骨與關(guān)節(jié)結(jié)核患者的護(hù)理課件

骨與關(guān)節(jié)結(jié)核患者的護(hù)理

第三節(jié)骨與關(guān)節(jié)結(jié)核一、概論：骨與關(guān)節(jié)結(jié)核是一種繼發(fā)性改變，約90%繼發(fā)于肺結(jié)核，少數(shù)繼發(fā)于消化道TB或淋巴結(jié)TB。以兒童和青少年，30歲以下者占80%以上。CompanyLogo二、好發(fā)部位：好發(fā)在負(fù)重大、活動(dòng)多、易受損傷、肌肉附著少血供差的部位,脊柱最多，約占一半。其次是膝、髖、肘關(guān)節(jié)。CompanyLogo

一、脊柱結(jié)核患者的護(hù)理【病因】均為繼發(fā)性結(jié)核，90%繼發(fā)于肺結(jié)核及消化道結(jié)核。其中脊柱結(jié)核的發(fā)病率最高，年齡以10歲以下最多，其次11—30歲，30歲以上明顯減少；發(fā)病部位依次為腰椎、胸椎、胸腰段、頸椎及骶椎；CompanyLogo

一、脊柱結(jié)核患者的護(hù)理【病理】均為繼發(fā)性結(jié)核，90%繼發(fā)于肺結(jié)核及消化道結(jié)核。其中脊柱結(jié)核的發(fā)病率最高，年齡以10歲以下最多，其次11—30歲，30歲以上明顯減少；發(fā)病部位依次為腰椎、胸椎、胸腰段、頸椎及骶椎；CompanyLogo邊緣型中心型中心性多見于兒童，病灶起于椎體松質(zhì)骨中心常有死骨及空洞形成，由于椎體小病變進(jìn)展快很容易侵犯整個(gè)椎體和椎間盤邊緣型起于椎體上下緣的左右側(cè)和前后方，病椎受壓可發(fā)生病理性壓縮性骨折，前緣壓縮得多呈楔形，骨髓片或死骨可被擠壓到椎管內(nèi)壓迫脊髓或神經(jīng)根【病理】椎體按始發(fā)部位分中心型及邊緣型CompanyLogo護(hù)理評(píng)估（一）、健康史：結(jié)核史、營(yíng)養(yǎng)狀況及慢性病史（二）、身體狀況1、全身癥狀：結(jié)核中毒癥狀（低熱、盜汗）

2、局部癥狀：①疼痛

CompanyLogo護(hù)理評(píng)估②姿態(tài)異常姿勢(shì)異常如頭前傾、頸短縮、斜頸、頭轉(zhuǎn)動(dòng)受限、手托下頜，手扶腰部緩慢步行、拾物試驗(yàn)陽(yáng)性。

CompanyLogo脊柱畸形的形成和發(fā)展③脊柱畸形嚴(yán)重者脊柱呈銳角屈曲影響心肺功能，有些病變愈合后椎管前方椎體后方形成一內(nèi)在的骨嵴使脊髓受壓、磨損、變性造成難以恢復(fù)的截癱。CompanyLogo

④寒性膿腫

為病椎周圍軟組織中的干酪性膿腫頸椎結(jié)核----咽后壁膿腫：表現(xiàn)為咽后壁軟組織影增寬，呈弧形前突；胸椎結(jié)核----椎旁膿腫：表現(xiàn)為胸椎兩旁梭形軟組織腫脹影；腰椎結(jié)核----腰大肌膿腫：表現(xiàn)為腰大肌輪廓不清或呈弧形突出。膿腫可向下流注入髂窩。

冷性膿腫時(shí)間較久的可有不規(guī)則鈣化CompanyLogo膿腫的形成和發(fā)展椎體病灶產(chǎn)生的膿液先匯集在椎體前方、后或兩側(cè)的骨膜下形成局限性椎旁膿腫，繼續(xù)增加則病椎及鄰近椎體骨膜被掀起形成廣泛性椎旁膿腫；突破骨膜沿筋膜間隙向遠(yuǎn)方流注形成流注性膿腫量可達(dá)1000ml以上。CompanyLogo護(hù)理評(píng)估腰大肌冷膿腫CompanyLogo護(hù)理評(píng)估⑤癱瘓脊柱結(jié)核是造成癱瘓的常見原因，約10%發(fā)生率。依次為胸椎、頸椎及腰椎。第一腰椎以下結(jié)核不合并截癱但可出現(xiàn)括約肌功能障礙或神經(jīng)根癥狀結(jié)核物質(zhì)直接壓迫脊髓增生的纖維組織壓迫脊髓骨嵴壓迫脊髓脊髓結(jié)核脊髓血管栓塞CompanyLogo椎體結(jié)核引起的椎體前緣骨破壞脊柱結(jié)核伴椎旁膿腫（三）、輔助檢查1、X線檢查CompanyLogo脊柱結(jié)核的X線分類椎體型椎體椎間混合型邊緣型CompanyLogo影像學(xué)表現(xiàn)2、CT檢查、3、MRI檢查CT及MRI可精確顯示結(jié)核性膿液、肉芽、死骨及干酪壞死組織影。截癱病人宜作MRI以了解脊髓受壓或變性情況。CompanyLogo護(hù)理評(píng)估（四）、心理-社會(huì)狀況【常見的護(hù)理診斷/問題】1、軀體移動(dòng)障礙2、低效性呼吸形態(tài)3、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)4、知識(shí)缺乏5、焦慮CompanyLogo護(hù)理評(píng)估（四）、心理-社會(huì)狀況【計(jì)劃與實(shí)施】治療應(yīng)整體與局部兼顧：手術(shù)治療

非手術(shù)治療：營(yíng)養(yǎng)及支持療法CompanyLogo支持治療患者要有足夠的休息和睡眠。改善營(yíng)養(yǎng)狀況也很重要。營(yíng)養(yǎng)狀況較差的可補(bǔ)給魚肝油，維生素B、C等。貧血的可給鐵劑、維生素B12、葉酸等。嚴(yán)重貧血的患者可間斷輸血，每周1～2次，每次100～200ml。肝功能不好的需進(jìn)行保肝治療。合并感染的可給廣譜抗生素，或根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)給敏感藥物。對(duì)截癱患者應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，預(yù)防褥瘡，并防止肺部感染和泌尿系感染。CompanyLogo局部制動(dòng)局部制動(dòng)可以使脊柱結(jié)核病灶部位得到充分休息，減輕疼痛，為病變部位的組織修復(fù)、愈合創(chuàng)造一個(gè)穩(wěn)定的局部力學(xué)環(huán)境，是常用的術(shù)前、術(shù)后輔助治療方法。以往主要以石膏固定為主，目前又被高分子熱塑性支具取代的趨勢(shì)。CompanyLogo石膏背心及支具圖CompanyLogo抗結(jié)核化療

抗結(jié)核藥物的化學(xué)治療對(duì)于結(jié)核病的控制起著決定性的作用。結(jié)核化學(xué)治療的原則是早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合。早期，即對(duì)所有檢出和確診患者均應(yīng)立即給予化學(xué)治療。有些患者在不能排除結(jié)核感染情況下也可采取抗癆藥物診斷性治療。CompanyLogo手術(shù)治療1.切開排膿：2.病灶清除術(shù)3.后路脊柱融合術(shù)4.矯形手術(shù)CompanyLogo手術(shù)適應(yīng)癥：較大死骨、膿腫不易吸收者竇道(經(jīng)久不愈)脊柱結(jié)核合并截癱

單純滑膜結(jié)核非手術(shù)治療無效單純滑膜結(jié)核或骨結(jié)核即將發(fā)展成全關(guān)節(jié)結(jié)核全關(guān)節(jié)結(jié)核CompanyLogo護(hù)理評(píng)估（四）、心理-社會(huì)狀況【計(jì)劃與實(shí)施】（一）維持有效氣體交換1、嚴(yán)密觀察病情2、吸氧3、保持呼吸道通暢CompanyLogo護(hù)理評(píng)估（四）、心理-社會(huì)狀況【計(jì)劃與實(shí)施】（二）休息與局部制動(dòng)（三）改善患者營(yíng)養(yǎng)（四）用藥的治療與護(hù)理（五）手術(shù)治療的護(hù)理（六）心理護(hù)理CompanyLogo護(hù)理評(píng)估（四）、心理-社會(huì)狀況【計(jì)劃與實(shí)施】（七）健康指導(dǎo)1、用藥指導(dǎo)2、定期復(fù)診3、手術(shù)后的康復(fù)CompanyLogo護(hù)理評(píng)估（四）、心理-社會(huì)狀況【護(hù)理評(píng)價(jià)】1、焦慮減輕2、能掌握抗結(jié)核藥物治療常識(shí)3、營(yíng)養(yǎng)改善CompanyLogo二、髖關(guān)節(jié)結(jié)核患者的護(hù)理

占全身骨與關(guān)節(jié)結(jié)核發(fā)病率的第三位兒童多見單側(cè)發(fā)病居多CompanyLogo【病理】早期：?jiǎn)渭冃曰そY(jié)核（多見）單純性骨結(jié)核：好發(fā)于股骨頭邊緣或髖臼的髂骨部分CompanyLogo護(hù)理評(píng)估（一）、健康史：結(jié)核史、營(yíng)養(yǎng)狀況及用藥史（二）、身體狀況1、全身癥狀：結(jié)核中毒癥狀（低熱、盜汗）2、局部癥狀：①疼痛②肌肉痙攣③竇道形成④畸形

CompanyLogo護(hù)理評(píng)估髖關(guān)節(jié)病理性脫位：屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋畸形

CompanyLogo護(hù)理評(píng)估（三）、輔助檢查1、X線檢查2、CT及MRI檢查CompanyLogo護(hù)理評(píng)估（四）、心理-社會(huì)狀況【常見的護(hù)理診斷/問題】1、慢性疼痛2、軀體移動(dòng)障礙3、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)4、知識(shí)缺乏CompanyLogo護(hù)理評(píng)估（四）、心理-社會(huì)狀況【計(jì)劃與實(shí)施】治療應(yīng)整體與局部兼顧：手術(shù)治療

非手術(shù)治療CompanyLogo有屈曲畸形者應(yīng)作皮膚牽引?；纬C正后上髖人形石膏3個(gè)月。單純滑膜結(jié)核可以關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射抗結(jié)核藥物；如果髖關(guān)節(jié)內(nèi)液體較多，為保全股骨頭，有指征作髖關(guān)節(jié)滑膜切除術(shù)。必要在滑膜切除時(shí)作局限性病灶清除，即對(duì)骨性病灶作徹底刮除。有寒性膿腫形成時(shí)宜作徹底的病灶清除術(shù)。術(shù)后髖人形石膏固定3周，以利病灶愈合。然后開始髖關(guān)節(jié)功能鍛煉。CompanyLogo有慢性竇道形成者需手術(shù)，術(shù)前后還需加用抗生素。有混合感染者一般主張同時(shí)作髖關(guān)節(jié)融合手術(shù)。部分病例病變已靜止，髖關(guān)節(jié)出現(xiàn)纖維性強(qiáng)直，但微小活動(dòng)便會(huì)誘發(fā)疼痛，適宜髖關(guān)節(jié)融合術(shù)。CompanyLogo該類病例在抗結(jié)核藥物控制下，也可作全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。對(duì)髖關(guān)節(jié)有明顯屈曲、內(nèi)收或外展畸形者，可作轉(zhuǎn)子下矯形截骨術(shù)。CompanyLogo護(hù)理評(píng)估（四）、心理-社會(huì)狀況【計(jì)劃與實(shí)施】（一）抗結(jié)核治療（二）牽引（三）