正畸矯治收費(fèi)協(xié)議書

正畸矯治收費(fèi)協(xié)議書?甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（患者）：姓名：____________________性別：____________________年齡：____________________身份證號(hào)碼：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方有正畸矯治的需求，甲方具備提供正畸矯治服務(wù)的專業(yè)資質(zhì)和能力，雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就乙方接受甲方的正畸矯治服務(wù)及費(fèi)用支付等事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容及標(biāo)的物描述1.正畸矯治服務(wù)內(nèi)容甲方為乙方提供全面的正畸矯治服務(wù)，包括但不限于口腔檢查、診斷、制定個(gè)性化矯治方案、提供矯治器及相關(guān)材料、定期復(fù)診調(diào)整矯治方案、直至完成正畸矯治目標(biāo)。具體矯治項(xiàng)目包括但不限于牙齒排列不齊的矯治、牙齒咬合關(guān)系異常的調(diào)整、牙列擁擠或稀疏的改善等。2.矯治器及材料甲方根據(jù)乙方的具體情況，選用合適的矯治器，矯治器類型包括但不限于傳統(tǒng)金屬矯治器、陶瓷矯治器、隱形矯治器等，具體選用的矯治器類型以雙方最終確定的矯治方案為準(zhǔn)。矯治過程中所使用的其他相關(guān)材料，如粘結(jié)劑、弓絲、橡皮圈等，均由甲方提供，且保證材料的質(zhì)量符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和行業(yè)規(guī)范。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議約定收取正畸矯治服務(wù)費(fèi)用。根據(jù)乙方的口腔狀況、矯治需求及治療進(jìn)展，合理調(diào)整矯治方案，但應(yīng)提前告知乙方調(diào)整的原因及可能產(chǎn)生的影響。在乙方未按照約定支付費(fèi)用或違反本協(xié)議其他條款時(shí)，有權(quán)暫?；蚪K止正畸矯治服務(wù)，并要求乙方承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。2.義務(wù)按照國家相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)規(guī)范，為乙方提供專業(yè)、安全、有效的正畸矯治服務(wù)。向乙方詳細(xì)說明正畸矯治的過程、風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)期效果及注意事項(xiàng)，確保乙方充分了解相關(guān)信息，并在乙方簽署知情同意書后開展治療。安排專業(yè)的正畸醫(yī)生和護(hù)理人員為乙方提供服務(wù)，確保治療過程的質(zhì)量和安全。妥善保管乙方的病歷資料、矯治記錄等相關(guān)信息，保護(hù)乙方的隱私。按照約定的時(shí)間和標(biāo)準(zhǔn)為乙方提供復(fù)診服務(wù)，如因特殊情況需要變更復(fù)診時(shí)間，應(yīng)提前通知乙方。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解正畸矯治的詳細(xì)方案、過程、風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)期效果及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等信息。有權(quán)要求甲方按照約定的服務(wù)內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)提供服務(wù)。在矯治過程中，如對(duì)矯治方案、服務(wù)質(zhì)量等有任何疑問或不滿意，有權(quán)向甲方提出咨詢和建議。2.義務(wù)如實(shí)向甲方告知自身的口腔健康狀況、過敏史、疾病史等相關(guān)信息，以便甲方制定準(zhǔn)確的矯治方案。按照本協(xié)議約定按時(shí)足額支付正畸矯治服務(wù)費(fèi)用。嚴(yán)格按照甲方的要求佩戴矯治器、遵守口腔衛(wèi)生護(hù)理指導(dǎo)及復(fù)診時(shí)間安排，積極配合甲方完成正畸矯治過程。在矯治過程中，如出現(xiàn)任何不適或異常情況，應(yīng)及時(shí)告知甲方，并按照甲方的建議進(jìn)行處理。三、費(fèi)用及支付方式（一）費(fèi)用明細(xì)1.正畸矯治服務(wù)總費(fèi)用為人民幣_(tái)_____元（大寫______元整）。該費(fèi)用包含但不限于口腔檢查費(fèi)、診斷費(fèi)、矯治方案設(shè)計(jì)費(fèi)、矯治器及材料費(fèi)用、治療費(fèi)、復(fù)診費(fèi)等一切與正畸矯治相關(guān)的費(fèi)用。2.如因乙方個(gè)人原因需要增加或變更矯治項(xiàng)目，導(dǎo)致費(fèi)用增加的，增加部分的費(fèi)用由乙方另行支付。（二）支付方式1.乙方應(yīng)在簽署本協(xié)議之日起______日內(nèi)，向甲方支付正畸矯治服務(wù)費(fèi)用的______%作為定金，即人民幣_(tái)_____元（大寫______元整）。2.剩余費(fèi)用人民幣_(tái)_____元（大寫______元整），乙方應(yīng)按照甲方制定的付款計(jì)劃，在______個(gè)階段分別支付：第一階段：在矯治開始后的______個(gè)月內(nèi)，支付人民幣_(tái)_____元（大寫______元整）。第二階段：在矯治進(jìn)行到______時(shí)，支付人民幣_(tái)_____元（大寫______元整）。第三階段：在完成正畸矯治并經(jīng)甲方確認(rèn)達(dá)到預(yù)期效果后的______日內(nèi)，支付剩余全部費(fèi)用人民幣_(tái)_____元（大寫______元整）。（三）費(fèi)用調(diào)整1.在正畸矯治過程中，如因原材料價(jià)格上漲、國家政策調(diào)整等不可抗力因素導(dǎo)致甲方成本增加，需要對(duì)正畸矯治服務(wù)費(fèi)用進(jìn)行調(diào)整的，甲方應(yīng)提前______日書面通知乙方，經(jīng)雙方協(xié)商一致后，可對(duì)費(fèi)用進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整。2.如因乙方自身原因?qū)е鲁C治難度增加、治療周期延長或需要增加矯治項(xiàng)目，從而引起費(fèi)用增加的，由乙方承擔(dān)增加部分的費(fèi)用。四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的服務(wù)內(nèi)容、標(biāo)準(zhǔn)或時(shí)間為乙方提供正畸矯治服務(wù)，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。乙方有權(quán)要求甲方采取補(bǔ)救措施或按照本協(xié)議總費(fèi)用的______%向乙方支付違約金。如因甲方違約給乙方造成損失的，甲方還應(yīng)賠償乙方因此遭受的全部損失。2.若甲方提供的矯治器及材料不符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和行業(yè)規(guī)范，導(dǎo)致乙方出現(xiàn)不良反應(yīng)或矯治效果不佳的，甲方應(yīng)負(fù)責(zé)免費(fèi)更換合格的矯治器及材料，并承擔(dān)乙方因此產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用和其他相關(guān)損失。同時(shí)，甲方應(yīng)按照本協(xié)議總費(fèi)用的______%向乙方支付違約金。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定按時(shí)足額支付正畸矯治服務(wù)費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的______%向甲方支付違約金。逾期超過______日的，甲方有權(quán)暫?；蚪K止正畸矯治服務(wù)，并要求乙方支付已產(chǎn)生的服務(wù)費(fèi)用及違約金。乙方已支付的定金不予退還。2.若乙方未按照甲方的要求佩戴矯治器、遵守口腔衛(wèi)生護(hù)理指導(dǎo)及復(fù)診時(shí)間安排，導(dǎo)致矯治效果不佳或治療周期延長的，責(zé)任由乙方自行承擔(dān)。甲方有權(quán)根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整矯治方案，并要求乙方支付因調(diào)整方案而增加的費(fèi)用。3.若乙方違反本協(xié)議約定，擅自中斷或終止正畸矯治服務(wù)，已支付的費(fèi)用不予退還，乙方還應(yīng)按照本協(xié)議總費(fèi)用的______%向甲方支付違約金。如因乙方擅自中斷或終止服務(wù)給甲方造成損失的，乙方應(yīng)賠償甲方因此遭受的全部損失。五、保密條款1.雙方應(yīng)對(duì)在本協(xié)議履行過程中知悉的對(duì)方商業(yè)秘密、技術(shù)秘密、個(gè)人隱私等信息予以保密。未經(jīng)對(duì)方書面同意，任何一方不得向第三方披露或使用對(duì)方的保密信息。2.本條款的保密期限為自本協(xié)議生效之日起______年。六、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行協(xié)商并簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。如補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議有沖突