電子工傷賠償協(xié)議書

電子工傷賠償協(xié)議書?甲方（用人單位）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系電話：________________乙方（勞動(dòng)者）：姓名：____________________性別：____________________身份證號(hào)：________________地址：____________________聯(lián)系電話：________________鑒于乙方在為甲方工作期間發(fā)生工傷事故，現(xiàn)根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠實(shí)信用的基礎(chǔ)上，就乙方工傷賠償事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、工傷事故概述乙方于____年__月__日在甲方______工作場所，因從事______工作任務(wù)時(shí)，發(fā)生______事故，致使乙方身體受到傷害。事故發(fā)生后，乙方被立即送往______醫(yī)院進(jìn)行救治，經(jīng)診斷為______（詳細(xì)傷情描述）。二、賠償項(xiàng)目及金額（一）醫(yī)療費(fèi)用1.乙方因本次工傷事故所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，包括但不限于掛號(hào)費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)、住院費(fèi)等，已由甲方支付的部分，經(jīng)雙方核實(shí)確認(rèn)共計(jì)人民幣_(tái)_____元。2.對于后續(xù)仍需發(fā)生的與本次工傷相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)乙方提出申請，甲方應(yīng)根據(jù)實(shí)際發(fā)生金額予以支付。但乙方應(yīng)在每次發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用后及時(shí)向甲方提供正規(guī)有效的票據(jù)及病歷等相關(guān)資料。（二）停工留薪期工資1.根據(jù)乙方的傷情及相關(guān)規(guī)定，確定乙方的停工留薪期為自____年__月__日起至____年__月__日止，共計(jì)____個(gè)月。2.乙方在停工留薪期內(nèi)的工資福利待遇不變，甲方應(yīng)按照乙方受傷前月平均工資人民幣_(tái)_____元/月的標(biāo)準(zhǔn)，向乙方支付停工留薪期工資，共計(jì)人民幣_(tái)_____元。此款項(xiàng)甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后的____個(gè)工作日內(nèi)一次性支付給乙方。（三）一次性傷殘補(bǔ)助金根據(jù)乙方的傷殘等級，經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為____級傷殘，按照國家規(guī)定，甲方應(yīng)向乙方支付一次性傷殘補(bǔ)助金，標(biāo)準(zhǔn)為乙方受傷前月平均工資乘以相應(yīng)的月數(shù)。具體金額為人民幣_(tái)_____元，此款項(xiàng)甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后的____個(gè)工作日內(nèi)一次性支付給乙方。（四）一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金1.雙方同意，甲方按照當(dāng)?shù)匾?guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，向乙方支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金人民幣_(tái)_____元，一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金人民幣_(tái)_____元。上述款項(xiàng)甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后的____個(gè)工作日內(nèi)一次性支付給乙方。2.乙方收到上述一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金后，乙方與甲方之間關(guān)于本次工傷事故的工傷保險(xiǎn)待遇支付義務(wù)即行終結(jié)，乙方不得以任何理由再向甲方主張與本次工傷事故相關(guān)的工傷保險(xiǎn)待遇賠償。（五）護(hù)理費(fèi)1.乙方在住院治療期間，需要專人護(hù)理，根據(jù)實(shí)際護(hù)理情況，甲方同意按照每日人民幣_(tái)_____元的標(biāo)準(zhǔn)，向乙方支付護(hù)理費(fèi)，共計(jì)人民幣_(tái)_____元。此款項(xiàng)甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后的____個(gè)工作日內(nèi)一次性支付給乙方。2.如乙方出院后仍需護(hù)理，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具證明，甲方應(yīng)根據(jù)實(shí)際護(hù)理需求及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)繼續(xù)向乙方支付護(hù)理費(fèi)。（六）營養(yǎng)費(fèi)根據(jù)乙方的傷情及恢復(fù)情況，甲方同意向乙方支付營養(yǎng)費(fèi)人民幣_(tái)_____元，此款項(xiàng)甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后的____個(gè)工作日內(nèi)一次性支付給乙方。（七）其他費(fèi)用1.乙方因本次工傷事故所產(chǎn)生的交通費(fèi)用，經(jīng)雙方核實(shí)確認(rèn)共計(jì)人民幣_(tái)_____元，甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后的____個(gè)工作日內(nèi)一次性支付給乙方。2.乙方因本次工傷事故所產(chǎn)生的食宿費(fèi)用，經(jīng)雙方核實(shí)確認(rèn)共計(jì)人民幣_(tái)_____元，甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后的____個(gè)工作日內(nèi)一次性支付給乙方。綜上所述，甲方應(yīng)向乙方支付的各項(xiàng)工傷賠償費(fèi)用共計(jì)人民幣_(tái)_____元（大寫：____________________）。三、權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方提供與工傷事故相關(guān)的真實(shí)、準(zhǔn)確、完整的資料和信息，包括但不限于病歷、診斷證明、費(fèi)用票據(jù)等。對乙方的工傷情況及賠償要求進(jìn)行核實(shí)和審查，如有疑問有權(quán)要求乙方進(jìn)一步說明或提供相關(guān)證明材料。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定的時(shí)間和方式，向乙方支付各項(xiàng)工傷賠償費(fèi)用。協(xié)助乙方辦理與工傷賠償相關(guān)的手續(xù)，如提供必要的證明文件、協(xié)助申請工傷認(rèn)定和勞動(dòng)能力鑒定等。承擔(dān)乙方因本次工傷事故所產(chǎn)生的符合工傷保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，但乙方故意隱瞞或夸大傷情導(dǎo)致費(fèi)用不合理增加的部分除外。在乙方工傷治療期間，按照法律法規(guī)及單位規(guī)章制度保障乙方的工資福利待遇。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定支付各項(xiàng)工傷賠償費(fèi)用。有權(quán)要求甲方協(xié)助辦理與工傷賠償相關(guān)的手續(xù)。依法享受與本次工傷事故相關(guān)的工傷保險(xiǎn)待遇。2.義務(wù)如實(shí)向甲方陳述工傷事故發(fā)生的經(jīng)過及傷情，不得隱瞞或夸大事實(shí)。積極配合甲方辦理與工傷賠償相關(guān)的手續(xù)，按照甲方要求提供必要的資料和信息。按照醫(yī)囑進(jìn)行治療和康復(fù)，遵守醫(yī)療機(jī)構(gòu)的各項(xiàng)規(guī)定。在收到甲方支付的工傷賠償費(fèi)用后，向甲方出具收款憑證，并承諾不再就本次工傷事故向甲方主張任何其他權(quán)利（本協(xié)議另有約定的除外）。四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和金額向乙方支付工傷賠償費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的____%向乙方支付違約金。逾期超過____日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方一次性支付全部賠償費(fèi)用及違約金。2.若甲方違反本協(xié)議約定的其他義務(wù)，導(dǎo)致乙方未能順利獲得工傷保險(xiǎn)待遇或遭受其他損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方違反本協(xié)議約定，故意隱瞞或夸大傷情，提供虛假資料或信息，導(dǎo)致甲方支付的賠償費(fèi)用不合理增加的，乙方應(yīng)退還甲方多支付的部分，并按照多支付金額的____%向甲方支付違約金。2.若乙方違反本協(xié)議約定，未按照甲方要求提供必要的資料和信息，或不配合甲方辦理與工傷賠償相關(guān)的手續(xù)，導(dǎo)致工傷賠償事宜延誤或無法順利進(jìn)行的，乙方應(yīng)承擔(dān)由此給甲方造成的全部損失。3.若乙方違反本協(xié)議約定，在收到甲方支付的工傷賠償費(fèi)用后，又就本次工傷事故向甲方主張其他權(quán)利的，乙方應(yīng)返還已收取的全部賠償費(fèi)用，并按照賠償費(fèi)用總額的____%向甲方支付違約金。同時(shí)，乙方應(yīng)承擔(dān)甲方因處理乙方違約行為所產(chǎn)生的全部費(fèi)用，包括但不限于律師費(fèi)、訴訟費(fèi)、差旅費(fèi)等。五、爭議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。如補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議不一致的，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。3.本協(xié)議履行期間，如遇國家法律法規(guī)、政策發(fā)生變化，本協(xié)議相關(guān)