精確記錄病例廣東省的規(guī)范要求

第一篇病歷書寫規(guī)范

第一章病歷書寫日勺基本規(guī)定

一、病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像,切片等資料

的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。

二、病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)

獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整頓形成醫(yī)療活動(dòng)記錄日勺行為。

三、病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、精確、及時(shí)、完整、規(guī)范。

四、病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水、需復(fù)寫日勺病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水

的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印日勺病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保留日勺規(guī)定。

五、病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用日勺外文縮寫和無(wú)正式中文譯名日勺癥狀、體征、疾病名

稱等可以使用外文。疾病診斷及手術(shù)名稱編碼要根據(jù)國(guó)際疾病分類（ICD70）的名稱為準(zhǔn)。藥

物名稱應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范日勺中文名稱書寫，沒有中文名稱時(shí)可以使用規(guī)范的英文名稱書寫。度量

衡單位一律采用中華人民共和國(guó)法定計(jì)量單位，例如m（米）、cm（厘米）、mm（毫米）、um（微

米）、1（升）、ml（毫升）、kg（公斤）、g（克）、mg（毫克）、Ug（微克）等。

六、病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字要工整，字跡清晰，表述精確，語(yǔ)句通順，標(biāo)

點(diǎn)對(duì)的。

七、病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用書寫時(shí)的筆墨雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清

晰、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等措施掩蓋或清除本來的字

跡。

八、病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定日勺內(nèi)容書寫，并由對(duì)應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。

實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)通過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、

修改并簽名。

進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際狀況認(rèn)定后書寫病歷。

出目前病歷上日勺各級(jí)醫(yī)師職稱要以醫(yī)院的正式聘任為準(zhǔn)，上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)

醫(yī)務(wù)人員書寫病歷的責(zé)任。修改時(shí)一律用紅色墨水筆并在最終注明修改日期，簽訂全名，并

保持原記錄清晰、可辨。詳細(xì)規(guī)定如下：

（一）實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的完整病歷，經(jīng)其上級(jí)醫(yī)師在全面理解病情的基礎(chǔ)上作認(rèn)真修改簽字

（如僅供教學(xué)資料使用，可以不歸檔保留）。

（二）主治醫(yī)師應(yīng)及時(shí)審閱進(jìn)修醫(yī)師和住院醫(yī)師書寫的各項(xiàng)記錄。

（三）入院記錄、初次病程首記、申請(qǐng)會(huì)診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、急救記錄、死亡記錄、出院（死

亡）小結(jié)、死亡病例討論等重要記錄應(yīng)有主治醫(yī)師或以上醫(yī)師簽名。

（四）正、副主任醫(yī)師要常常督促檢查病案質(zhì)量，并對(duì)與自己的有關(guān)記錄親自修改并簽名。

九、病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。各項(xiàng)記錄必須

有完整日期，按“年、月、日”方式書寫，急診、急救要寫時(shí)間，如2010年3月4日下午5

時(shí)30分寫成2023-3-417：30。

十、對(duì)需獲得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽訂知情同意書?；?/p>

者不具有完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其

授權(quán)的人員簽字；為急救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的狀況下，可由醫(yī)療

機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。

因?qū)嵭斜Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不適宜向患者闡明狀況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)狀況告知患者近親屬，由

患者近親屬簽訂知情同意書，并及時(shí)記錄?；颊邿o(wú)近親屬日勺或者患者近親屬無(wú)法簽訂同意書

的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽訂同意書。

十一、診斷名稱應(yīng)確切、分清主次、次序排列，重要疾病列于最前，并發(fā)癥列于重要疾

病之后，伴隨疾病排列在最終。診斷除疾病名稱外，還應(yīng)盡量包括病因，疾病解剖部位和功

能日勺診斷。對(duì)病史清晰、體征明確或已做過特殊檢查、診斷根據(jù)充足者，可直接寫“診斷”，

不能明確的可寫“初步診斷”，記錄在入院記錄時(shí)右下方，如通過多方檢查，診斷有誤可用“修

正診斷”或“最終診斷”等，它們是出院時(shí)的結(jié)論性診斷，內(nèi)容應(yīng)與出院小結(jié)和住院病歷首

頁(yè)相似。

十二、多種記錄結(jié)束時(shí)應(yīng)簽全名并清晰易認(rèn)。

十三、凡藥物過敏者，應(yīng)在病歷的既往史中注明過敏藥物的名稱。

十四、入院局限性24小時(shí)出院的病人（包括死亡者）不能隨意取消住院號(hào)，但可不書寫人

院記錄，而應(yīng)詳細(xì)書寫24小時(shí)入出院（死亡）記錄。病人未辦入院手續(xù)在送病房途中或病房、

手術(shù)室死亡，接診或參與現(xiàn)場(chǎng)急救日勺醫(yī)務(wù)人員應(yīng)參照上述規(guī)定在門診或急診病歷上書寫記錄,

病人按門診或急診死亡記錄。

十五、病重（病危）患者護(hù)理記錄和手術(shù)清點(diǎn)記錄按有關(guān)規(guī)定書寫。高等醫(yī)學(xué)院校附屬

醫(yī)院可根據(jù)實(shí)際狀況使用整體護(hù)理的有關(guān)記錄。

十六、多種專題記錄（如手術(shù)、手術(shù)安全核查、手術(shù)清點(diǎn)、有創(chuàng)操作、麻醉及多種影像檢

查等）均應(yīng)按各專業(yè)規(guī)定書寫。

十七、輔助檢查匯報(bào)以檢查類別、檢查日期次序排列整潔。

十八、多種表格內(nèi)容應(yīng)逐項(xiàng)認(rèn)真填寫，每張記錄紙均須完整填寫楣欄如病人姓名、住院

號(hào)、科別、床號(hào)、頁(yè)碼。

十九、各醫(yī)院病歷應(yīng)有統(tǒng)一規(guī)格，使用表格式的?？撇v可以參照附錄1時(shí)“表格式病

歷”進(jìn)行設(shè)計(jì)。病歷紙規(guī)格大小，以國(guó)家檔案管理規(guī)定和規(guī)定為準(zhǔn)。

二十、打印病歷是指應(yīng)用文字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如Word文檔、WPS文檔

等）。打印病歷應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時(shí)打印，由對(duì)應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。

二十一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體、字號(hào)及排版格式。打印字跡應(yīng)清晰易

認(rèn)，符合病歷保留期限和復(fù)印的規(guī)定。

二十二、打印病歷編輯過程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限規(guī)定進(jìn)行修改，已完畢錄入打印并簽名的病

歷不得修改。

第二章門（急）診病歷書寫內(nèi)容及規(guī)定

一、門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁(yè)【門（急）診手冊(cè)封面】、病歷記錄、化

驗(yàn)單（檢查匯報(bào)）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。

二、門（急）診病歷首頁(yè)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、

職業(yè)、工作單位、監(jiān)護(hù)人、住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。

門診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、聯(lián)絡(luò)方式、藥物

過敏史等項(xiàng)目。

三、門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完畢。記錄規(guī)定簡(jiǎn)要扼要、

重點(diǎn)突出、文字簡(jiǎn)煉、字跡清晰。主診醫(yī)師要嚴(yán)格執(zhí)行疫情匯報(bào)制度，發(fā)現(xiàn)法定傳染病除在

病歷上注明外，必須按規(guī)定匯報(bào)，藥物過敏史必須填寫在病歷封面。

四、急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀測(cè)期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀測(cè)期間病情

變化和診斷措施，記錄簡(jiǎn)要扼要，并注明患者去向。急救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫急救記錄。

門(急)診急救記錄書寫內(nèi)容及規(guī)定按照住院病歷急救記錄書寫內(nèi)容及規(guī)定執(zhí)行。

五、門診病人收住院時(shí)需由經(jīng)治醫(yī)師填寫住院告知書。

六、門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。

初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史！陽(yáng)性體征、

必要的陰性體征和輔助檢查成果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。

(-)初診病歷記錄書寫內(nèi)容及規(guī)定

1、封面：一般項(xiàng)目(患者姓名、性別、出生年月日或年齡、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工

作單位、住址和藥物過敏史)。

2、內(nèi)容：

(1)就診日期：年、月、日。

(2)就診科別。

(3)主訴：重要癥狀(或體征)及持續(xù)的時(shí)間。

(4)病史：本次疾病的起病日期和重要癥狀，簡(jiǎn)要發(fā)病通過和就診前診治狀況及與本次疾

病有關(guān)日勺既往史。

⑸體檢:

①一般狀況：一般患者根據(jù)病情需要重點(diǎn)選擇T、P、R、BP日勺測(cè)量。

②陽(yáng)性體征及有助于本病鑒別診斷的陰性體征。

③輔助檢查成果。

(6)診斷：診斷或初步診斷。

⑺處理意見:

①應(yīng)記錄使用的藥物名稱及使用措施。

②記錄試驗(yàn)室檢查和輔助檢查項(xiàng)目。

③會(huì)診、急救、特殊治療、手術(shù)及操作、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院記錄。

④記錄假單給假時(shí)間，傳染病、疫情匯報(bào)時(shí)間。

（8）簽名：經(jīng)治醫(yī)師簽全名。

（9）門診手術(shù)記錄按照病程記錄中手術(shù)記錄規(guī)定書寫。

（二）復(fù)診病歷記錄內(nèi)容及規(guī)定：復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、

病史、必要日勺體格檢查和輔助檢查成果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。

1、日期：年、月、日，急診注明時(shí)分。

2、上次診治后的病情變化和治療反應(yīng)。

3、體檢：重點(diǎn)記錄本來陽(yáng)性體征的變化和新發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性體征。

4、補(bǔ)充的試驗(yàn)室或其他特殊檢查。

5、診斷：對(duì)上次已確診日勺患者，如無(wú)變更，可不再寫診斷；否則要再次明確診或?qū)懶拚?/p>

診斷。

6、處理、簽名與初診病歷書寫規(guī)定相似。

（三）急診病歷書寫規(guī)定：

1、書寫細(xì)則按一般門診病歷規(guī)定，常規(guī)測(cè)量T、P、R、BPo

2、重點(diǎn)突出病情及生命體征變化和處理時(shí)間、?？萍膊￡?yáng)性體征和陰性體征。

3、病歷書寫要注明就診的日期及時(shí)間，詳細(xì)到分鐘（年、月、日、時(shí)、分）。

第三章住院病歷

第一節(jié)住院病歷書寫的內(nèi)容和規(guī)定

一、住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、

輸血治療知情同意書、特殊檢查或/和治療同意書、病危（重）告知書、醫(yī)囑單、輔助檢查匯報(bào)

單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。

二、住院病案首頁(yè)書寫規(guī)定及內(nèi)容（見第四章）

三、入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、體格檢查、輔助檢查獲得有關(guān)資

料，并對(duì)這些資料歸納分析的記錄。入院記錄還包括再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院

記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。

入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完畢；24小時(shí)內(nèi)入出院記

錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完畢，24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完

畢。

四、入院記錄的規(guī)定及內(nèi)容：

（一）患者一般狀況

姓名：出生地：

性另U：職業(yè)：

年齡：入院時(shí)間：

民族：記錄時(shí)間：

婚姻狀況：病史陳說者：

（二）主訴：是指促使患者就診的重要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間O

（三）現(xiàn)病史：是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診斷等全過程的詳細(xì)狀況，應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)時(shí)間

次序書寫，其重要內(nèi)容包括：起病誘因；發(fā)病狀況、重要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化狀況、伴隨

癥狀；發(fā)病后診治通過及成果；睡眠和飲食等一般狀況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性

或陰性資料等。

1、發(fā)病狀況：

記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、也許日勺原因或誘因。

2、重要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化狀況：

按發(fā)生的先后次序描述重要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩和或加劇原因，以

及演變發(fā)展?fàn)顩r。

3、伴隨癥狀：

記錄并描述伴隨癥狀與重要癥狀之間日勺互相關(guān)系。

4、發(fā)病以來診治通過及成果：

記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)通過及效果。對(duì)患者提供

的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)（"”）以示區(qū)別。

5、發(fā)病以來日勺一般狀況：

簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便及體重等狀況。

與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系，但仍需治療的其他疾病狀況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記

錄。

（四）既往史：

既往史是指患者過去的健康和疾病狀況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病

史、防止接種史,手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。

（五）其他病史：

1、個(gè)人史:

記錄出生地及長(zhǎng)期居留地，生活習(xí)慣，如有煙酒嗜好者應(yīng)注明程度，特殊嗜好如藥物或

食魚生史，有無(wú)冶游史等；勞動(dòng)職業(yè)必要時(shí)闡明工作環(huán)境與條件（有無(wú)工業(yè)毒物、粉塵或放

射性物質(zhì)接觸史等）。嬰幼患兒記錄喂養(yǎng)史。

2、婚育史、月經(jīng)史：

婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況或死亡原因、有無(wú)子女等。

女性患者記錄初潮年齡經(jīng)期”數(shù),末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、顏色,

經(jīng)期間隔日數(shù)

有無(wú)血塊、痛經(jīng)、白帶等狀況。生育狀況按下列次序書寫：足月分娩數(shù)一早產(chǎn)數(shù)一流產(chǎn)或人

工流產(chǎn)數(shù)一存活數(shù)。

3、家族史：

父母、兄弟、姐妹及子女的健康狀況，死亡原因，應(yīng)注意描述家族中兩系三代有無(wú)與患

者類似疾病，有無(wú)家族遺傳性、免疫性和精神性疾病。

（六）體格檢查：

按系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫，內(nèi)容包括：

I、體溫⑴、脈搏（P）、呼吸（R）、血壓（BP）。

2、一般狀況：

發(fā)育（正常、異常），營(yíng)養(yǎng)（良好、中等、不良），體型（肥胖或消瘦，如體型異常者應(yīng)測(cè)身

高及體重），體位和姿勢(shì)（自動(dòng)、被動(dòng)、強(qiáng)迫），面容與表情（安靜、焦急、痛苦、急慢性病容），

面色（紅潤(rùn)、晦暗等），意識(shí)狀態(tài)（意識(shí)清晰、嗜睡、昏睡、淺昏迷、深昏迷），姿勢(shì)步態(tài)（正常

或有異常姿勢(shì)與步態(tài)等），語(yǔ)氣與語(yǔ)態(tài)狀況（清晰否、流利、吟詩(shī)樣、失語(yǔ)），精神狀態(tài)；對(duì)檢

查與否合作，回答與否切題，與否有惡病質(zhì)。

3、皮膚、粘膜：

色澤（正常、潮紅、發(fā)組、黃染），溫度、濕度、與否有脫水、多汗、皮疹、（出血點(diǎn)或丘

斑疹），有無(wú)疤痕、粘膜潰瘍、皮下結(jié)節(jié)或腫塊、屢管、血管征、蜘蛛痣、色素從容等，并明

確記述其部位、大小及程度。體毛、生長(zhǎng)分布（正常、多毛、稀疏、脫落（部位），必要時(shí)查皮

膚劃痕反應(yīng)。

4、全身淺表淋巴結(jié)：

全身及局部表淺淋巴結(jié)有無(wú)腫大，如有腫大應(yīng)注明部位、數(shù)量、大小、硬度、活動(dòng)度、

粘連、壓痛、局部皮膚有無(wú)紅、腫、痛，瘦管或疤痕。

5、頭部及其器官：

頭顱：大小、形狀、腫物、壓痛、頭發(fā)（疏密、色澤、分布）。

眼：眼眉（有無(wú)脫落）、睫毛（倒睫）、眼瞼（水腫、下垂）、眼球（活動(dòng)狀況，震顫、斜視）、

結(jié)膜（充血、水腫、蒼白、出血）、鞏膜（黃染、濾泡）、角膜（混濁、潰瘍瘢痕、反射），瞳孔（大

小、形態(tài)、兩側(cè)與否等大等圓、對(duì)光及調(diào)整反射狀況）。

耳：耳廓（正常、畸形、耳周屢管），外耳道與否暢通，有無(wú)分泌物，乳突有無(wú)壓痛，聽

力狀況。

鼻：有無(wú)畸形、鼻翼扇動(dòng)、阻塞、分泌物、出血、付鼻竇有無(wú)壓痛及嗅覺狀況。

口腔：口腔有無(wú)特殊氣味，口唇（畸形、顏色、皰疹、破裂、潰瘍、色素從容）、牙齒（晶

齒、缺齒、義齒、殘根，并注明其位置）、牙齦（色澤、腫脹、溢膿、出血、鉛線、萎縮）、舌

（形態(tài)、舌質(zhì)、舌苔、潰瘍、運(yùn)動(dòng)、舌肌萎縮和震顫、伸舌居中或偏斜）、口腔粘膜（顏色、有

無(wú)斑疹、出血、潰瘍及腮朦導(dǎo)管口狀況）。

咽部及扁桃體：咽部有無(wú)充血、紅腫、分泌物、反射，有無(wú)腺樣體增生等，軟腭運(yùn)動(dòng)狀

況、懸壅垂與否居中。吞咽有無(wú)嗆咳。扁桃體大小及有無(wú)充血和分泌物、假膜C

喉：發(fā)音與否清晰，有無(wú)沙啞、喘鳴、失音。

6、頸部：

與否對(duì)稱，有無(wú)抵御、強(qiáng)直、壓痛、腫塊，活動(dòng)與否受限。頸動(dòng)脈有無(wú)異常搏動(dòng)及雜音,

頸靜脈有無(wú)怒張，有無(wú)肝頸靜脈回流征。氣管位置與否居中。甲狀腺（大小、如有腫大應(yīng)描述

其形態(tài)、硬度、壓痛，有無(wú)結(jié)節(jié)、震顫及血管雜音等）。

7、胸部：

（1）胸廓：（與否對(duì)稱，有無(wú)畸形，局部隆起、凹陷、異常搏動(dòng)、胸壁有無(wú)壓痛、水腫、

皮下氣腫、腫塊或靜脈有無(wú)曲張及回流方向異常）。肋間隙（增寬、變窄、隆起或凹陷）、乳房

（與否對(duì)稱、與否有紅腫、桔皮樣外觀、壓痛、腫塊乳頭分泌物等）。

（2）肺部：

視診：呼吸頻率、節(jié)律（兩側(cè)與否對(duì)稱）。

觸診：胸廓擴(kuò)張度、語(yǔ)顫、摩擦音、皮下氣腫。

叩診：叩診音（清音、濁音、鼓音、實(shí)音、異常者應(yīng)注明部位）。肺肝濁音界、肺下界、

呼吸時(shí)肺下緣移動(dòng)度。

聽診：呼吸音日勺性質(zhì)（肺泡音、支氣管肺泡音、支氣管性呼吸音、異常呼吸音）、呼吸音

強(qiáng)度（減低、增強(qiáng)、消失）、干濕性啰音、語(yǔ)音傳導(dǎo)、胸膜摩擦音。

（3）心臟：

視診：心前區(qū)與否有異常搏動(dòng)、隆起及凹陷，心尖搏動(dòng)位置、范圍、強(qiáng)度.

觸診：心尖搏動(dòng)的性質(zhì)及位置、強(qiáng)弱和范圍，有無(wú)震顫或心包摩擦感。

叩診：心臟左右濁音界，可用左、右第二、三、四、五肋間隙距正中線的距離（厘米或

cm）表達(dá)，如下表所示:

右肋間左

II

III

IV

V

鎖骨中線距前正中線cmo

聽診：心率、心律、心音（強(qiáng)度、性質(zhì)、分裂、P2與A2的比較、額外心音、奔馬律等）。

雜音（部位、性質(zhì)、時(shí)期、傳導(dǎo)方向、強(qiáng)度與運(yùn)動(dòng)呼吸日勺關(guān)系），心包摩擦音。

（4）血管：棱動(dòng)脈脈率、節(jié)律、強(qiáng)度、動(dòng)脈壁、硬度、緊張度、奇脈、水沖脈、交替脈、

脈搏短細(xì)。周圍血管征：毛細(xì)血管搏動(dòng)征、射槍音、動(dòng)脈異常搏動(dòng)。

血壓：右上肢收縮壓、舒張壓、必要時(shí)雙上肢或下肢對(duì)比。

8、腹部：

（1）視診：外形與否對(duì)稱、膨隆、凹陷、呼吸運(yùn)動(dòng)、皮疹、色素、條紋、疤痕、體毛、臍

疝、靜脈曲張與血流方向、胃腸蠕動(dòng)波，腹圍測(cè)量（有腹水或腹部包塊時(shí)），必要時(shí)測(cè)劍臍線、

臍恥線。

（2）觸診：腹壁緊張度、有無(wú)壓痛、反跳痛（壓痛部位其程度）、波動(dòng)感、振水音、包塊（部

位、大小、形狀、軟硬度、壓痛、移動(dòng)度）。

①肝臟：大?。ɡ呦?、劍下）、質(zhì)地（質(zhì)軟、中等、質(zhì)硬）、邊緣鈍或銳、壓痛、表面光滑

與否、有無(wú)結(jié)節(jié)、肝頸靜脈回流征、肝區(qū)摩擦感、肝震顫。

②膽囊：可否觸及（大小、形態(tài)、壓痛），莫非氏征（murphg）。

③脾臟：可否觸及大?。ɡ呔壪隆迕祝?、硬度、壓痛、表面光滑度及邊緣鈍或銳，如

明顯增大，以甲乙線、甲丙線和丁戊線表達(dá)?；蚍譃檩p度、中度、高度腫大。

④腎臟：大小、形狀、硬度、壓痛、移動(dòng)度，輸尿管壓痛點(diǎn)。

⑤膀胱：充盈者記其上界。

(3)叩診：鼓音，肝、脾濁音界，肝區(qū)叩擊痛，有無(wú)移動(dòng)性濁音、腎區(qū)叩擊痛。

(4)聽診：腸鳴音次/分鐘；有無(wú)氣過水聲、血管雜音，部位及性質(zhì)等。

9、外生殖器：

(1)男性：陰毛分布、陰莖發(fā)育有無(wú)畸形，包皮、睪丸、附睪及精索有無(wú)異常，有無(wú)鞘膜

積液。

(2)女性：陰毛分布、外陰發(fā)育、陰道分泌物。

10、直腸肛門：

有無(wú)肛裂、痔瘡、脫肛、肛瘦、潰瘍、贅生物等，必要時(shí)進(jìn)行直腸指檢(狹窄、包塊、壓

痛、前列腺腫大及壓痛)。

11、脊柱：

有無(wú)畸形，如側(cè)凸、前凸、后凸、有無(wú)強(qiáng)直、叩壓痛，運(yùn)動(dòng)度與否受限、脊柱兩側(cè)肌肉

有無(wú)緊張、壓痛、叩擊痛,

12、四肢：有無(wú)畸形，杵狀指(趾)、靜脈曲張、動(dòng)脈搏動(dòng)(足背、脛后、胭窩)、骨折，

關(guān)節(jié)(紅腫、疼痛、壓痛、積液、脫臼、活動(dòng)度、強(qiáng)直、畸形)、水腫、肌肉萎縮、肢體癱瘓、

肌張力。

13、神經(jīng)系統(tǒng)：

重點(diǎn)查神經(jīng)反射：角膜反射(cornealreflex),腹壁反射(abdomenaIwalIreflex),提

睪反射(cremastericreflex),跖反射(plantarreflex),肱二頭肌反射(bicepsreflex),

肱三頭肌反射(tricepsreflex),膝反射(Kneejerk),跟腱反射反chiIlesjerk),病理反

射,如巴彬斯基征基abinskireflex征）,彈指反射（Hoffmann征），腦膜刺激征，必要時(shí)做

運(yùn)動(dòng)感覺及其他特殊檢查，

（七）?？茽顩r：

應(yīng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥鉅顩r。

（八）輔助檢查：

是指入院前所作的與本次疾病有關(guān)的重要檢查及其成果（重要的化驗(yàn)、X線、心電圖及其

他有關(guān)檢查），應(yīng)分類按檢查時(shí)間次序記錄檢查成果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫

明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號(hào)。

（九）診斷：

是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)狀況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷或診斷為多項(xiàng)

時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。重要診斷在前，其他診斷在后，看待查病例應(yīng)列出也許性最大的診斷。

（+）簽名：

入院記錄書寫者的簽名：主治（或以上）醫(yī)師/住院醫(yī)師

附：入院記錄示范如下：（供參照）

入院記錄

姓名：李XX出生地：廣州市

性別：女職業(yè)：家庭婦女

年齡：54歲入院日期：2023-4-210：50

民族：漢記錄日期：2023-4-215：30

婚姻狀況：已婚病史陳說者：患者本人

主訴：反復(fù)咳嗽咯痰5年，伴咯血3年，再發(fā)二天。

現(xiàn)病史：患者自2023年初因感冒發(fā)熱后出現(xiàn)咳嗽咯黃色膿痰，癥狀反復(fù)出現(xiàn)，痰量逐漸

增多，每日痰量約50?150ml,無(wú)臭，清晨起床及晚上躺下時(shí)較多。上述癥狀于冬春季以及

天氣轉(zhuǎn)涼時(shí)易出現(xiàn)且往往伴發(fā)熱，體溫波動(dòng)在37.5C?39.6C之間，但平時(shí)無(wú)潮熱盜汗，應(yīng)

用“先鋒IV”，“止咳藥水”后（劑量不詳），咳嗽咯痰癥狀可控制，2007年9月1日又因受涼

而發(fā)生咳嗽咯痰，病后次日忽然咯血數(shù)口，色鮮紅，當(dāng)時(shí)無(wú)發(fā)熱及胸痛，后來每次咳嗽咯痰

時(shí)均伴咯血,量約5?10ml,每次發(fā)病應(yīng)用“先鋒IV”、“止血藥”等治療后逐漸緩和。2010

年3月31日（入院前兩天）受雨淋后又出現(xiàn)發(fā)熱咳嗽，先后咯血三次，每次量約50ml,由門

診收入院；患者歷來較消瘦，病后胃納尚可，大小便正常。

既往史：防止接種史不詳，過去無(wú)咳嗽氣促史，無(wú)患肝炎、傷寒等傳染病、無(wú)牙齦出血、

鼻蝴、便血史、無(wú)手術(shù)外傷史、無(wú)食物及藥物過敏史。

個(gè)人史：生長(zhǎng)在廣州，未到過血吸蟲流行區(qū)，無(wú)煙酒嗜好，亦無(wú)接觸化學(xué)藥物及刺激性

氣體史，無(wú)冶游史。24歲結(jié)婚，丈夫身體健康。

3-4

月經(jīng)生育史：月經(jīng)15方2010-3-25,妊一產(chǎn)一，順產(chǎn)一子。

家族史：家庭組員中元高血壓、腫瘤、結(jié)核等疾病。

體格檢查

T38℃,P88次/分，R24次/分，BPI20/75mmHg

神志清晰，發(fā)育正常，慢性病容，較消瘦，自動(dòng)體位，能平臥，全身皮膚及鞏膜無(wú)黃染,

唇輕度紫緝，雙頜下可觸及2個(gè)淋巴結(jié)，大小約0.5x0.5cm,無(wú)壓痛，質(zhì)軟，余淺表淋巴

結(jié)無(wú)腫大。雙眼對(duì)稱，結(jié)摸無(wú)充血及出血，鞏膜及全身皮膚無(wú)黃染，瞳孔等圓等大，對(duì)光反

射存在。鼻腔及外耳道無(wú)分泌物，咽部輕度充血，后壁淋巴濾泡增生，扁桃腺不腫大。頸軟

無(wú)抵御，甲狀腺無(wú)腫大，氣管居中，頸靜脈無(wú)怒張。胸廓桶形，呼吸稍促，肋間隙增寬，語(yǔ)

顫對(duì)稱性減弱，兩肺叩診過清音，左肺下界鎖骨中線第6肋間，右肺下界鎖骨中線第5肋間,

雙肺下界于腋中線第9肋間，肩胛線上第10肋間，呼吸音減弱，雙后下肺可聞少許濕性羅音。

心尖博動(dòng)不明顯，心左界于左鎖骨中線內(nèi)第2厘米肋間，心率88次/分，心律整，心音遠(yuǎn)，

未聞病理性雜音。腹壁靜脈無(wú)怒張，腹平軟無(wú)壓痛，肝于右鎖骨中線肋下3厘米，質(zhì)中等硬,

無(wú)壓痛，肝上界于右鎖骨中線上第五肋間，脾未觸及，腎區(qū)無(wú)叩壓痛，腸鳴音正常。脊柱四

肢無(wú)畸形，活動(dòng)正常，下肢無(wú)浮腫，外生殖器及肛門未查。膝反射存在，病理神經(jīng)反射未引

出。

輔助檢查：

2010年4月1日XX醫(yī)院胸片（檢查號(hào)3655411）匯報(bào)：

①左下肺支氣管擴(kuò)張并感染；②肺氣腫。

診斷：①左下肺支氣管擴(kuò)張癥并感染；

②慢性阻塞性肺氣腫。

醫(yī)師簽名：XXX/XXX

五、再次或多次入院記錄書寫內(nèi)容及規(guī)定

再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫的記

錄。規(guī)定及內(nèi)容基本同入院記錄。

書寫特點(diǎn)：

1、主訴：本次入院的重要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。

2、現(xiàn)病史：首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診斷通過進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次人院的

現(xiàn)病史。

3、其他記錄規(guī)定同入院記錄。

六、24小時(shí)內(nèi)入出院（死亡）記錄書寫內(nèi)容及規(guī)定

對(duì)入院局限性24小時(shí)出院（或死亡）的患者，其記錄內(nèi)容及規(guī)定如下：

書寫內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院（死亡）時(shí)間、主訴、

入院狀況、入院診斷、診斷通過（急救通過）、出院狀況、出院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名，

死亡患者加寫死亡原因、死亡診斷。

1、由經(jīng)治的住院醫(yī)師在患者出院（死亡）后24小時(shí)內(nèi)完畢；

2、主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）應(yīng)在患者出院（死亡）后48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行審查簽名；

3、24小時(shí)內(nèi)出院（死亡）患者可免寫初次病情記錄和出院（死亡）小結(jié)；

4、可用表格式病歷記錄（參照附錄1）。

第二節(jié)各?？迫朐河涗洉鴮懭丈滓c(diǎn)

各專科入院記錄書寫格式及內(nèi)容與入院記錄書寫相似，要點(diǎn)如下：（供參照）

呼吸內(nèi)科

一、現(xiàn)病史

（一）起病的緩急、有關(guān)原因。

（二）咳嗽：性質(zhì)及發(fā)生的時(shí)間，氣候變化對(duì)癥狀的影響，體位變化與咳嗽、咳痰的關(guān)系,

持續(xù)的時(shí)間。

（三）咳痰：性質(zhì)、量、粘稠度、顏色及氣味。

（四）喘息：程度、發(fā)作時(shí)間、能否自行緩和。

（五）咯血：量和顏色C

（六）呼吸困難：性質(zhì)、程度及出現(xiàn)的時(shí)間。

（七）胸痛：部位、性質(zhì)，與呼吸、咳嗽和體位的關(guān)系。

（八）有無(wú)畏寒、發(fā)熱（程度、時(shí)間）、食欲不振和體重減輕等。

二、既往史：有無(wú)過敏性疾病、藥物過敏史等。

三、個(gè)人史：有無(wú)吸煙嗜好（數(shù)量、時(shí)間），結(jié)核病接觸史和有害粉塵、化學(xué)物質(zhì)、氣體

吸入史等。

四、?？茩z查：

（一）神志狀態(tài)，體位，有無(wú)鼻翼煽動(dòng)，有無(wú)用口呼吸，有無(wú)紫絹。

（二）皮膚有無(wú)皮下結(jié)節(jié)及紅斑，淺表淋巴結(jié)尤其是鎖骨上淋巴結(jié)與否腫大,有無(wú)壓痛和

粘連，有無(wú)杵狀指（趾）。

（三）氣管日勺位置，有無(wú)頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征，頸部軟組織有無(wú)腫脹及皮膚捻發(fā)

感。

（四）胸廓的檢查、肺及心臟日勺四診檢查。

（五）有無(wú)肝脾腫大、下肢水腫。

消化內(nèi)科

一、現(xiàn)病史：

（一）食欲狀況，有無(wú)吞咽困難（發(fā)生及持續(xù)時(shí)間、對(duì)流汁和固體食物咽下的反應(yīng)、自覺咽

下困難的部位和進(jìn)展速度）。

（二）腹痛：部位、性質(zhì)、發(fā)生的時(shí)間，有無(wú)規(guī)律性（周期長(zhǎng)短注明）和放射性，緩和原

因，疼痛與排便、體溫、體位、黃疸及情緒日勺關(guān)系。

（三）黃疸：發(fā)生時(shí)間,部位、進(jìn)展速度，有無(wú)皮膚搔癢，大小便顏色以及黃疸與腹痛、

發(fā)熱、體重的關(guān)系。

（四）惡心、嘔吐：發(fā)生的時(shí)間、誘因、程度，嘔吐與否噴射狀、與進(jìn)食的關(guān)系。以及與

其他癥狀或體征的關(guān)系，如眩暈、頭痛，腹痛，尿黃等；嘔吐物的質(zhì)量、數(shù)量、顏色和氣味。

（五）嘔血和便血：數(shù)量、顏色，有無(wú)伴發(fā)全身癥狀，并注意便血與糞便的關(guān)系。

（六）腹部腫塊：發(fā)現(xiàn)時(shí)間、持續(xù)性或間斷性，部位、質(zhì)地、形狀、大小、生長(zhǎng)速度有無(wú)

疼痛及活動(dòng)性。

（七）大便：次數(shù)、性質(zhì)、顏色和氣味，有無(wú)里急后重。

（八）有無(wú)發(fā)熱、體重減輕等。

二、既往史：有無(wú)HBV感染、血吸蟲病、肝膽疾病、腹部手術(shù)及術(shù)后狀況,

三、個(gè)人史：有無(wú)飲酒嗜好（數(shù)量、時(shí)間）。

四、?？茩z查：

（一）皮膚、粘膜：有無(wú)黃染、色素從容，有無(wú)毛細(xì)血管擴(kuò)張、蜘蛛痣、肝掌等肝病周圍

血管征和腹壁淺表靜脈曲張。

（二）有無(wú)腮腺、甲狀琮和鎖骨上淋巴結(jié)腫大。

（三）詳細(xì)描述腹部的體格檢查狀況。

神經(jīng)內(nèi)科

一、現(xiàn)病史

（一）首發(fā)癥狀：發(fā)生狀況、特點(diǎn)、發(fā)展與演變、伴隨癥狀及其互相關(guān)聯(lián)，既往診治狀況,

與現(xiàn)病有關(guān)日勺軀體疾病狀況，與否合并重要器官疾病等。

（二）神經(jīng)系統(tǒng)疾病常見癥狀

1、頭痛：部位、發(fā)生形式、性質(zhì)、加重原因、程度、伴發(fā)癥狀、先兆癥狀等。

2、疼痛：部位、性質(zhì)、發(fā)生狀況、影響原因、伴隨癥狀等。

3、眩暈：有無(wú)誘因、持續(xù)時(shí)間、伴發(fā)癥狀（嘔吐、面色蒼白、出汗、耳嗚、聽力減退、

血壓與脈搏日勺變化）。

4、視力障礙：明確視物模糊、視物成雙或是全盲，規(guī)律（有無(wú)緩和復(fù)發(fā)）、單眼或雙眼,

復(fù)視應(yīng)問詢方向、實(shí)相與虛像的位置關(guān)系。

5、癱瘓：發(fā)病形式、部位、程度、伴隨癥狀（有無(wú)麻木、疼痛、抽搐、肌肉萎縮和括約

肌功能障礙）。

6、抽搐：最初發(fā)病年齡、誘因、發(fā)作先兆、部位、形式、伴隨癥狀、抽搐后癥狀、發(fā)作

頻率、既往診斷與治療等c

7、其他癥狀：睡眠障礙、認(rèn)知損害、感覺障礙、精神障礙、運(yùn)動(dòng)障礙、語(yǔ)言障礙等。

二、既往史：尤其注意與神經(jīng)系統(tǒng)疾病有關(guān)的病史：心腦血管病、高血壓,糖尿病、腦

炎、結(jié)核病、風(fēng)濕病、腫瘤、甲亢、血液病、中毒、頭部外傷以及手術(shù)史。

三、個(gè)人史：包括出生地、居住地、文化程度、職業(yè)、與否到過疫區(qū)、生活習(xí)慣和性格

特點(diǎn)、小朋友患者應(yīng)問詢圍產(chǎn)期和生長(zhǎng)發(fā)育狀況，青少年應(yīng)問詢有關(guān)性行為和藥物或毒物依

賴的狀況，成年人有無(wú)過度應(yīng)激（離婚、親友亡故和失業(yè)、工作壓力）等。

四、家族史：突出遺傳病史，發(fā)現(xiàn)遺傳病應(yīng)繪制家系圖譜。

五、神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查包括七個(gè)部分：一般狀態(tài)、顱神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)功能、感覺、反射、特

殊體征和自主神經(jīng)功能。請(qǐng)按表格病歷填寫。

心血管內(nèi)科

一、現(xiàn)病史：

（一）胸痛：開始發(fā)病日勺時(shí)間、部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間、發(fā)作程度、放射部位、與

活動(dòng)及體位日勺關(guān)系，引起疼痛的誘因及緩和措施。

（二）心悸：誘因及時(shí)間。

（三）呼吸困難：誘因、發(fā)作時(shí)間、有無(wú)端坐呼吸、與否伴有咳嗽、咳痰（痰性狀、顏色）

與咯血。

（四）水腫：開始出現(xiàn)的部位及發(fā)展次序，與否伴有尿量（包括夜尿量）的變化，有無(wú)腹脹,

肝區(qū)疼痛和消化不良。

（五）有無(wú)頭暈、暈厥或間歇性跛行等。

（六）近期用藥狀況，尤其是強(qiáng)心黃類藥物的名稱、劑量、使用方法和用藥的時(shí)間。

（七）心血管介入治療的狀況。

二、?？茩z查：

（一）體重、體位、神志狀態(tài)、血壓（必要時(shí)應(yīng)測(cè)四肢血壓），臥位血壓與坐位血壓有無(wú)區(qū)

別。

（二）有無(wú)鼻翼煽動(dòng)、紫絹、頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)或血管雜音、頸靜脈搏動(dòng)或怒張、肝頸靜脈

回流征等。

（三）詳細(xì)地描述心胸四診的狀況。

（四）末梢動(dòng)脈搏動(dòng)狀況、有無(wú)脈搏短細(xì)、奇脈和周圍血管體征。

（五）有無(wú)肝大，腹部血管雜音。

（六）有無(wú)四肢關(guān)節(jié)紅腫、強(qiáng)直及杵狀指（趾），皮膚有無(wú)環(huán)形紅斑、皮下結(jié)節(jié)等。

血液內(nèi)科

一、現(xiàn)病史：

（一）有無(wú)疲乏、無(wú)力、頭暈、頭痛、眼花，視力障礙、耳鳴、記憶力減退，心悸、氣促、

食欲減退、吞咽困難、惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、關(guān)節(jié)腫痛、便血和血尿。

（二）有無(wú)皮膚粘膜出血、牙齦出血和鼻蚓，睡眠后有無(wú)醬油色或葡萄酒色尿。

（三）有無(wú)畏寒、發(fā)熱、骨骼疼痛和體重下降。

（四）有無(wú)食用蠶豆或應(yīng)用氧化性藥物、鎮(zhèn)痛解熱藥、磺胺、氯霉素、苯制劑、抗癲癇藥、

氨基比林、抗甲狀腺藥物，抗代謝藥、細(xì)胞毒藥和免疫克制劑等藥物，有無(wú)輸血史、過去化

療狀況及工作、生活環(huán)境C

（五）化療病人需寫明恿環(huán)類化療藥物的合計(jì)劑量。

二、既往史：有無(wú)近期患病毒性肝炎史，有無(wú)組織、器官自發(fā)性或輕微創(chuàng)傷后出血史，

有無(wú)誘發(fā)DIC的疾病，結(jié)締組織病和腫瘤。

三、個(gè)人史：有無(wú)放射性物質(zhì)和毒性物質(zhì)接觸史。

四、家族史：有無(wú)出血性及溶血性等血液系統(tǒng)遺傳性疾病。

五、?？茩z查：

（一）皮膚粘膜有無(wú)蒼白、出疹、結(jié)節(jié)、潰瘍和黃疸，毛發(fā)色澤，舌與指甲的變化。

（二）有無(wú)皮膚瘀點(diǎn)、紫瘢、瘀斑，齒齦、口腔、鼻粘膜、關(guān)節(jié)、眼結(jié)膜等器官有無(wú)出血、

眼鞏膜有無(wú)黃染。

（三）皮膚、口腔、咽峽、直腸或肛門等部位有無(wú)壞死性潰瘍、膿腫及其他感染灶。

（四）有無(wú)淺表淋巴結(jié)和肝、脾腫大，有無(wú)胸骨及其他骨骼壓痛及腫塊。

（五）有無(wú)特殊面容及血栓性靜脈炎。

腎病科

一、現(xiàn)病史：

（一）浮腫：出現(xiàn)的時(shí)間、部位及發(fā)展次序。

（二）腰痛或膀胱區(qū)疼痛：程度、性質(zhì)、放射部位及其他癥狀日勺關(guān)系。

（三）血尿：鏡下或肉眼血尿，全程血尿或存在于某一段，伴隨癥狀或持續(xù)時(shí)間等。

（四）有無(wú)尿量異常、排尿困難、尿頻、尿急、尿痛等癥狀。

（五）有無(wú)食欲減退、惡心、嘔吐、頭暈、頭痛、心悸、呼吸困難等癥狀。

（六）既往用藥狀況：激素、免疫克制劑和抗凝藥物的1種類、劑型、劑量、療程、療效等。

二、既往史：有無(wú)應(yīng)用腎毒性藥物史。

三、個(gè)人史：有無(wú)毒物接觸史。

四、家族史：有無(wú)高血壓、糖尿病和遺傳性腎臟病史。

五、?？茩z查：

（一）一般狀況：身高、體重、血壓（注明體位、必要時(shí)測(cè)四肢血壓）。

（二）皮膚：色澤、有無(wú)浮腫、皮疹、色素從容、尿霜、瘙癢、出血點(diǎn)、紫緝。

（三）頭頸部：有無(wú)顏面水腫、眼瞼浮腫、角膜、結(jié)膜、鞏膜、視力、聽力狀況、耳廓有

無(wú)尿酸結(jié)節(jié)，呼出氣味。

（四）腹部：腎臟大小i雙手合診），有無(wú)包塊、觸痛、肋脊角叩壓痛、沿輸尿管徑路體表

投影區(qū)壓痛點(diǎn)、恥骨上區(qū)壓痛，血管性雜音的部位、性質(zhì)和傳導(dǎo)性。

（五）其他：有無(wú)尿酸結(jié)節(jié)，關(guān)節(jié)畸形、腫脹、壓痛、積液，雷諾氏征，指甲畸形，骨骼

壓痛等。

代謝與內(nèi)分泌科

一、現(xiàn)病史

（一）有無(wú)畏寒、怕熱、無(wú)力、多汗、易激動(dòng)、心悸、消瘦、食欲異常、煩躁、多尿、毛

發(fā)異常、過胖、四肢感覺異常、肢體及關(guān)節(jié)疼痛。

（二）有無(wú)頭痛、視力障礙和偏盲。

（三）有無(wú)震顫、痙攣，有無(wú)性格、智力、第二性征、性器官發(fā)育異常及性功能變化。

二、既往史：有無(wú)產(chǎn)后大出血等病史。

三、?？茩z查：

（一）身高、體重、血壓、毛發(fā)分布、有無(wú)特殊面容、體型。

（二）皮膚有無(wú)黃色瘤、痛風(fēng)結(jié)石、紫紋、潰瘍、皮膚粘膜有無(wú)色素從容等C

（三）甲狀腺與否腫大（分三度），有無(wú)結(jié)節(jié)、震顫、壓痛和血管雜音。

（四）有無(wú)甲亢眼征、結(jié)膜充血、以及晶體混濁等。

（五）有無(wú)男性乳房發(fā)育、乳頭有無(wú)溢液。

（六）第二性征狀況，外生殖器發(fā)育有無(wú)異常。

（七）脊柱、肢體骨骼及關(guān)節(jié)有無(wú)畸形。

急性中毒

一、現(xiàn)病史：

（一）毒物的種類、中毒日勺途徑和時(shí)間，與否通過對(duì)應(yīng)處理。

（二）發(fā)病時(shí)間和通過：有無(wú)謔妄、昏迷、震顫、痙攣、腹痛、嘔吐（嘔吐物日勺性質(zhì)、氣味）、

腹瀉、上呼吸道刺激和喉頭水腫癥狀，有無(wú)流涎、尿色異常、視力變化、耳鳴,耳聾等，患

者衣服有無(wú)藥漬及氣味。

（三）生產(chǎn)過程中中毒者應(yīng)重點(diǎn)理解毒物接觸史，包括有關(guān)毒物生產(chǎn)、包裝、搬運(yùn)、保管、

使用或其他方式日勺接觸等C

（四）不明原因中毒者應(yīng)詳細(xì)問詢有無(wú)進(jìn)食某種食物，食物的質(zhì)量、數(shù)量以及有無(wú)也許被

毒物污染，與否集體發(fā)?。挥袩o(wú)使用某種藥物，藥物劑量和使用方法；中毒前后的心理狀況

和精神狀態(tài)；中毒現(xiàn)場(chǎng)有無(wú)可疑毒物容器及殘留物等。

二、?？茩z查：

（一）神志及精神狀況，有無(wú)特殊表情及體現(xiàn)。

（二）皮膚及口唇的顏色，有無(wú)藥漬或藥味，有無(wú)注射痕跡，有無(wú)肌肉抽搐或痙攣，有無(wú)

皮膚出汗或脫水，體表溫度。

（三）血壓，瞳孔大小及反應(yīng)。

（四）呼吸頻率、節(jié)律、氣味、肺部有無(wú)濕啰音、哮鳴音

（五）心律和心率。

感染性疾病科

一、現(xiàn)病史：

（一）發(fā)病日勺誘因、時(shí)間，癥狀出現(xiàn)日勺次序，發(fā)熱及熱型的變化，發(fā)熱與皮疹、頭痛、脈

搏、腹痛、黃疸、休克等的關(guān)系。發(fā)熱有無(wú)伴畏寒、寒戰(zhàn)、出汗等。

（二）皮疹出現(xiàn)的時(shí)間、部位、特點(diǎn)、次序與消退日勺狀況。

（三）有否咳嗽、氣促、咯痰、咯血、胸悶等。

（四）有否食欲下降、惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、腹瀉、便秘及黃疸或嘔血、便血等。

（五）有否少尿、無(wú)尿及血尿、醬油樣尿或濃茶樣尿。

（六）有否腰痛、肌肉疼痛，四肢水腫的狀況等。

（七）有否神志的變化C

二、既往史：流行病學(xué)史，包括不潔飲食、輸血、野外作業(yè)、動(dòng)物咬傷史,近期疫區(qū)旅

居史、疫水接觸史及傳染病患者接觸史等，當(dāng)?shù)亓餍胁〉臓顩r。

三、家族史：有否類似疾病、帶菌或傳染病攜帶者等。

四、?？茩z查：

（一）一般狀況：面容、表情、神志、體位。

（二）皮膚、粘膜：皮疹、出血、黃染、皮下結(jié)節(jié)、蜘蛛痣、潰瘍及焦痂的部位及特點(diǎn)。

（三）淋巴結(jié)的狀況。

（四）頭部：眼瞼。卜腫）、結(jié)膜（充血、水腫、出血、蒼白）、鞏膜（黃染）、瞳孔、口腔粘

膜（柯氏斑）、腮腺導(dǎo)管、有無(wú)假膜等。

（五）頸軟硬度，有否頸靜脈怒張、動(dòng)脈異常搏動(dòng)等。

（六）注意檢查本傳染病對(duì)各系統(tǒng)器官損害體征的描述。

（七）神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射、病理反射、腦膜刺激征及撲翼性震顫等檢查。

夕卜科

一、現(xiàn)病史

（一）外科感染：發(fā)病日期，感染部位，病因或誘因（有無(wú)外傷、過度勞累、長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良、

糖尿病、尿毒癥、晚期癌腫、長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素或腎上腺皮質(zhì)激素、化療和放療等）；有無(wú)紅、

腫、熱、痛和功能障礙等局部癥狀，有無(wú)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、乏力、頭痛、食欲不振等全身癥狀。

（二）損傷：受傷日勺時(shí)間和地點(diǎn)、致傷的原因、性質(zhì)、暴力大小，受傷時(shí)日勺姿勢(shì)，著力點(diǎn)

和作用方向，致傷物日勺種類和性質(zhì)等；有無(wú)軀體被擠壓的狀況，有無(wú)疼痛、腫脹、傷口出血（性

質(zhì)和量）及功能障礙等局部癥狀，有無(wú)意識(shí)障礙、呼吸困難、嘔吐及排尿異常等全身癥狀。受

傷后的治療通過和效果。

（三）燒傷：燒傷日勺原因、通過和接觸時(shí)間，受傷時(shí)的環(huán)境、衣著和滅火措施，有無(wú)大出

血、窒息、開放性氣胸等合并傷和/或中毒；現(xiàn)場(chǎng)急救措施，后送時(shí)間，工具及途中處理狀況;

人院前補(bǔ)液、創(chuàng)面處理、用藥狀況和患者的意識(shí)、血壓、脈搏、呼吸變化及尿量等。

電灼傷還應(yīng)當(dāng)問詢電流的強(qiáng)度和性質(zhì)（交流或直流、頻率）、接觸的部位和時(shí)間，“出口”

的部位，有無(wú)頭暈、心悸、意識(shí)喪失及其持續(xù)時(shí)間，有無(wú)骨折、脫位或其他復(fù)合傷。

二、體格檢查：

（一）感染、損傷、燒傷患者應(yīng)詳細(xì)記錄四肢末梢的顏色、溫度及循環(huán)狀況C

（二）外科感染：感染部位有無(wú)腫塊、發(fā)紅及其范圍大小邊界與否清晰，有無(wú)壓痛、波動(dòng),

有無(wú)淋巴結(jié)腫大和肢體功能障礙。感染傷口有無(wú)膿性分泌物，其性質(zhì)和氣味怎樣，傷口肉芽

組織生長(zhǎng)狀況，周圍皮膚顏色，有無(wú)捻發(fā)感；區(qū)域淋巴結(jié)有無(wú)腫大和壓痛；有無(wú)全身感染日勺

其他臨床體現(xiàn)。

（三）損傷：部位、傷口形狀、大小、深度和污染程度、傷口裸露組織的活力，有無(wú)活動(dòng)

性出血及異物存留，傷口周圍組織有無(wú)瘀血、水腫和皮下積氣，受傷肢體的功能和血液循環(huán)

狀況，傷后與否通過急救、清創(chuàng)等處理。

（四）燒傷：面積和深度（繪圖示之）、有無(wú)頭面、五官、呼吸道、消化道、手、足、會(huì)陰

和骨關(guān)節(jié)等特殊部位的燒傷。

普外科

如有傾向性診斷，考慮腹部疾患、肝膽、甲狀腺等疾患，應(yīng)注意如下要點(diǎn)：

腹部疾患：

一、現(xiàn)病史:

（一）對(duì)腹部疾患必須鑒別有無(wú)外科急腹癥存在，包括出血、感染、梗阻、臟器破裂等狀

況。腹痛發(fā)生日勺時(shí)間、誘因、疼痛的部位、性質(zhì)（陣發(fā)性或持續(xù)性、鈍痛、銳痛、絞痛、放射

痛）、程度和緩和原因，有無(wú)轉(zhuǎn)移性疼痛及放射痛，有無(wú)嘔吐及其與疼痛的關(guān)系，嘔吐物的性

質(zhì)、顏色和氣味，有無(wú)食欲不振、惡心、曖氣、反酸、腹脹、腹瀉、便秘、黃疸、排尿異常、

血尿等，注意腹痛與發(fā)熱的關(guān)系，疼痛與月經(jīng)的關(guān)系。

（二）嘔血和便血：顏色、性狀、數(shù)量、有無(wú)伴發(fā)全身癥狀。

（三）腫塊：發(fā)現(xiàn)時(shí)間，持續(xù)存在或間歇出現(xiàn)，部位、質(zhì)地、形狀，大小、生長(zhǎng)速度、有

無(wú)疼痛及移動(dòng)性，有無(wú)其他伴發(fā)癥狀（消瘦、乏力、貧血、發(fā)熱、腹痛、黃疸、排尿異常、血

尿、便血、便秘和陰道出血等）。

二、體格檢查

（一）腹部的四診（視、觸、叩、聽）檢查。

（二）腹部腫塊：部位、質(zhì)地、表面狀況，大小、邊界與否清晰，有無(wú)移動(dòng)性，壓痛和搏

動(dòng)，與鄰近臟器的關(guān)系。

（三）肛門指診：注明體位并以時(shí)鐘定位法記錄病變位置和狀況，注意指套上有無(wú)染血等。

肝膽疾患：

一、現(xiàn)病史：

（一）肝臟疾患：與否存在右上腹區(qū)域或上腹區(qū)域的疼痛，對(duì)疼痛的性質(zhì)需求診斷學(xué)的規(guī)

定描述，與否伴有發(fā)熱、黃疸等伴隨癥狀，發(fā)病后診斷通過（已經(jīng)有的檢查成果重點(diǎn)描述“乙

肝兩對(duì)半”狀況、AFP狀況，CT及B超的詳細(xì)描述，尤其是CT的描述可大體體現(xiàn)與否存在惡

性腫瘤的特性）。有否體重下降等高消耗的體現(xiàn)。

（二）膽道疾患：與否存在腹痛、發(fā)熱、黃疸等Charcort三聯(lián)征及Ryeneld氏五聯(lián)征，發(fā)

病后的診斷通過（包括檢查狀況及治療后的轉(zhuǎn)歸），與進(jìn)食與否存在關(guān)聯(lián)。如為無(wú)痛性進(jìn)行性

加重的黃疸，需描述大便顏色狀況。

（三）膽囊疾患：有無(wú)右上腹區(qū)疼痛，疼痛性質(zhì)（隱痛、絞痛），有無(wú)放射痛（放射至右后

背、右肩部），發(fā)作規(guī)律與緩和方式（與進(jìn)食、體位的關(guān)系），與否伴隨返酸、曖氣等癥狀。

（四）肝脾外傷：損傷原因、部位、時(shí)間、當(dāng)時(shí)狀況及救治通過。怎樣被發(fā)現(xiàn)，有無(wú)腹痛、

腹脹及意識(shí)變化狀況。

甲狀腺疾患：

腫塊的發(fā)現(xiàn)日期，大小變化，近來增長(zhǎng)速度。有無(wú)疼痛和聲音嘶啞，呼吸不暢，吞咽困

難等壓迫癥狀，有無(wú)發(fā)熱、心悸、多汗、激動(dòng)、消瘦、食欲異常、手顫、怕熱、月經(jīng)異常等。

神經(jīng)外科

一、現(xiàn)病史：

顱腦損傷：損傷的時(shí)間、性質(zhì)、機(jī)理（加速、減速、擠壓、傳導(dǎo)、爆震），頭部著力部位,

有無(wú)原發(fā)或再發(fā)昏迷及持續(xù)時(shí)間，有無(wú)中間清醒期（意識(shí)好轉(zhuǎn)期）及其持續(xù)時(shí)間，有無(wú)抽搐，

呼吸困難，嘔吐（次數(shù)、內(nèi)容物、量），伴隨外傷和處理通過。

二、體格檢查：

急性顱腦損傷的嚴(yán)重程度按國(guó)際原則（GlasgowComaScale,GCS）評(píng)估（附后）。

輕型：總分為1375分（傷后意識(shí)障礙20分鐘內(nèi)）

中型：總分為972分（傷后意識(shí)障礙20分鐘一6小時(shí)）

重型：總分為3-8分（傷后昏迷或再次昏迷在6小時(shí)以上）

GlasgowComaSeaIe(GCS)分型

睥F眼后向語(yǔ)盧反應(yīng)F也分7）i云動(dòng)后應(yīng)_____心7）

正常睜眼4回答對(duì)日勺5能按吩咐動(dòng)作6

呼喚睜眼3回答錯(cuò)亂4刺痛時(shí)能定位5

剌痛時(shí)睜眼2詞句不清3刺痛時(shí)規(guī)避4

無(wú)反應(yīng)1只能發(fā)音2刺痛時(shí)肢體屈曲3

（去皮層強(qiáng)直）

無(wú)反應(yīng)1刺痛時(shí)肢體過伸2

（去大腦強(qiáng)直）

無(wú)反應(yīng)1

三、?？茩z查

（一）高級(jí)神經(jīng)功能活動(dòng)的檢查，包括意識(shí)水平，語(yǔ)言，智力，記憶，精神活動(dòng)的檢查。

（二）十二對(duì)顱神經(jīng)日勺檢查：包括1嗅神經(jīng)2視祖經(jīng)3動(dòng)眼神經(jīng)4滑車神經(jīng)5三叉神經(jīng)6

外展神經(jīng)7面神經(jīng)8前庭蝸神經(jīng)9舌咽神經(jīng)10迷走神經(jīng)11副神經(jīng)12舌下神經(jīng)

（三）全身感覺系的檢查

（四）運(yùn)動(dòng)系的檢查：包括肌力，肌張力，肌營(yíng)養(yǎng)，小腦共濟(jì)與平衡運(yùn)動(dòng)日勺檢查。

（五）生理反射日勺檢查

（六）病理反射日勺檢查

（七）植物神經(jīng)系的檢查

（八）腦膜刺激征

骨科

一\現(xiàn)病史

（一）損傷：損傷狀況i時(shí)間、地點(diǎn)、致傷種類、受傷時(shí)姿勢(shì)），局部及全身癥狀，現(xiàn)場(chǎng)救

治狀況。

（二）炎癥：發(fā)病緩急，發(fā)熱狀況，腫塊位置、大小、性質(zhì)、竇道有無(wú)死骨排出以及畸形

狀況等，治療通過和效果c

（三）有疼痛、跛行、畸形、關(guān)節(jié)僵硬和功能障礙或喪失者，要詳細(xì)記載其特點(diǎn)，演變過

程、治療通過和效果。

（四）目前患者的一般狀況，有無(wú)合并癥狀，體重變化，飲食、大小二便狀況。

二、既往史：有無(wú)內(nèi)科疾病、手術(shù)史、輸血史、肺結(jié)核、淋巴結(jié)核等病史C

三、?？茩z查

（一）視診：病變部位日勺腫脹、腫塊、畸形、皮膚色澤、肉芽、創(chuàng)面痿道、瘢痕、皮下靜

脈等，患肢日勺姿勢(shì)、步態(tài)和活動(dòng)狀況。

（二）觸診：壓痛點(diǎn)及其范圍，有無(wú)放射痛，腫塊（位置、邊界、大小、硬度、波動(dòng)、光滑

度、活動(dòng)度、深度、與骨關(guān)節(jié)的關(guān)系），局部皮膚溫度，全身或局部淋巴結(jié)腫大等。

（三）叩診：有無(wú)縱軸叩擊痛（傳導(dǎo)痛）。

（四）聽診：關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)有無(wú)異常彈響。

（五）運(yùn)動(dòng)：自主運(yùn)動(dòng)與被動(dòng)活動(dòng)、靜態(tài)和動(dòng)態(tài)的檢查并需與健側(cè)對(duì)比。上肢包括手的）功

能，下肢包括步態(tài)，脊柱包括站立活動(dòng)。

（六）測(cè)量

測(cè)量肢體長(zhǎng)度、軸線和周徑，兩側(cè)對(duì)比V

測(cè)量關(guān)節(jié)活動(dòng)度：以關(guān)節(jié)中立位為0°,以此為起點(diǎn)測(cè)其伸、屈、外展、內(nèi)收、外旋及

內(nèi)旋等角度。

例如髓關(guān)節(jié)活動(dòng)度記錄如下：左/右=0°（伸）—一140。（屈）/0。（伸）-140。（屈），

左/右=25°（內(nèi)收）*--+30。（外展）/25°（內(nèi)收）*-->30°（外展），左/右=20。（內(nèi)旋）

4-->70°（外旋）/20。（內(nèi)旋）4-->70°（外旋）。

頸椎及腰椎活動(dòng)的檢查：記錄前屈后伸、左右側(cè)彎及左右旋轉(zhuǎn)活動(dòng)的范圍，有無(wú)疼痛及

部位。頸椎與腰椎活動(dòng)范圍記錄如下:

頸椎與腰椎活動(dòng)范圍

前屈后伸左右側(cè)彎左右旋轉(zhuǎn)

頸椎45°45°45°60°

腰椎45°35°30°45°

肌力測(cè)定可用6級(jí)分類法。

感覺消失區(qū)測(cè)定：一般用斷續(xù)直線（……）標(biāo)識(shí)觸覺的邊緣，用銳角線（VVVVV）標(biāo)識(shí)痛覺的

邊緣，用斷續(xù)波形線（????）標(biāo)識(shí)溫度覺的邊緣，用（0000）標(biāo)識(shí)深感覺的邊緣，用（4/\^

△△）標(biāo)識(shí)