4月胃癌的護理查房

普外科4月普外科查房胃癌概述胃癌是我國最常見惡性腫瘤之一，死亡率居惡性腫瘤第2位。好發(fā)年齡在50歲以上，男性發(fā)病率明顯高于女性，男女比例約為2：1。胃癌好發(fā)部位以胃竇部為主，約占一半，其次為胃底賁門部，約占1/3，發(fā)生在胃體者較少。病因地域環(huán)境及飲食生活因素：吸煙、飲酒過度，長期食腌制、票、烤食品者胃癌的發(fā)病率高。幽門螺桿菌感染：是引發(fā)胃癌的主要因素之一。癌前疾病和癌前病變：指一些使胃癌發(fā)病危險性增高的良性疾病，如慢性萎縮性胃炎、胃息肉、胃潰瘍、殘胃炎等透傳因素：胃癌有明顯的家族聚集傾向病理生理與分型約50%以上的胃癌好發(fā)于胃竇部，其次為賁門部，發(fā)生在胃體者較少。分型早期胃癌：指病灶局限于粘膜內(nèi)或粘膜下層，不論病灶大小，有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。進展期胃癌：指病灶侵犯粘膜下層或有轉(zhuǎn)移到胃以外區(qū)域者。轉(zhuǎn)移擴散途徑直接浸潤：是胃癌的主要擴散方式之一。淋巴轉(zhuǎn)移：是胃癌的主要轉(zhuǎn)移途徑，早期可有淋巴轉(zhuǎn)移，進展期胃癌的淋巴轉(zhuǎn)移率高達70%左右。血行轉(zhuǎn)移：發(fā)生在晚期，癌細胞經(jīng)門靜脈或體循環(huán)轉(zhuǎn)移至肝、肺、骨骼、腎、腦等，以肝轉(zhuǎn)移為多見。腹腔種植轉(zhuǎn)移：當胃癌浸潤穿透漿膜后，癌細胞可脫落種植于腹膜、大網(wǎng)膜和其他臟器表面形成轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)臨床表現(xiàn)早期多無明顯癥狀，部分病人可有上腹隱痛、噯氣、反酸、食欲減退等消化道癥狀，無特異性。臨床表現(xiàn)進展期常有上腹疼痛、嘔吐、消瘦等癥狀。嘔血和黑便，黃疸、消瘦、惡病質(zhì)。賁門胃底癌可有胸骨后疼痛和進行性哽噎感；幽門附近胃癌可有嘔吐宿食的表現(xiàn)。體征：早期無明顯體征，可僅有上腹部深壓不適或疼痛。晚期可捫及上腹部胂塊。若出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移時，可有肝大、腹水、鎖骨上淋巴結(jié)腫大等。輔助檢查纖維胃鏡檢查：是診斷卓期胃癌的有效方法。X線鋇餐檢查：可發(fā)現(xiàn)較小而淺表的病變。腹部超聲：主要用于觀察胃的鄰近臟器受浸潤及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況。螺旋CT：有助于胃癌的診斷和術(shù)前臨床姈期。實驗室檢查：糞便隱血試驗常呈持續(xù)性陽性。胃液游離酸測定多顯示酸缺乏或減少。胃液分析：胃癌患者胃酸缺乏程度可高達2/3，通常胃酸缺乏程度與癌體大小、部位有關(guān)，胃癌體積越大低酸或無酸的可能性越大。處理原則早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療手術(shù)為主的綜合治療手術(shù)方式畢氏Ⅰ式；切除遠端胃的2/3—3/4和部分十二指腸球部，將殘胃與十二指腸直接吻合。優(yōu)點：手術(shù)操作簡單，比較符合生理解剖，術(shù)后由于胃腸道功能紊亂所引起的并發(fā)癥較少。缺點：為了避免胃十二指吻合口的張力過大，會切除胃的范圍不夠，就容易引起腫瘤復發(fā)或吻合口瘺的發(fā)生。手術(shù)方式畢氏Ⅱ式吻合：即胃大部分切除后一殘端與空腸吻合，十二指腸殘端關(guān)閉。優(yōu)點：a能夠切除足夠的胃，而不致吻合口張力過大b術(shù)后腫瘤復發(fā)率較缺點：a手術(shù)操作較畢氏I復雜b胃空腸吻合改變了正常的解剖生理關(guān)系，術(shù)后并發(fā)癥較多?？捎校焊篂a、傾倒綜合征、反流性胃炎或食管炎、吻合□潰瘍、輸入袢綜合征、輸出袢梗阻及胰腺炎等?；拘畔⑿彰和踝酉樾詣e：男年齡：65歲職業(yè)：農(nóng)民民族：漢族婚姻狀況：已婚入院時間：2021-03-22入院診斷：1、可疑胃竇Ca？2、胃潴留無既往史有青霉素過敏史簡要病情

患者自訴于入院前1月余無明顯誘因下出現(xiàn)上腹部絞痛不適，陣發(fā)性，飽餐后易加重，無惡心嘔吐，無胸悶胸痛，無畏寒發(fā)熱，無嘔血黑便，無肛門停止排氣排便等不適，未重視，1天前再發(fā)上述癥狀，持續(xù)性隱痛，陣發(fā)性加劇絞痛，伴有惡心嘔吐2次，為胃內(nèi)容物于3-22入住消化呼吸內(nèi)科。入院時測T36.4℃、P94次/分、R20次/分、BP106/66mmHg。入院時精神、納食欠佳，睡眠一般，大小便正常，近期體重無明顯改變。?？茩z查腹稍飽脹，中上腹部輕度壓痛，無反跳痛，肝、脾肋下未觸及、雙下肢無水腫。3-22血檢項目結(jié)果參考值單位總膽紅素21.53.4-20.5umol/L直接膽紅素7.50-6.8umol/L尿素氮7.82.85-6.42mmol/L甘油三脂0.400.57-1.7mmol/L高密度脂蛋白膽固醇1.991.15-1.94mmol/L平均紅細胞血紅蛋白含量34.228-34pg平均紅細胞體積101.984-99fL平均血小板體積136.5-12.0fL中性粒細胞百分比93.650-70%中性粒細胞數(shù)目8.122.0-7.010~9/L淋巴細胞百分比3.220-40%淋巴細胞數(shù)目0.280.8-4.010~9/L嗜酸性粒細胞百分比0.20.5-5.0%3-22:二級護理、流質(zhì)飲食、測血壓Bid。奧美拉唑、水溶性維生素。3-23:胃鏡胃竇Ca3-25:CT:1、支氣管炎改變2、胃竇大彎處粘膜

增厚隆起

3-26請普外科會診后轉(zhuǎn)入我科治療，轉(zhuǎn)入時測T36.℃、P74次/分、R20次/分、BP120/70mmHg。給予二級護理、流質(zhì)飲食、測血壓Bid,奧美、水溶性維生素。3-26：心臟彩超提示左室舒張功能減退。3-29:增強CT提示胃竇大彎處粘膜增厚，隆起。3-30：口服復方聚乙二醇、今晚明晨清潔灌腸、術(shù)前禁食禁飲8小時。3-31：患者在全麻下行腹腔鏡探查術(shù)+胃癌根治術(shù)+血管危象清掃術(shù)?；颊哂?5:20返回病房，返回病房時攜帶腹腔引流管、留置導尿管、胃腸減壓管及右頸內(nèi)靜脈置管，按外科一級護理（4-1停）、全麻術(shù)后護理（4-1停）、禁食、深靜脈置管護理、深靜脈血栓基礎(chǔ)預防、心電監(jiān)護（4-1停）、吸氧3升/分（4-1停）、胃腸減壓管記量，腹腔引流管記色與量。每四小時測中心靜脈壓（4-1停改）、每小時測血壓、脈搏、呼吸（4-1停），沙袋壓迫切口六小時。給予奧美、維生素C等藥物治療。16:51訴切口處疼痛給予曲馬多0.1g肌注后訴有所緩解。術(shù)后情況患者訴切口處輕微疼痛，無畏寒、發(fā)熱及惡心嘔吐，精神、睡眠良好，小便可，肛門未排氣生命體征平穩(wěn)，中心靜脈壓正常。切口敷料干燥固定。4-1血檢項目結(jié)果參考值單位總膽紅素28.363.4-20.5umol/L間接膽紅素26.40-19umol/L肌酸激酶217.655-170U/L總蛋白53.3863-82g/L白蛋白31.9935-50g/L空腹血糖8.774.1-5.9mmol/L尿酸126.2208-506umol/L平均紅細胞體積10584-99fL血紅蛋白濃度128130-175g/L白細胞數(shù)目15.864-1010~9/L中性粒細胞百分比93.650-70%中性粒細胞數(shù)目14.842.0-7.010~9/L淀粉酶209.830-110U/L淋巴細胞百分比3.720-40%鈣1.922.1-2.55mmol/L淋巴細胞數(shù)目0.590.8-4.010~9/L4-1：二級護理、禁食、氣壓治療Bid、奧美、卡文、每八小時測中心靜脈壓（4-2停）、每四小時血壓、脈搏、呼吸（4-3停）、口腔護理Bid（4-2停）、記24小時尿量。4-2：0.9%NS+氨溴索靜推、布地奈德+沙丁胺醇霧化吸入。4-3血檢項目結(jié)果參考值單位總膽紅素28.153.4-20.5umol/L間接膽紅素21.50-19umol/L肌酸激酶52.855-170U/L總蛋白54.2463-82g/L白蛋白28.6835-50g/L空腹血糖8.534.1-5.9mmol/L尿酸78.4208-506umol/L平均紅細胞體積100.784-99fL血紅蛋白濃度111130-175g/L白細胞數(shù)目10.614-1010~9/L中性粒細胞百分比89.450-70%中性粒細胞數(shù)目9.492.0-7.010~9/L淋巴細胞百分比6.520-40%鈣1.982.1-2.55mmol/L膽堿酯酶50605900-12220U/L4-4:長期醫(yī)囑人血白蛋白10gqd

臨時醫(yī)囑軟皂水500ml灌腸（術(shù)后3天未解大便，灌腸后解水樣便一次）

停留置導尿日期腹腔引流管胃腸減壓管24小時尿量3-3130ml190ml未記量4-19ml195ml1070ml4-20ml285ml1200ml4-30ml40011304-40ml170ml停4-50ml225ml4-64-74-8護理診斷與措施術(shù)前護理診斷3-26焦慮：與擔心疾病預后有關(guān)熱情接待患者，滿足患者合理要求。與家屬溝通，共同護理患者。在病人不了解疾病的情況下，側(cè)面介紹成功病例，幫助患者建立戰(zhàn)勝疾病的信心。3-30：患者的焦慮較前緩解，并配合治療術(shù)前護理診斷3-26知識缺乏：與隱瞞患者病情有關(guān)做好術(shù)前宣教，尤其是腸道準備的指導。做好心理護理，關(guān)心，了解病人，告知有關(guān)手術(shù)知識，術(shù)前和術(shù)后的配合，解釋病人的各種疑問。3-30：患者對術(shù)前指導大部分了解，配合治療，準備手術(shù)。術(shù)后護理診斷3-31疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)

協(xié)助安置舒適體位。

3-31遵醫(yī)囑給予曲馬多0.1g肌注

護理操作時，動作輕柔熟練。妥善固定引流管，避免引流管移動引起疼痛。指導有效咳嗽，避免咳嗽時牽拉傷口引起疼痛。4-2患者訴疼痛較前緩解術(shù)后護理診斷4-1有體液不足的危險：與術(shù)后禁食控制輸液量有關(guān)監(jiān)測尿，24h尿量不低于1000-1500ml，避免出入水量失衡。監(jiān)測生命體征。保證足夠的補液量。4-3患者生命體征平穩(wěn)，尿量均達1000以上術(shù)后護理診斷4-1潛在并發(fā)癥：出血、感染、加強病情觀察：包括神志、生命體征、尿量、腹部體征及引流液的量、顏色和性質(zhì)。加強腹部切口及各種引流管的護理。及時查看各輔助檢查：血常規(guī)、生化值、淀粉酶等。及時傾聽患者主訴。4-4患者暫未出現(xiàn)并發(fā)癥術(shù)后護理診斷4-2低效型呼吸形態(tài)：與傷口疼痛，不愿咳嗽有關(guān)遵醫(yī)囑予化痰藥物霧化吸入，稀釋痰液。指導有效咳嗽。4-6傾倒綜合征：

常發(fā)生于畢Ⅱ式胃大部切除術(shù)后，表現(xiàn)為進食后10-20min出現(xiàn)上腹飽脹、心悸、出汗、頭昏、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等癥狀，一般因為進食高濃度流質(zhì)如加糖牛奶，食物快速進入腸道，引起腸腔周圍組織脫水。癥狀可持續(xù)15-60min。處理方法：平臥15-30min后，癥狀可逐漸減輕或消失。預防：以調(diào)節(jié)飲食為主。進干食，進食后平臥10-20min，多在6個月左右可自行減輕或消失。健康教育指導患者自我調(diào)節(jié)情緒保持心情舒暢，強調(diào)保持樂觀的重要性。適當鍛煉，注意勞逸結(jié)合