代謝性酸中毒診療要點

代謝性酸中毒診療要點演講人：日期:目錄02主要病因分析01疾病概述03臨床表現(xiàn)與診斷04治療原則與措施05并發(fā)癥管理06預防與護理01疾病概述代謝性酸中毒是最常見的一種酸堿平衡紊亂，是細胞外液H+增加或HCO3-丟失而引起的以原發(fā)性HCO3-降低和PH值降低為特征的疾病。定義根據(jù)酸堿平衡紊亂的類型，代謝性酸中毒可分為陰離子間隙正常型和陰離子間隙增高型兩種。分類基本定義與分類包括酸性物質(zhì)產(chǎn)生過多、HCO3-丟失過多以及腎功能不全等。代謝性酸中毒的發(fā)生機制包括呼吸性代償、腎臟代償和細胞內(nèi)外液的H+-K+交換等。代償機制涉及到腎臟的排酸保堿功能、肺部的通氣功能以及細胞內(nèi)外液的H+-K+交換等。酸堿平衡調(diào)節(jié)機制病理生理機制發(fā)病率代謝性酸中毒在臨床上的發(fā)病率較高，尤其是在危重病人中更為常見。流行病學特征病因多種疾病和因素可引起代謝性酸中毒，如糖尿病酮癥酸中毒、腎衰竭、嚴重腹瀉等。死亡率代謝性酸中毒的死亡率與原發(fā)疾病的嚴重程度、并發(fā)癥情況以及治療是否及時等因素密切相關。02主要病因分析胰島素缺乏導致葡萄糖利用障礙，脂肪分解產(chǎn)生酮體。胰島素不足糖尿病酮癥酸中毒酮體產(chǎn)生過多，超過肝臟代謝能力，導致血液中酮體濃度升高。酮體積累酮體中的酸性物質(zhì)引起血液pH下降，導致代謝性酸中毒。酸中毒高血糖、脫水等引起電解質(zhì)紊亂，加重酸中毒。電解質(zhì)紊亂腎功能不全誘發(fā)腎功能不全導致體內(nèi)酸性代謝產(chǎn)物（如硫酸、磷酸等）排泄減少。酸性代謝產(chǎn)物排泄障礙腎功能不全時，腎小管分泌H+能力下降，導致體內(nèi)H+潴留。腎小管分泌H+障礙腎功能不全時，腎小管對HCO3-的重吸收增強，導致血漿HCO3-濃度下降。腎小管HCO3-重吸收增強腎功能不全時，腎臟對酸堿平衡的調(diào)節(jié)能力減弱，易發(fā)生酸中毒。酸堿平衡調(diào)節(jié)機制受損缺氧組織缺氧導致乳酸生成增加，如休克、心衰、嚴重貧血等。乳酸性酸中毒成因01乳酸生成過多劇烈運動、癲癇持續(xù)狀態(tài)等導致乳酸生成過多。02乳酸清除障礙肝腎功能不全、先天性乳酸代謝障礙等導致乳酸清除能力下降。03藥物或毒物影響某些藥物或毒物可抑制乳酸代謝或增加乳酸生成，如雙胍類降糖藥、甲醇等。0403臨床表現(xiàn)與診斷消化系統(tǒng)可出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等癥狀，甚至發(fā)生胃穿孔。心率加快，血壓下降，心肌收縮力減弱，嚴重者可發(fā)生心力衰竭。循環(huán)系統(tǒng)呼吸深快，呼吸頻率增加，有Kussmaul深呼吸表現(xiàn)，嚴重者可出現(xiàn)呼吸衰竭。呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)為頭痛、嗜睡、昏迷、譫妄、抽搐等癥狀，嚴重者可發(fā)生腦水腫。神經(jīng)系統(tǒng)典型癥狀識別動脈血氣分析指標低于7.35，表示酸中毒。pH值低于正常值，表示代謝性酸中毒。HCO3-代償性降低，通常低于正常值。PaCO2負值增大，表示代謝性酸中毒的嚴重程度。BE（剩余堿）陰離子間隙定義指血漿中未測定的陰離子與未測定的陽離子之間的差值。陰離子間隙正常值一般為8-16mmol/L。陰離子間隙增大的意義用于鑒別不同類型的代謝性酸中毒，如糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥等導致的代謝性酸中毒，其陰離子間隙常增大。陰離子間隙評估04治療原則與措施需靜脈補液，常用乳酸鈉或氯化鈉溶液，以糾正缺水、恢復電解質(zhì)平衡和酸堿平衡。重度酸中毒在補液過程中，需密切監(jiān)測血鈉、血鉀、血氯等電解質(zhì)水平，防止電解質(zhì)紊亂。電解質(zhì)監(jiān)測可通過機體代償和補液自行糾正，不必使用堿性藥物。輕度酸中毒補液與電解質(zhì)糾正碳酸氫鈉使用指征呼吸性酸中毒對于呼吸性酸中毒，使用碳酸氫鈉需特別慎重，避免過度糾正。03當血漿pH值低于7.2時，需使用碳酸氫鈉迅速糾正酸中毒，以避免危及生命。02嚴重酸中毒血漿HCO3-濃度低于正常值是碳酸氫鈉使用的主要指征，一般當血漿HCO3-濃度低于18mmol/L時，應考慮使用。01去除病因針對引起代謝性酸中毒的病因進行治療，如糖尿病酮癥酸中毒需控制血糖、糾正酮體等。藥物治療對于某些疾病，如腎功能不全引起的酸中毒，需使用藥物糾正，如口服碳酸氫鈉、利尿劑等。器官功能支持對于嚴重酸中毒導致器官功能衰竭的患者，需采取相應的器官功能支持措施，如血液透析、呼吸機輔助通氣等。020301原發(fā)病控制策略05并發(fā)癥管理急性腎損傷處理積極尋找并去除導致急性腎損傷的原因，如缺血、腎毒性藥物等。病因治療定期監(jiān)測血肌酐、尿素氮、尿量等指標，及時發(fā)現(xiàn)急性腎損傷。評估腎功能必要時采取透析等腎臟替代治療，維持水、電解質(zhì)平衡和清除代謝廢物。腎功能支持鉀代謝紊亂應對監(jiān)測血鉀水平定期測定血鉀濃度，警惕高鉀或低鉀血癥的發(fā)生。根據(jù)血鉀水平調(diào)整飲食中的鉀含量，避免過多或過少攝入。調(diào)節(jié)鉀攝入必要時使用排鉀利尿劑或口服陽離子交換樹脂等藥物調(diào)節(jié)血鉀濃度。藥物治療監(jiān)測心血管功能定期監(jiān)測心電圖、血壓等指標，及時發(fā)現(xiàn)心血管系統(tǒng)異常。糾正酸中毒通過補液、使用堿性藥物等方式，積極糾正代謝性酸中毒，以減輕對心血管系統(tǒng)的損害。防治心力衰竭針對患者情況，采取利尿、擴血管等措施，預防和治療心力衰竭的發(fā)生。心血管系統(tǒng)監(jiān)護06預防與護理高危人群管理加強血糖控制，避免酮癥酸中毒發(fā)生。糖尿病患者定期監(jiān)測腎功能，謹慎使用酸性藥物。腎功能不全者保持呼吸道通暢，防止二氧化碳潴留。慢性阻塞性肺疾病患者積極治療原發(fā)病，預防代謝性酸中毒。嚴重感染者及創(chuàng)傷患者2014日常監(jiān)測建議04010203血氣分析定期檢測動脈血氣，了解酸堿平衡狀況。電解質(zhì)水平監(jiān)測血鉀、血鈉、血氯等電解質(zhì)水平，及時發(fā)現(xiàn)異常。尿常規(guī)定期檢查尿常規(guī)，觀察尿液酸堿度及尿糖等指標。肝腎功能評估肝臟和腎臟功能，以便及時發(fā)現(xiàn)并處理相關疾病。了解代謝性酸中毒向患者及其家屬普及代謝性酸中毒的基本知識，包括病因、癥狀及危害等。患