治療看病免責(zé)協(xié)議書

治療看病免責(zé)協(xié)議書?甲方（醫(yī)方）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（患方）：姓名：____________________性別：____________________年齡：____________________身份證號：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方因[具體疾病名稱]需要在甲方處接受治療，為明確雙方權(quán)利義務(wù)，經(jīng)平等、自愿協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方達(dá)成如下協(xié)議：一、治療服務(wù)內(nèi)容1.治療項目：甲方將為乙方提供針對[具體疾病名稱]的診斷、治療及相關(guān)醫(yī)療服務(wù)，具體包括但不限于[詳細(xì)列舉各項檢查、治療手段，如：血常規(guī)檢查、CT掃描、藥物治療、手術(shù)治療等]。2.治療預(yù)期目標(biāo)：甲方承諾通過合理的診斷和治療措施，盡力改善乙方的病情，緩解癥狀，提高乙方的生活質(zhì)量。但需明確，醫(yī)療行為存在一定風(fēng)險和不確定性，治療效果可能因個體差異而有所不同。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方如實陳述病情及病史，提供真實、完整的相關(guān)資料。根據(jù)乙方的病情及醫(yī)療規(guī)范，合理安排檢查、診斷和治療方案。在緊急情況下，為保障乙方生命健康安全，有權(quán)采取必要的緊急救治措施。2.義務(wù)按照國家醫(yī)療衛(wèi)生管理相關(guān)法律法規(guī)、診療護(hù)理規(guī)范及常規(guī)，為乙方提供安全、有效的醫(yī)療服務(wù)。安排具備相應(yīng)資質(zhì)和專業(yè)能力的醫(yī)務(wù)人員為乙方進(jìn)行治療，并確保治療過程的規(guī)范操作。向乙方說明病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得乙方的書面同意。對于乙方提出的有關(guān)醫(yī)療問題，應(yīng)當(dāng)給予耐心、細(xì)致的解答。妥善保管乙方的病歷及相關(guān)醫(yī)療資料，保證資料的真實性、完整性和保密性。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解自己的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險、替代醫(yī)療方案等情況，并要求甲方作出詳細(xì)解釋。有權(quán)選擇是否接受甲方提供的治療方案，但應(yīng)在充分了解相關(guān)情況后作出理性決定。有權(quán)對甲方的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督，提出意見和建議。2.義務(wù)如實向甲方陳述病情及病史，提供真實、完整的相關(guān)資料，包括但不限于過往疾病史、過敏史、家族病史等。按照甲方的要求配合進(jìn)行各項檢查、診斷和治療，遵守醫(yī)院的規(guī)章制度和治療流程。按照約定支付醫(yī)療費用。三、醫(yī)療風(fēng)險告知及乙方確認(rèn)1.甲方已向乙方詳細(xì)說明本次治療可能存在的醫(yī)療風(fēng)險，包括但不限于以下方面：手術(shù)風(fēng)險：如出血、感染、麻醉意外、損傷周圍組織器官、術(shù)后并發(fā)癥等。藥物不良反應(yīng)：可能出現(xiàn)過敏反應(yīng)、肝腎功能損害、胃腸道不適等。檢查及診斷風(fēng)險：檢查結(jié)果可能存在誤差，某些疾病可能難以早期診斷或被誤診。病情變化風(fēng)險：在治療過程中，病情可能突然加重或出現(xiàn)新的并發(fā)癥，導(dǎo)致治療效果不理想或需要調(diào)整治療方案。其他風(fēng)險：[根據(jù)具體治療情況列舉其他可能的風(fēng)險]。2.乙方已充分理解上述醫(yī)療風(fēng)險，并愿意承擔(dān)因治療可能產(chǎn)生的一切風(fēng)險及后果。乙方確認(rèn)在簽署本協(xié)議前，已認(rèn)真閱讀并理解了甲方提供的所有醫(yī)療信息，包括但不限于病情告知書、治療方案說明、醫(yī)療風(fēng)險告知書等，對治療過程中可能出現(xiàn)的各種情況有了充分的認(rèn)識和心理準(zhǔn)備。四、費用支付1.乙方應(yīng)按照甲方的收費標(biāo)準(zhǔn)，及時支付各項醫(yī)療費用。費用明細(xì)包括但不限于掛號費、檢查費、治療費、藥費、住院費等。甲方應(yīng)在治療過程中定期向乙方提供費用清單，以便乙方了解費用情況。2.若乙方需要住院治療，乙方應(yīng)在辦理住院手續(xù)時繳納一定數(shù)額的預(yù)付款。預(yù)付款金額為[具體金額]。在住院期間，乙方應(yīng)根據(jù)費用使用情況及時補充預(yù)付款，確保治療的順利進(jìn)行。出院時，雙方按照實際發(fā)生的費用進(jìn)行結(jié)算，多退少補。3.對于醫(yī)保報銷范圍內(nèi)的費用，乙方應(yīng)按照醫(yī)保相關(guān)規(guī)定辦理報銷手續(xù)。甲方有義務(wù)協(xié)助乙方提供必要的報銷材料，但乙方應(yīng)自行承擔(dān)因醫(yī)保報銷政策變化或其他原因?qū)е聼o法報銷的費用部分。五、保密條款1.雙方應(yīng)對在治療過程中知悉的對方個人信息、病情資料、醫(yī)療記錄等予以保密，未經(jīng)對方書面同意，不得向任何第三方披露。2.本條款的保密期限為自本協(xié)議生效之日起[具體年限]年。在保密期限屆滿后，雙方仍應(yīng)繼續(xù)履行保密義務(wù)，直至相關(guān)信息不再具有保密價值。六、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定提供醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致乙方人身損害或其他損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。賠償范圍包括但不限于醫(yī)療費、誤工費、護(hù)理費、交通費、住宿費、殘疾賠償金（如造成殘疾）、死亡賠償金（如導(dǎo)致死亡）等。具體賠償金額按照法律法規(guī)的規(guī)定及實際損失情況確定。2.若乙方未按照本協(xié)議約定支付醫(yī)療費用，逾期超過[具體天數(shù)]天的，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過[較長天數(shù)]天的，甲方有權(quán)暫停對乙方的治療服務(wù)，并要求乙方支付已發(fā)生的全部醫(yī)療費用及違約金。3.若乙方違反本協(xié)議約定，不如實陳述病情或拒絕配合治療，導(dǎo)致治療效果不佳或出現(xiàn)其他不良后果的，乙方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，甲方不承擔(dān)由此產(chǎn)生的任何賠償責(zé)任。4.若一方違反保密條款，向第三方披露對方的保密信息，違約方應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金[具體金額]，并賠償對方因此遭受的全部損失。七、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行協(xié)商補充，并以書面形式作為本協(xié)議的附件，與本協(xié)議具有同等法律效力。甲方（蓋章）：______________________法定代表人（簽字）：________________簽訂日期：__