牙齒損壞賠償協(xié)議書

牙齒損壞賠償協(xié)議書?甲方（賠償義務(wù)人）：姓名：______________________性別：______民族：______身份證號(hào)：______________________聯(lián)系地址：______________________聯(lián)系電話：______________________乙方（賠償權(quán)利人）：姓名：______________________性別：______民族：______身份證號(hào)：______________________聯(lián)系地址：______________________聯(lián)系電話：______________________鑒于乙方牙齒因[具體事故或事件]受到損壞，雙方經(jīng)友好協(xié)商，就牙齒損壞賠償事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、牙齒損壞情況描述乙方牙齒損壞的具體情況如下：[詳細(xì)描述牙齒損壞的部位、程度、數(shù)量等，例如：乙方的上頜左側(cè)第一磨牙牙冠折斷達(dá)二分之一，牙髓暴露；下頜右側(cè)第二前磨牙牙齒松動(dòng)Ⅲ度，牙槽骨吸收至根尖三分之一處等。如有相關(guān)診斷證明、病歷等資料作為依據(jù)，應(yīng)詳細(xì)說(shuō)明資料名稱及出處]二、賠償內(nèi)容及方式1.賠償金額甲方同意向乙方支付牙齒損壞賠償款共計(jì)人民幣_(tái)_____元（大寫______元整）。此賠償款包含但不限于牙齒修復(fù)費(fèi)用、因牙齒損壞導(dǎo)致的疼痛及其他不適癥狀的治療費(fèi)用、后續(xù)復(fù)查費(fèi)用、精神損害撫慰金等乙方因牙齒損壞所遭受的全部損失。2.支付方式甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后的[X]個(gè)工作日內(nèi)，將賠償款一次性支付至乙方指定的銀行賬戶。乙方指定銀行賬戶信息如下：開戶銀行：______________________賬戶名稱：______________________賬號(hào)：______________________三、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利在乙方未按照本協(xié)議約定履行相關(guān)義務(wù)時(shí)，有權(quán)要求乙方承擔(dān)違約責(zé)任。有權(quán)對(duì)乙方提交的與牙齒損壞賠償相關(guān)的資料進(jìn)行核實(shí)。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定的金額和方式，及時(shí)、足額向乙方支付賠償款。承擔(dān)因本次牙齒損壞事件給乙方造成的合理?yè)p失，包括但不限于本協(xié)議約定的賠償款范圍內(nèi)的各項(xiàng)費(fèi)用。協(xié)助乙方辦理與牙齒修復(fù)、治療等相關(guān)的手續(xù)，提供必要的證明材料（如因甲方原因?qū)е乱曳窖例X損壞需要提供相關(guān)證明的情況）。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利按照本協(xié)議約定獲得甲方支付的賠償款。根據(jù)自身牙齒損壞情況，選擇合適的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行修復(fù)和治療，并要求甲方承擔(dān)相應(yīng)合理費(fèi)用（在本協(xié)議賠償款范圍內(nèi)）。2.義務(wù)向甲方如實(shí)提供牙齒損壞的相關(guān)情況，包括但不限于事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、目前牙齒狀況、已接受的治療情況及后續(xù)治療計(jì)劃等，并提供真實(shí)有效的診斷證明、病歷等資料作為依據(jù)。在接受牙齒修復(fù)和治療過(guò)程中，應(yīng)遵循醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合理建議，積極配合治療，如因乙方自身原因?qū)е卵例X修復(fù)效果不佳或出現(xiàn)其他不良后果，甲方不承擔(dān)額外責(zé)任。不得就本次牙齒損壞事件再向甲方主張本協(xié)議約定以外的其他賠償或費(fèi)用。四、牙齒修復(fù)及治療安排1.修復(fù)和治療方案乙方應(yīng)根據(jù)自身牙齒損壞情況，在與甲方協(xié)商一致的基礎(chǔ)上，選擇專業(yè)、合理的牙齒修復(fù)和治療方案。乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后的[X]個(gè)工作日內(nèi)，將選定的治療方案書面告知甲方。如乙方選擇的治療方案涉及超出本協(xié)議賠償款范圍的費(fèi)用，超出部分由乙方自行承擔(dān)，但乙方應(yīng)事先征得甲方書面同意。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇乙方應(yīng)選擇具有合法資質(zhì)、信譽(yù)良好的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行牙齒修復(fù)和治療。治療過(guò)程中，乙方應(yīng)要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供詳細(xì)的治療記錄和費(fèi)用清單，并及時(shí)向甲方通報(bào)治療進(jìn)展情況。3.治療費(fèi)用結(jié)算對(duì)于本協(xié)議約定賠償款范圍內(nèi)的牙齒修復(fù)和治療費(fèi)用，乙方應(yīng)在治療結(jié)束后，憑有效票據(jù)與甲方進(jìn)行結(jié)算。甲方應(yīng)按照本協(xié)議約定支付相應(yīng)款項(xiàng)。如乙方在治療過(guò)程中因自身原因增加了不必要的費(fèi)用支出，甲方有權(quán)不予認(rèn)可，該部分費(fèi)用由乙方自行承擔(dān)。五、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和金額支付賠償款，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過(guò)[X]日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方一次性支付全部賠償款及違約金，同時(shí)甲方應(yīng)按照賠償款總額的[X%]向乙方支付違約金。如因甲方原因?qū)е乱曳轿茨芗皶r(shí)獲得應(yīng)有的賠償，給乙方造成其他損失的，甲方還應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。2.乙方違約責(zé)任若乙方未按照本協(xié)議約定如實(shí)提供牙齒損壞情況或提交虛假資料，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方返還已支付的賠償款。乙方還應(yīng)按照賠償款總額的[X%]向甲方支付違約金。如乙方違反本協(xié)議約定，就本次牙齒損壞事件再向甲方主張本協(xié)議約定以外的其他賠償或費(fèi)用，乙方應(yīng)返還甲方已支付的全部賠償款，并按照賠償款總額的[X%]向甲方支付違約金。乙方的違約行為給甲方造成損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。六、保密條款雙方應(yīng)對(duì)在本協(xié)議簽訂及履行過(guò)程中知悉的對(duì)方商業(yè)秘密、個(gè)人隱私等信息予以保密。未經(jīng)對(duì)方書面同意，任何一方不得向第三方披露或使用對(duì)方的保密信息。本條款的保密期限為自本協(xié)議生效之日起[X]年。七、爭(zhēng)議解決如雙方在本協(xié)議履行過(guò)程中發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議不一致的地方，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（簽字/蓋章）：______________________簽訂日期：______年____月____日乙方（簽字/蓋章）：__