xxx2025-05-08目錄02臨床評(píng)估與病情監(jiān)測(cè)01疾病概述與診斷標(biāo)準(zhǔn)更新03治療策略與方案選擇04特殊人群管理建議05隨訪管理與預(yù)后評(píng)估06臨床實(shí)踐常見問題解答疾病概述與診斷標(biāo)準(zhǔn)更新01定義與流行病學(xué)特征疾病定義非放射學(xué)中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎（nr-axSpA）是一種以慢性炎癥性背痛為主要表現(xiàn)的中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎亞型，其特點(diǎn)為骶髂關(guān)節(jié)和脊柱炎癥在X線平片上無明確結(jié)構(gòu)性破壞，但可通過MRI或?qū)嶒?yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)炎癥證據(jù)。流行病學(xué)數(shù)據(jù)遺傳與環(huán)境因素全球患病率約為0.1%-1.4%，好發(fā)于20-40歲青壯年，男女比例相近（部分研究顯示女性略高），約30%-50%患者可能進(jìn)展為放射學(xué)陽性中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎（r-axSpA）。HLA-B27陽性率高達(dá)60%-80%，但環(huán)境因素（如腸道感染、吸煙）和免疫調(diào)節(jié)異常共同參與發(fā)病機(jī)制。1232024版診斷標(biāo)準(zhǔn)主要變更點(diǎn)影像學(xué)權(quán)重調(diào)整排除標(biāo)準(zhǔn)明確化臨床參數(shù)細(xì)化新版指南強(qiáng)調(diào)MRI在早期診斷中的核心地位，將骶髂關(guān)節(jié)骨髓水腫（STIR序列高信號(hào)）作為主要影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)降低X線平片的診斷依賴性。新增“夜間痛醒后改善”和“對(duì)NSAIDs反應(yīng)性”作為重要臨床支持指標(biāo)，并整合CRP/ESR升高、滑膜炎等實(shí)驗(yàn)室和關(guān)節(jié)外表現(xiàn)（如葡萄膜炎、銀屑?。┑脑u(píng)分系統(tǒng)。嚴(yán)格排除機(jī)械性背痛、感染性脊柱炎和其他自身免疫?。ㄈ珙愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎），要求癥狀持續(xù)≥3個(gè)月且發(fā)病年齡<45歲。鑒別診斷要點(diǎn)nr-axSpA的疼痛具有炎性特征（晨僵>30分鐘、活動(dòng)后減輕），而機(jī)械性背痛多與體位或勞損相關(guān)，且無系統(tǒng)性炎癥標(biāo)志物升高。與機(jī)械性背痛區(qū)分需與銀屑病關(guān)節(jié)炎、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎等區(qū)分，重點(diǎn)評(píng)估皮膚病變、尿道/腸道感染史及不對(duì)稱外周關(guān)節(jié)炎的伴隨表現(xiàn)。與其他脊柱關(guān)節(jié)病鑒別如椎間盤突出、骨質(zhì)疏松性骨折等需結(jié)合影像學(xué)（CT/MRI）和骨密度檢查，避免誤診為炎癥性疾病。非炎癥性疾病排除臨床評(píng)估與病情監(jiān)測(cè)02巴斯強(qiáng)直性脊柱炎疾病活動(dòng)指數(shù)（BASDAI）是評(píng)估nr-axSpA患者疾病活動(dòng)度的核心工具，包含疲勞、脊柱痛、關(guān)節(jié)腫痛等6項(xiàng)指標(biāo)，需在晨僵最明顯時(shí)評(píng)分，總分≥4分提示活動(dòng)性疾病。癥狀評(píng)估量表使用規(guī)范BASDAI量表強(qiáng)直性脊柱炎疾病活動(dòng)度評(píng)分（ASDAS）結(jié)合CRP或ESR等客觀指標(biāo)，較BASDAI更客觀，分為不活動(dòng)（<1.3）、低（1.3-2.1）、中（2.1-3.5）、高（>3.5）四個(gè)等級(jí)，指導(dǎo)治療決策。ASDAS-CRP/ESR推薦使用疼痛VAS評(píng)分和夜間疼痛頻率記錄，輔助評(píng)估炎癥性背痛特征（如夜間痛醒、晨僵>30分鐘），需與機(jī)械性背痛鑒別?；颊咦栽u(píng)工具炎癥標(biāo)志物檢測(cè)約70%-80%的nr-axSpA患者呈陽性，陰性結(jié)果不排除診斷，需結(jié)合影像學(xué)及臨床表現(xiàn)，尤其對(duì)疑似病例建議重復(fù)檢測(cè)或補(bǔ)充基因分型。HLA-B27檢測(cè)關(guān)節(jié)液分析僅適用于外周關(guān)節(jié)炎鑒別診斷，需排除感染性關(guān)節(jié)炎（如革蘭染色、培養(yǎng)）和晶體性關(guān)節(jié)炎（偏振光顯微鏡查尿酸鈉/焦磷酸鈣結(jié)晶）。CRP和ESR是必查項(xiàng)目，持續(xù)升高提示炎癥活動(dòng)，但約40%患者可能正常，需結(jié)合臨床；IL-6、TNF-α等細(xì)胞因子檢測(cè)僅限研究場(chǎng)景。實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目選擇疾病活動(dòng)度評(píng)估方法影像學(xué)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)復(fù)合指標(biāo)應(yīng)用功能評(píng)估量表每6-12個(gè)月復(fù)查骶髂關(guān)節(jié)MRI（STIR序列評(píng)估骨髓水腫），即使X線陰性，MRI陽性（如≥2個(gè)象限骨髓水腫）可支持活動(dòng)性病變判斷。巴斯功能指數(shù)（BASFI）評(píng)估日?；顒?dòng)能力（如彎腰、爬樓梯），評(píng)分≥5分提示功能受限，需調(diào)整康復(fù)方案；MASES量表用于附著點(diǎn)炎評(píng)估。推薦ASAS-20/40應(yīng)答標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)估治療12周后癥狀改善（如疼痛、功能、炎癥指標(biāo)綜合改善20%/40%），用于生物制劑療效判定。治療策略與方案選擇03運(yùn)動(dòng)康復(fù)計(jì)劃推薦制定個(gè)體化運(yùn)動(dòng)方案，包括低沖擊有氧運(yùn)動(dòng)（如游泳）、脊柱柔韌性訓(xùn)練和核心肌群強(qiáng)化，以改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度并延緩脊柱強(qiáng)直進(jìn)展。研究表明每周至少150分鐘的中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)可顯著降低BASDAI評(píng)分。非藥物治療措施物理療法干預(yù)采用熱療（如蠟療）緩解晨僵和肌肉痙攣，結(jié)合脈沖電磁場(chǎng)治療（PEMF）抑制局部炎癥反應(yīng)。臨床數(shù)據(jù)顯示持續(xù)8周以上的物理治療可使疼痛VAS評(píng)分降低30%-50%?；颊呓逃w系建立結(jié)構(gòu)化教育課程，涵蓋疾病認(rèn)知、藥物依從性訓(xùn)練和心理疏導(dǎo)，特別強(qiáng)調(diào)戒煙對(duì)延緩放射學(xué)進(jìn)展的重要性（吸煙者骶髂關(guān)節(jié)進(jìn)展速度是非吸煙者的2.3倍）。傳統(tǒng)DMARDs應(yīng)用指征外周關(guān)節(jié)炎管理對(duì)于合并外周關(guān)節(jié)炎的nr-axSpA患者，推薦使用柳氮磺吡啶（SSZ）作為一線選擇，目標(biāo)劑量2-3g/日。Meta分析顯示SSZ可使外周關(guān)節(jié)腫脹數(shù)減少41%，但對(duì)中軸癥狀改善有限（應(yīng)答率僅15%-20%）。甲氨蝶呤爭(zhēng)議性應(yīng)用聯(lián)合用藥策略雖然MTX對(duì)單純中軸癥狀效果不佳（BASDAI改善<10%），但合并銀屑病或炎癥性腸病時(shí)仍可考慮使用，建議皮下注射15-25mg/周并聯(lián)合葉酸補(bǔ)充。傳統(tǒng)DMARDs與NSAIDs聯(lián)用時(shí)可降低胃腸道不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)（OR=0.62），但需監(jiān)測(cè)肝腎功能，特別是長(zhǎng)期使用來氟米特的患者需每3個(gè)月復(fù)查轉(zhuǎn)氨酶。123司庫(kù)奇尤單抗作為首個(gè)獲批nr-axSpA適應(yīng)證的生物制劑，III期臨床試驗(yàn)顯示24周時(shí)ASAS40應(yīng)答率達(dá)45.1%，顯著優(yōu)于安慰劑組（13.3%），且對(duì)合并銀屑病患者皮損改善率達(dá)90%以上。生物制劑使用新進(jìn)展IL-17抑制劑突破烏帕替尼等新型小分子藥物在REASURE研究中證實(shí)，12周時(shí)ASDAS-CRP<2.1的比例達(dá)38.7%，特別適合對(duì)注射劑依從性差的患者，但需嚴(yán)格篩查靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)因素。JAK抑制劑定位2024版指南提出"達(dá)標(biāo)治療"策略，建議每12周評(píng)估ASDAS指標(biāo)，對(duì)未達(dá)標(biāo)者優(yōu)先切換不同機(jī)制藥物（如TNFα抑制劑無效者可換用IL-17A抑制劑），而非單純?cè)黾觿┝?。治療?yōu)化路徑特殊人群管理建議04妊娠期患者用藥注意事項(xiàng)NSAIDs的謹(jǐn)慎使用糖皮質(zhì)激素的替代方案生物制劑的選擇妊娠早期可短期使用低劑量非甾體抗炎藥（如布洛芬），但妊娠晚期需禁用，以避免胎兒動(dòng)脈導(dǎo)管早閉風(fēng)險(xiǎn)。長(zhǎng)期使用需權(quán)衡母體疼痛控制與胎兒安全性，建議在風(fēng)濕科和產(chǎn)科聯(lián)合監(jiān)測(cè)下調(diào)整劑量。TNF-α抑制劑（如賽妥珠單抗）在妊娠中晚期相對(duì)安全，但需避免使用依那西普等胎盤穿透性較高的藥物。用藥期間需定期監(jiān)測(cè)胎兒發(fā)育，分娩前半衰期長(zhǎng)的藥物（如戈利木單抗）應(yīng)提前停藥。潑尼松在低劑量（≤10mg/天）時(shí)可用于控制急性炎癥，但需關(guān)注妊娠糖尿病和高血壓風(fēng)險(xiǎn)。局部關(guān)節(jié)腔注射可減少全身暴露，優(yōu)先考慮這一方式。結(jié)核篩查與預(yù)防HBsAg陽性或HBcAb陽性患者需在抗病毒治療（如恩替卡韋）保護(hù)下使用生物制劑，并定期監(jiān)測(cè)HBV-DNA載量。禁用利妥昔單抗等高危藥物。乙肝病毒再激活防控疫苗接種優(yōu)化建議在生物制劑使用前完成肺炎球菌疫苗、流感疫苗等接種?；钜呙纾ㄈ鐜畎捳钜呙纾┬柙谟盟幥?周或停藥后3-6個(gè)月接種。所有擬使用生物制劑的患者需進(jìn)行結(jié)核菌素試驗(yàn)（TST）、干擾素γ釋放試驗(yàn)（IGRA）及胸部影像學(xué)篩查。潛伏結(jié)核感染者應(yīng)接受異煙肼預(yù)防治療至少1個(gè)月后再啟動(dòng)生物制劑。合并感染風(fēng)險(xiǎn)患者管理老年患者個(gè)體化治療藥物劑量調(diào)整老年患者腎功能減退時(shí)，需根據(jù)肌酐清除率調(diào)整NSAIDs劑量，避免長(zhǎng)期使用以降低胃腸道出血及心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。TNFi可優(yōu)先選擇半衰期短、監(jiān)測(cè)便捷的藥物（如賽妥珠單抗）。共病管理合并心血管疾病、糖尿病者需避免高劑量糖皮質(zhì)激素，優(yōu)先選擇對(duì)代謝影響小的IL-17抑制劑（如司庫(kù)奇尤單抗）。骨質(zhì)疏松患者應(yīng)同步補(bǔ)充鈣劑、維生素D并評(píng)估雙膦酸鹽使用指征。跌倒與骨折預(yù)防針對(duì)脊柱活動(dòng)受限患者，建議進(jìn)行平衡訓(xùn)練及居家環(huán)境改造。定期骨密度檢測(cè)（DXA）及脊柱X線監(jiān)測(cè)，及時(shí)干預(yù)椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)。隨訪管理與預(yù)后評(píng)估05定期臨床評(píng)估建議每3-6個(gè)月隨訪一次，重點(diǎn)評(píng)估患者疼痛程度（如BASDAI評(píng)分）、晨僵時(shí)間、夜間痛頻率及功能狀態(tài)（如BASFI評(píng)分），同時(shí)監(jiān)測(cè)炎癥指標(biāo)（CRP、ESR）以判斷疾病活動(dòng)度。隨訪周期與監(jiān)測(cè)指標(biāo)影像學(xué)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)每1-2年復(fù)查骶髂關(guān)節(jié)MRI（STIR序列），觀察骨髓水腫等活動(dòng)性炎癥變化；對(duì)于病程較長(zhǎng)者，可間隔3-5年行X線或CT檢查，評(píng)估結(jié)構(gòu)性損傷進(jìn)展（如韌帶骨贅形成）。藥物安全性監(jiān)測(cè)使用生物制劑者需定期篩查結(jié)核（T-SPOT/TB-SPOT）、肝炎病毒及血常規(guī)/肝腎功能；長(zhǎng)期NSAIDs治療者需監(jiān)測(cè)胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)及腎功能。治療應(yīng)答評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)ASAS40/20應(yīng)答標(biāo)準(zhǔn)以國(guó)際脊柱關(guān)節(jié)炎評(píng)估協(xié)會(huì)（ASAS）標(biāo)準(zhǔn)為核心，要求治療后BASDAI評(píng)分改善≥40%（ASAS40）或≥20%（ASAS20），且絕對(duì)評(píng)分下降≥2分（0-10分制），同時(shí)無新增關(guān)節(jié)外表現(xiàn)或影像學(xué)進(jìn)展。復(fù)合指標(biāo)應(yīng)用患者報(bào)告結(jié)局（PROs）結(jié)合ASDAS（強(qiáng)直性脊柱炎疾病活動(dòng)度評(píng)分）分級(jí)，目標(biāo)為達(dá)到ASDAS-CRP<1.3（非活動(dòng)性疾?。┗?.1以下（低活動(dòng)度），需綜合臨床、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)數(shù)據(jù)綜合判斷。重視患者主觀感受，如疼痛VAS評(píng)分≤3分、疲勞改善≥50%，并評(píng)估生活質(zhì)量問卷（如SF-36）中軀體功能維度的提升。123長(zhǎng)期并發(fā)癥預(yù)防策略推薦基線及每2年進(jìn)行骨密度（DXA）檢測(cè)，補(bǔ)充鈣劑與維生素D；高風(fēng)險(xiǎn)患者（長(zhǎng)期激素使用或脊柱強(qiáng)直）可考慮雙膦酸鹽治療。骨質(zhì)疏松防控定期監(jiān)測(cè)血壓、血脂及血糖，優(yōu)化生活方式（戒煙、運(yùn)動(dòng)），因nr-axSpA患者心血管事件風(fēng)險(xiǎn)較普通人群升高2-3倍。心血管風(fēng)險(xiǎn)管理通過早期強(qiáng)化抗炎治療延緩結(jié)構(gòu)進(jìn)展，聯(lián)合物理治療（如脊柱伸展訓(xùn)練）維持關(guān)節(jié)活動(dòng)度，避免晚期致殘。脊柱畸形與關(guān)節(jié)強(qiáng)直預(yù)防臨床實(shí)踐常見問題解答06nr-axSpA早期骶髂關(guān)節(jié)病變?cè)赬線上可能無明確表現(xiàn)，需依賴MRI檢測(cè)骨髓水腫等炎癥信號(hào)，但基層醫(yī)院常缺乏專業(yè)閱片能力，易導(dǎo)致漏診。推薦采用ASAS分類標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合CRP/ESR升高、HLA-B27陽性等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)綜合判斷。早期診斷難點(diǎn)解析影像學(xué)特征不典型慢性腰痛患者中僅20%符合炎癥性背痛特征，需與機(jī)械性腰痛、纖維肌痛綜合征等鑒別。關(guān)鍵鑒別點(diǎn)包括夜間痛醒、晨僵>30分鐘、NSAIDs快速緩解等典型炎癥模式。癥狀重疊干擾鑒別約30%活動(dòng)期患者CRP/ESR正常，HLA-B27陽性率在亞洲人群僅70-80%。建議聯(lián)合檢測(cè)IL-17、IL-23等細(xì)胞因子譜，并動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)骶髂關(guān)節(jié)MRI變化。血清學(xué)標(biāo)志物局限性若TNF-α抑制劑治療12周后ASDAS評(píng)分未下降≥1.1，需評(píng)估藥物依從性、感染/肥胖等干擾因素，可考慮切換IL-17抑制劑（如司庫(kù)奇尤單抗）或JAK抑制劑（如托法替布）。治療失敗處理方案生物制劑療效不足的應(yīng)對(duì)對(duì)NSAIDs反應(yīng)不佳者，建議聯(lián)合物理治療（如脊柱功能鍛煉）或局部注射糖皮質(zhì)激素（如骶髂關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射），同時(shí)監(jiān)測(cè)胃腸道/心血管風(fēng)險(xiǎn)。非甾體抗炎藥（NSAIDs）耐藥性管理合并炎癥性腸病者優(yōu)先選擇TNF-α單抗（如英夫利昔單抗），合并銀屑病者傾向IL-17抑制劑，需個(gè)體化調(diào)整方案。合并癥影響治療決策患者教育要點(diǎn)長(zhǎng)期疾病監(jiān)測(cè)的重要性藥物