簽約家庭醫(yī)生協(xié)議書

簽約家庭醫(yī)生協(xié)議書?甲方（家庭醫(yī)生服務(wù)提供方）：姓名：__________________性別：__________________身份證號碼：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________所在醫(yī)療機構(gòu)名稱：__________________醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證號：__________________乙方（接受家庭醫(yī)生服務(wù)方）：姓名：__________________性別：__________________身份證號碼：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于乙方有接受家庭醫(yī)生服務(wù)的需求，甲方具備提供家庭醫(yī)生服務(wù)的資質(zhì)和能力，雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》等相關(guān)法律法規(guī)，就乙方接受甲方提供的家庭醫(yī)生服務(wù)事宜達成如下協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容及標準（一）基本醫(yī)療服務(wù)1.健康檔案管理甲方為乙方建立個人專屬的健康檔案，詳細記錄乙方的基本健康信息，包括但不限于個人基本資料、既往病史、家族病史、過敏史等，并定期更新。對乙方的健康檔案進行動態(tài)管理，根據(jù)乙方的健康狀況變化及時調(diào)整檔案內(nèi)容，為個性化的醫(yī)療服務(wù)提供依據(jù)。2.疾病診治甲方為乙方提供常見疾病的診斷、治療及用藥指導(dǎo)。乙方如有身體不適或疾病癥狀，可通過電話、微信等方式向甲方咨詢，甲方應(yīng)及時給予專業(yè)的建議和初步診斷。對于需要進一步檢查或治療的疾病，甲方應(yīng)根據(jù)乙方的實際情況，為其推薦合適的醫(yī)療機構(gòu)或科室，并協(xié)助乙方安排就診事宜，包括預(yù)約掛號、陪診等服務(wù)。按照國家基本藥物制度和診療規(guī)范，合理為乙方開具藥物處方，確保用藥安全、有效、經(jīng)濟。同時，向乙方詳細說明藥物的用法用量、注意事項等。3.預(yù)防保健服務(wù)根據(jù)乙方的年齡、性別、健康狀況等因素，為乙方制定個性化的預(yù)防保健方案，包括但不限于健康教育、預(yù)防接種、健康體檢、慢性病管理等。定期為乙方開展健康教育講座或提供健康科普資料，普及健康知識，提高乙方的健康意識和自我保健能力。協(xié)助乙方進行預(yù)防接種，按照國家免疫規(guī)劃程序，及時為乙方提供各類疫苗接種服務(wù)，并做好接種記錄和不良反應(yīng)監(jiān)測。為乙方安排定期的健康體檢，包括一般體格檢查、實驗室檢查、影像學檢查等項目，對體檢結(jié)果進行詳細解讀，并給予相應(yīng)的健康指導(dǎo)和建議。（二）重點人群健康管理1.老年人健康管理為乙方中的老年人提供每年一次的免費健康體檢，包括生活方式和健康狀況評估、體格檢查、輔助檢查和健康指導(dǎo)等。定期對老年人進行隨訪，了解其健康狀況變化，及時發(fā)現(xiàn)并處理健康問題。根據(jù)老年人的身體狀況，提供針對性的康復(fù)指導(dǎo)和護理建議。2.慢性病患者健康管理對于乙方中的高血壓、糖尿病等慢性病患者，甲方建立專門的慢性病管理檔案，對其進行規(guī)范的健康管理。為慢性病患者提供定期隨訪服務(wù)，至少每季度隨訪一次。隨訪內(nèi)容包括測量血壓、血糖、體重等指標，評估病情控制情況，調(diào)整治療方案，給予飲食、運動等方面的健康指導(dǎo)。對慢性病患者進行分類干預(yù)，對血壓、血糖控制不滿意或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者，及時調(diào)整治療方案或轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)療機構(gòu)。（三）其他服務(wù)1.雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)當乙方的病情超出甲方的診療能力范圍時，甲方負責為乙方提供轉(zhuǎn)診服務(wù)，及時將乙方轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)療機構(gòu)，并協(xié)助辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。乙方在上級醫(yī)療機構(gòu)接受治療后，病情穩(wěn)定需要轉(zhuǎn)回甲方繼續(xù)康復(fù)治療的，甲方應(yīng)積極協(xié)助乙方辦理轉(zhuǎn)回手續(xù)，并做好后續(xù)的康復(fù)管理工作。2.上門服務(wù)（如有需要）根據(jù)乙方的實際需求和身體狀況，在條件允許的情況下，甲方可為乙方提供上門醫(yī)療服務(wù)，包括但不限于出診、換藥、導(dǎo)尿等。上門服務(wù)的具體內(nèi)容和費用標準另行協(xié)商確定。二、服務(wù)期限本協(xié)議服務(wù)期限自____年__月__日起至____年__月__日止。協(xié)議期滿后，雙方如無異議，則自動延續(xù)____年。三、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議約定收取家庭醫(yī)生服務(wù)費用。根據(jù)乙方的健康狀況和實際需求，合理安排服務(wù)內(nèi)容和方式。在乙方違反本協(xié)議約定或不配合服務(wù)時，有權(quán)暫?；蚪K止服務(wù)，并要求乙方承擔相應(yīng)責任。2.義務(wù)嚴格遵守國家法律法規(guī)和醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)規(guī)范，具備合法的執(zhí)業(yè)資質(zhì)和良好的職業(yè)道德，為乙方提供優(yōu)質(zhì)、安全、有效的家庭醫(yī)生服務(wù)。按照本協(xié)議約定的服務(wù)內(nèi)容和標準，認真履行各項服務(wù)義務(wù)，定期為乙方進行健康檢查、隨訪、診療等服務(wù)，并做好相關(guān)記錄。尊重乙方的隱私和知情權(quán)，保護乙方的個人信息安全。未經(jīng)乙方書面同意，不得向任何第三方泄露乙方的隱私信息。加強與乙方的溝通交流，及時了解乙方的健康需求和意見建議，不斷改進服務(wù)質(zhì)量。定期參加業(yè)務(wù)培訓(xùn)和學習，提高自身的專業(yè)技術(shù)水平和服務(wù)能力，以更好地為乙方提供服務(wù)。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定提供家庭醫(yī)生服務(wù)。對甲方的服務(wù)質(zhì)量不滿意時，有權(quán)向甲方提出意見和建議，要求甲方改進服務(wù)。了解自身的健康狀況和診療方案，有權(quán)查閱和復(fù)印自己的健康檔案。2.義務(wù)如實向甲方提供個人基本健康信息和疾病史等相關(guān)資料，積極配合甲方開展各項服務(wù)工作。按照本協(xié)議約定及時支付家庭醫(yī)生服務(wù)費用。尊重甲方的勞動成果和專業(yè)意見，積極配合甲方進行疾病治療、健康管理等服務(wù)措施，按時服藥、定期體檢、改善生活方式等。如遇身體不適或病情變化，應(yīng)及時告知甲方，并按照甲方的建議進行處理。如需轉(zhuǎn)診，應(yīng)積極配合甲方辦理相關(guān)手續(xù)。四、服務(wù)費用及支付方式（一）服務(wù)費用乙方應(yīng)向甲方支付家庭醫(yī)生服務(wù)費用，具體費用標準為每年____元。該費用涵蓋了本協(xié)議約定的各項基本醫(yī)療服務(wù)、重點人群健康管理及其他服務(wù)內(nèi)容。（二）支付方式乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起__個工作日內(nèi)，向甲方一次性支付全年的家庭醫(yī)生服務(wù)費用。甲方收到費用后，應(yīng)向乙方出具合法有效的收費票據(jù)。如因乙方原因逾期支付費用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的____%向甲方支付違約金。逾期超過__日的，甲方有權(quán)暫停服務(wù)，直至乙方支付全部費用及違約金后恢復(fù)服務(wù)。五、違約責任（一）甲方違約責任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的服務(wù)內(nèi)容和標準為乙方提供服務(wù)，乙方有權(quán)要求甲方限期整改。如甲方在限期內(nèi)未能完成整改或整改后仍不符合要求的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方退還已收取的部分服務(wù)費用。2.因甲方過錯導(dǎo)致乙方人身損害或財產(chǎn)損失的，甲方應(yīng)承擔相應(yīng)的賠償責任。賠償范圍包括但不限于醫(yī)療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、必要的營養(yǎng)費等。如造成乙方殘疾的，還應(yīng)賠償殘疾賠償金、殘疾輔助器具費、被扶養(yǎng)人生活費，以及因康復(fù)護理、繼續(xù)治療實際發(fā)生的必要的康復(fù)費、護理費、后續(xù)治療費等；如造成乙方死亡的，還應(yīng)賠償喪葬費、被扶養(yǎng)人生活費、死亡補償費以及受害人親屬辦理喪葬事宜支出的交通費、住宿費和誤工損失等其他合理費用。（二）乙方違約責任1.若乙方未按照本協(xié)議約定支付服務(wù)費用，應(yīng)按照本協(xié)議約定承擔逾期付款違約金。經(jīng)甲方催告后仍拒不支付的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方支付已享受服務(wù)期間的費用及違約金。2.乙方違反本協(xié)議約定，不如實提供個人健康信息或不配合甲方服務(wù)的，甲方有權(quán)暫停服務(wù)。如因乙方原因?qū)е录追綗o法正常履行服務(wù)義務(wù)，乙方應(yīng)承擔相應(yīng)的責任。3.乙方未經(jīng)甲方書面同意，擅自接受第三方提供的與本協(xié)議約定服務(wù)相同或類似的服務(wù)，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方支付已享受服務(wù)期間的費用及違約金。六、爭議解決本協(xié)議在履行過程中如發(fā)生爭議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲