22中國產(chǎn)科麻醉專家共識2020

1文檔來源為:從網(wǎng)絡(luò)收集整理.word版本可編輯.歡迎下載支持.中國產(chǎn)科麻醉專家共識（2017）曲元劉志強劉野(共同執(zhí)筆人)李師陽近年來，產(chǎn)科臨床麻醉和研究都有了突飛猛進的發(fā)展，中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會產(chǎn)科麻醉學(xué)組的專家結(jié)合我國國情和仔細評價相關(guān)證據(jù)，在2008版專家共識的基礎(chǔ)上增加了許多新觀點、新理念，如：擇期剖宮產(chǎn)麻醉前禁食水的要求、高危產(chǎn)科麻醉及并發(fā)癥的處理原（2）第一產(chǎn)程時子宮收縮可使回心血量明顯增加，心排血量可增加20％左右，第二產(chǎn)程時孕婦屛氣動作可文檔來源為:從網(wǎng)絡(luò)收集整理.word版本可編輯.歡迎下載支持.2孕婦由于增大的子宮壓迫下腔靜脈,使回心血量減少，從而發(fā)生仰臥位低血壓綜合征。當(dāng)從仰臥位改成側(cè)臥位時，心排血量可增加20%（4）妊娠期高動力性循環(huán)使心音加強，正常妊娠中可出現(xiàn)心臟的儲備能力明顯減少。同時，由于孕婦本身代謝增加，孕婦氧耗比非（3）妊娠期間，孕婦呼吸道黏膜的毛細血管處于易出血和水腫。因此，氣道可能比評估的更加困難，全麻氣管插管操文檔來源為:從網(wǎng)絡(luò)收集整理.word版本可編輯.歡迎下載支持.3（3）妊娠期大多數(shù)凝血因子明顯增多，血小板數(shù)4.消化系統(tǒng)（1）孕婦胃排空延遲、胃內(nèi)壓增加以及食道下段增加了反流、誤吸的危險性。對于剖宮產(chǎn)手術(shù)麻醉管理都應(yīng)遵循“飽（2）孕婦硬膜外血管怒張，硬膜外腔變狹小，但是關(guān)于剖宮產(chǎn)硬文檔來源為:從網(wǎng)絡(luò)收集整理.word版本可編輯.歡迎下載支持.4二、產(chǎn)科常用麻醉藥物及其對母體、胎兒及新生兒的影響幾乎所有的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜等藥都能迅速透過胎盤。肌肉松弛藥（包（2）布比卡因：布比卡因常用于產(chǎn)科蛛網(wǎng)膜下腔或硬膜外腔麻醉（3）羅哌卡因：低濃度時運動-感覺神經(jīng)阻滯分離的特點較其他醉的剖宮產(chǎn)與分娩鎮(zhèn)痛。硬膜外分娩鎮(zhèn)痛時常用0.0625%～0.10%羅哌卡因＋1～2mg/ml芬太尼或0.4～0.6mg/ml舒芬太尼，以0.1%羅哌卡因＋2mg/ml芬太尼或0.5mg/ml舒芬太尼較為常用，文檔來源為:從網(wǎng)絡(luò)收集整理.word版本可編輯.歡迎下載支持.5（4）左旋布比卡因：左旋布比卡因是布比卡因的S異構(gòu)體（即左間短暫，水解速度快，在體內(nèi)迅速代謝，尤其適用于緊急剖宮產(chǎn)硬膜1)哌替啶半衰期長，易蓄積，對新生兒有一定的抑制作用，可導(dǎo)致新生兒呼吸抑制、Apgar評分以及神經(jīng)行為能力評分降低。國內(nèi)亦是鑒別真臨產(chǎn)和假臨產(chǎn)的有效手段。用于胎兒娩出在4h以上者給芬太尼（1～2mg/ml）硬膜外給藥，鎮(zhèn)痛效果良好且對母2)芬太尼可迅速通過胎盤，在分娩過程中使用芬太尼（分娩期間文檔來源為:從網(wǎng)絡(luò)收集整理.word版本可編輯.歡迎下載支持.62)舒芬太尼可迅速通過胎盤，在分娩過程中使用舒芬太尼（分（4）嗎啡：因為胎兒的呼吸中樞對嗎啡極為敏感，因此常規(guī)劑量文檔來源為:從網(wǎng)絡(luò)收集整理.word版本可編輯.歡迎下載支持.7之一，對呼吸循環(huán)的影響輕微。曲馬多起效稍慢，鎮(zhèn)痛時間可維持（1）地西泮：常用于分娩過程中鎮(zhèn)靜和抗期較長，可能導(dǎo)致胎兒出生后鎮(zhèn)靜、張力減退、發(fā)紺以及對應(yīng)激反應(yīng)（2）咪噠唑侖：可迅速透過胎盤，但透過率少于地西泮，對胎兒的影響尚不清楚。無鎮(zhèn)痛作用，但可降低吸入全麻藥的（3）氯丙嗪和異丙嗪：主要用于子癇前期和子癇患4.非巴比妥類靜脈麻醉藥3)丙泊酚用于剖宮產(chǎn)時，患者蘇醒迅速，并未發(fā)現(xiàn)引起新生兒長文檔來源為:從網(wǎng)絡(luò)收集整理.word版本可編輯.歡迎下載支持.8（1）臨床劑量下，目前臨床常用的去極化肌松藥或（2）琥珀膽堿用于全麻誘導(dǎo)時的推薦劑量為1.0～1.5mg/kg。（3）羅庫溴銨作快速誘導(dǎo)的推薦劑量為0.6～1.0mg/kg。注意：所有按公斤體重給予的靜脈用藥，體重應(yīng)按標(biāo)準(zhǔn)體重而非文檔來源為:從網(wǎng)絡(luò)收集整理.word版本可編輯.歡迎下載支持.9（2）體格檢查：氣道、心肺檢查、基礎(chǔ)血壓，若擬行椎管內(nèi)麻醉（4）預(yù)防誤吸性窒息和肺炎措施：2)麻醉前可酌情口服非顆粒性抑酸藥0.3M枸櫞酸鈉30ml和（6）對高危產(chǎn)婦，術(shù)前產(chǎn)科醫(yī)師、麻醉科醫(yī)師和多學(xué)科綜合治療（1）妊娠期麻醉風(fēng)險加大，麻醉前應(yīng)對產(chǎn)（2）麻醉的物品和設(shè)備必須齊全。麻醉科醫(yī)師應(yīng)熟練掌握應(yīng)對各種困難氣道插管的策略。應(yīng)準(zhǔn)備好面罩、喉罩、聲門上通氣呼吸裝置（3）麻醉技術(shù)的選擇應(yīng)該做到個體化。對文檔來源為:從網(wǎng)絡(luò)收集整理.word版本可編輯.歡迎下載支持.言，應(yīng)首選椎管內(nèi)麻醉。在需要術(shù)中搶救復(fù)蘇時（如子宮破裂、臍帶（4）腰麻時，應(yīng)選擇筆尖式穿刺麻醉針，以降低頭痛等并發(fā)癥的（6）麻醉前或麻醉時適當(dāng)靜脈補液以降低麻醉引起低血壓的發(fā)生（7）去氧腎上腺素和麻黃堿為治療椎管內(nèi)麻醉引起的低血壓的有（8）在大出血的病例中，如果無法及時獲取庫血或患者拒絕輸庫血且條件具備、技術(shù)成熟的醫(yī)療單位，可考慮收集術(shù)中出血，洗滌加硬膜外麻醉A.孕產(chǎn)婦拒絕、精神病、嚴重神經(jīng)官能癥、精神高度緊張等不能文檔來源為:從網(wǎng)絡(luò)收集整理.word版本可編輯.歡迎下載支持.4)麻醉實施與管理：E.操作完成后，將產(chǎn)婦右髖墊高或向左側(cè)傾斜手術(shù)床等方法，使0.5%布比卡因，在緊急剖宮產(chǎn)時可用3%氯普魯卡因或1.6%碳酸利I.硬膜外麻醉局部麻醉藥用量較大，應(yīng)警惕局部麻醉藥中毒等不蛛網(wǎng)膜下腔麻醉文檔來源為:從網(wǎng)絡(luò)收集整理.word版本可編輯.歡迎下載支持.A.精神病、嚴重神經(jīng)官能癥、精神高度緊張等不能配合操作的孕C.穿刺部位有感染的孕產(chǎn)婦?？赡軐⒅虏【鷰胫刖W(wǎng)膜下腔，引4)麻醉實施與管理：（3）聯(lián)合蛛網(wǎng)膜下腔與硬膜外腔阻滯（CSEA）文檔來源為:從網(wǎng)絡(luò)收集整理.word版本可編輯.歡迎下載支持.1)起效迅速，阻滯完善，且能延長麻醉時間。筆尖式穿刺針對硬過硬脊膜上小孔擴散進入蛛網(wǎng)膜下腔，或硬膜外置管進入蛛網(wǎng)膜下腔，造成全脊髓麻醉。對以上潛在的問題應(yīng)該引起高度重視，以免發(fā)4)麻醉實施與管理：C.硬膜外穿刺成功后，用筆尖式穿刺針穿破硬膜，觀察有腦脊液E.操作完成后，將產(chǎn)婦右髖墊高或向左側(cè)傾斜手術(shù)床等方法，使（4）全身麻醉文檔來源為:從網(wǎng)絡(luò)收集整理.word版本可編輯.歡迎下載支持.4)麻醉實施與管理：A.評估檢查氣道，詢問麻醉史、用藥史、過敏史以及禁食水情況C.監(jiān)測措施包括心電圖、血壓、脈搏血氧飽和度、呼氣末二氧化文檔來源為:從網(wǎng)絡(luò)收集整理.word版本可編輯.歡迎下載支持.降低心肌氧耗，起到心肌保護作用。如產(chǎn)婦不存在心動過緩，推薦作上腺素能受體，可使收縮壓及舒張壓同時升高，又能減慢心率，降低心肌氧耗，起到心肌保護作用。如產(chǎn)婦不存在心動過緩，推薦作為首3）麻黃堿：直接興奮α、β受體，也可促使去甲腎上腺素神經(jīng)末增快、心肌耗氧增加，可增加新生兒酸血癥的發(fā)生率。推薦用法：酌4.高危產(chǎn)科麻醉及并發(fā)癥的處理A.以產(chǎn)科處理前的最后一次檢查來決定其分類，確定其類型（完C.術(shù)前檢查：除血、尿常規(guī)、生物化學(xué)檢查外，應(yīng)重視血小板計數(shù)、纖維蛋白原定量、凝血酶原時間和凝血酶原激活時間檢查，并做文檔來源為:從網(wǎng)絡(luò)收集整理.word版本可編輯.歡迎下載支持.E.視具體情況術(shù)前進行橈動脈、頸內(nèi)靜脈穿刺、置管，行血流動A.如果母體、胎兒情況尚好，估計出血量較少，可選擇椎管內(nèi)麻A.全麻誘導(dǎo)注意事項同上。預(yù)計大出血或測中心靜脈壓。進行動脈穿刺置管，實時、動態(tài)監(jiān)測動脈血壓。記錄預(yù)防性的給予小劑量肝素，并輸入紅細胞、血小板、新鮮冰凍血漿以C.對于有條件的醫(yī)院，術(shù)前可采用預(yù)防性動脈球囊導(dǎo)管阻斷術(shù)，文檔來源為:從網(wǎng)絡(luò)收集整理.word版本可編輯.歡迎下載支持.B.術(shù)前患者可能已采取限制食鹽攝入和液體輸入，且可C.患者術(shù)前已采用鎮(zhèn)靜解痙及降壓治療，應(yīng)注意這些藥物的副作E.麻醉力求平穩(wěn)，減輕應(yīng)激反應(yīng)。術(shù)中維持血壓在合理水平，充文檔來源為:從網(wǎng)絡(luò)收集整理.word版本可編輯.歡迎下載支持.不全、肺水腫、腦出血、凝血障礙甚至DIC，麻醉科醫(yī)師應(yīng)密切關(guān)注為宜；孕婦并發(fā)器官功能損傷，則收縮壓控制在130-139mmHg、血氣分析，及時發(fā)現(xiàn)問題、及時處理。必要時進行動脈穿刺置管，實3)診斷標(biāo)準(zhǔn)：①涂片外周血發(fā)現(xiàn)存在變形紅細胞，且有較多網(wǎng)織文檔來源為:從網(wǎng)絡(luò)收集整理.word版本可編輯.歡迎下載支持.4)麻醉處理：要全面評估產(chǎn)婦病情，完善各種化驗檢查。麻醉方醉用藥應(yīng)選擇起效快、持續(xù)時間短、不經(jīng)過肝腎代謝、對母胎影響小的藥物。術(shù)中采取解痙、降壓、擴容、脫水和其他相應(yīng)的對癥處理，給予動靜脈置管，動態(tài)監(jiān)測生命體征，監(jiān)測血尿常規(guī)、電解質(zhì)、凝血功能、肝腎功能、血氣分析，記錄出入量。糾正凝血異常與血容量不（4）羊水栓塞3)診斷：主要根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)，迅速作出初步診斷并立即組4)搶救措施A.抗過敏：出現(xiàn)過敏性休克應(yīng)該給予大劑量皮質(zhì)激素，常選用氫文檔來源為:從網(wǎng)絡(luò)收集整理.word版本可編輯.歡迎下載支持.cesareandelivery,TOLACTOLAC須在分娩鎮(zhèn)痛下進行，其一可發(fā)生先兆子宮破裂或子宮破裂時迅速通過硬膜外導(dǎo)管給藥麻醉行即會有突然的腹痛或腹痛加劇，故TOLAC一定要在嚴格的胎心監(jiān)護下實施，分娩鎮(zhèn)痛最好保留一定的宮縮痛為佳。TOLAC子宮破裂的發(fā)（6）子宮破裂1)定義：子宮體部或子宮下段在妊娠期或分娩期發(fā)生破裂稱子宮2)臨床表現(xiàn)：胎心率的突然下降是主要的表現(xiàn)。完全性子宮破裂時，產(chǎn)婦突感腹部如撕裂樣劇痛，破裂后產(chǎn)婦感覺腹痛驟減，宮縮停文檔來源為:從網(wǎng)絡(luò)收集整理.word版本可編輯.歡迎下載支持.止，但不久腹痛又呈持續(xù)性，很快進入休克狀態(tài)，面色蒼白，呼吸表3)診斷：主要根據(jù)病史、分娩經(jīng)過、臨床表現(xiàn)，迅速作出初步診4)麻醉管理子宮破裂，產(chǎn)婦生命體征平穩(wěn)，可以根據(jù)手術(shù)需要給予椎管內(nèi)麻醉，C.術(shù)中根據(jù)產(chǎn)婦具體情況實施有創(chuàng)血壓、深靜脈置管等操作，輸居多，以黃疸、肝腎功能損害、凝血功能障礙為主要特征，有與重癥肝炎相似的消化道癥狀、黃疽、出血傾向和肝腎功能衰竭，易誤診為2)診斷標(biāo)準(zhǔn)：①無肝炎接觸史，既往無肝病史；②妊娠晚期突然發(fā)生無原因的惡心、嘔吐、上腹痛、黃疸；③實驗室檢查：白細胞涂片可見肥大血小板、幼紅細胞、嗜堿性點彩紅細胞；血清轉(zhuǎn)氨酶輕度或中度升高，血清堿性磷酸酶升高，血清膽紅素升高；血糖降低，文檔來源為:從網(wǎng)絡(luò)收集整理.word版本可編輯.歡迎下載支持.血氨升高；凝血酶原時間延長，部分凝血活酶時間延長，血漿抗凝血性，炎癥、壞死不明顯；⑤超聲主要表現(xiàn)為肝區(qū)彌漫的密度增高，呈4)麻醉處理：要全面評估產(chǎn)婦病情，做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，重視藥物。加強生命體征的監(jiān)護，建立通暢的靜脈通路，必要時行有創(chuàng)動靜脈穿刺置管；盡可能糾正內(nèi)環(huán)境紊亂，補充凝血因子；合理輸液，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定。保護肝腎功能，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，最大限度（8）產(chǎn)科困難氣道1)妊娠期孕產(chǎn)婦自身的生理性改變：肥胖、舌體肥大、氣道水腫文檔來源為:從網(wǎng)絡(luò)收集整理.word版本可編輯.歡迎下載支持.2)處理原則：①預(yù)充氧：呼吸暫停期間，預(yù)充氧能有效增加肺內(nèi)的氧貯備。新鮮氣體流量≥10L/min，持續(xù)2min的充分預(yù)給氧，方可視管芯、纖維支氣管鏡）和聲門上氣道工具（引流型喉罩、插管型醫(yī)師，換用其他的氣道工具來實施。若預(yù)判外援無法即刻到達，在等待期間，推薦使用面罩供氧的方法，協(xié)助患者通氣，并為下一次插管醉專家，做最后的嘗試。④一旦麻醉科醫(yī)師宣布氣管插管失敗，應(yīng)使麻醉科醫(yī)師宣布出現(xiàn)“無法插管，無法供氧”的緊急情況后，應(yīng)該立文檔來源為:從網(wǎng)絡(luò)收集整理.word版本可編輯.歡迎下載支持.剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)生大出血時，往往出血速度快、出血量大，短時間內(nèi)造輸注量，改善患者預(yù)后，節(jié)約血資源。目前國內(nèi)外已有較多證據(jù)證明其安全性和有效性，但是由于羊水栓塞的病因和發(fā)病機制尚不明確，血，不立即輸血將危及患者生命；③術(shù)中持續(xù)滲血，預(yù)期需要輸血但異體血源緊張；④患者拒絕異體輸血；⑤多次剖宮產(chǎn)史，既往有大出3)基本操作流程為：血液回收裝置吸引術(shù)野出血→混合肝素生理