醫(yī)學(xué)倫理學(xué)基本原則與應(yīng)用課件

醫(yī)學(xué)倫理學(xué)基本原則-11

第四章

醫(yī)學(xué)倫理學(xué)基本原則與應(yīng)用

第一節(jié)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的基本原則第二節(jié)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的應(yīng)用原則第三節(jié)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的基本原則的應(yīng)用

醫(yī)學(xué)倫理學(xué)基本原則-12第一節(jié)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的基本原則倫理學(xué)的基本原則是指一些一般性指導(dǎo)原則，這些原則被作為倫理學(xué)規(guī)定和評(píng)估人類行為的基本理由。國(guó)際公認(rèn)“自主、不傷害、行善與正義”是最核心的內(nèi)容。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)基本原則是指醫(yī)學(xué)道德的最一般的道德原則，是構(gòu)建醫(yī)學(xué)道德規(guī)范的最根本、最一般的道德根據(jù)，貫穿在醫(yī)學(xué)道德體系的始終。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的基本原則是尊重自主、切勿傷害、醫(yī)療行善、公平正義。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)基本原則-13一、行善原則（一）行善原則的含義行善原則始終是一條最基本的和最重要的道德原則，它要求人們?cè)卺t(yī)學(xué)活動(dòng)中，恪守這樣一個(gè)道德信條：努力行善，揚(yáng)善抑惡，做好事，不做壞事，制止壞事，做一個(gè)善良的人、道德的人。（二）行善原則的主要要求行善原則的基本精神是做好事、不做壞事、制止壞事。這一精神實(shí)質(zhì)要求從業(yè)人員善待生命、善待病人、善待社會(huì)。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)基本原則-14如何區(qū)分行善原則與不傷害原則1、前者消極地禁止，后者要求積極的作為2、前者要求無條件的遵守，后者并不要求永遠(yuǎn)禁止3、前者為法律上禁止某種行為提供道德上的理由，后者卻極少為法律懲罰某個(gè)人不遵守規(guī)則提供道德上的辯護(hù)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)基本原則-15在醫(yī)療實(shí)踐中如何讓具體操作首先，行善是一種幫助患者努力獲得他所要的利益的意圖。其次，行善是一種努力幫助患者獲得其所期望的利益的行為。最后，行善是一種行為的品質(zhì)。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)基本原則-16實(shí)現(xiàn)行善原則的兩個(gè)原則確有助益原則效用原則醫(yī)學(xué)倫理學(xué)基本原則-17三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)1、代價(jià)/受益標(biāo)準(zhǔn)2、經(jīng)濟(jì)效益與健康效益標(biāo)準(zhǔn)3、客觀利益和主管利益標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)基本原則-18醫(yī)療父權(quán)主義（尊重與自主）1、患者面臨受到重大傷害的風(fēng)險(xiǎn)，這種傷害是可預(yù)防的。2、強(qiáng)醫(yī)療父權(quán)主義行為很有可能防止這種傷害。3、預(yù)計(jì)醫(yī)療父權(quán)主義行為對(duì)患者的利益遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于對(duì)患者造成的風(fēng)險(xiǎn)。4、對(duì)患者自主性限制最小且能保證患者的利益，降低風(fēng)險(xiǎn)的方案經(jīng)過患者的同意。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)基本原則-19一天夜里，某院來了一位急腹癥女病人，29歲，面色蒼白，下腹劇烈疼痛，左側(cè)壓痛明顯，血壓70/40mmHg，醫(yī)生診斷為宮外孕。邊輸血輸液，全力搶救，邊準(zhǔn)備急診手術(shù)。術(shù)中見病人左側(cè)輸卵管宮外孕破裂，施結(jié)扎術(shù)。醫(yī)生又查了右側(cè)輸卵管，發(fā)現(xiàn)有嚴(yán)重的慢性炎癥，管腔重度狹窄，考慮到患者若避孕失敗，有再次發(fā)生宮外孕的危險(xiǎn)，況且患者已有一個(gè)5歲的孩子，準(zhǔn)備同時(shí)施右側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)。醫(yī)生當(dāng)即征求了在手術(shù)室外等候的患者的丈夫的意見，說：‘這次病人再晚點(diǎn)送來，可能就無法救活了，現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)病人另一側(cè)輸卵管有慢性炎癥，狹窄很嚴(yán)重。如果再次懷孕，很可能發(fā)生危險(xiǎn)。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)基本原則-110為了病人安全，我們建議將右側(cè)輸卵管也結(jié)扎?！辈∪说恼煞虿煌忉t(yī)生這樣做，經(jīng)反復(fù)解釋說明無效，醫(yī)生只好放棄了原來的打算，囑其今后一定要嚴(yán)格避孕。請(qǐng)問：如何分析醫(yī)生的行為與選擇？醫(yī)學(xué)倫理學(xué)基本原則-111二、尊重原則（一）尊重原則的含義尊重原則又可稱尊重自主原則內(nèi)容包括尊重病人的人格和尊嚴(yán)，尊重病人的生命和生命價(jià)值，尊重病人的權(quán)利等。尊重原則可以延伸為被廣泛使用的自主原則或病人自主原則，寬容原則也源于尊重自主原則。（二）尊重原則的基本要求1．尊重患者的人格2．尊重患者的自主選擇權(quán)3．尊重患者的隱私權(quán)

醫(yī)學(xué)倫理學(xué)基本原則-112一位75歲的老人，因呼吸衰竭被送進(jìn)醫(yī)院，他患有慢性肺病已有50年了，最近5年，他的病發(fā)展為進(jìn)行性呼吸衰竭，因此被限制在家中，日常生活主要有夫人照料，他一直是一個(gè)極端獨(dú)立和無約束的人。醫(yī)生確診他兩側(cè)肺患肺炎后，給他服用了抗生素，并用呼吸器補(bǔ)充氧氣。兩周后，肺炎基本得到控制，但醫(yī)生發(fā)現(xiàn)他已不能擺脫呼吸機(jī)，估計(jì)他成功撤除呼吸機(jī)的可能只有20%，病人對(duì)無望的前景和日復(fù)一日的治療的痛苦失去耐心。3周后，病人試圖拔出呼吸機(jī)，家屬則懇請(qǐng)醫(yī)生采取措施救他。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)基本原則-113D先生超速駕車撞上電線桿后，傷勢(shì)嚴(yán)重，被送往醫(yī)院急救。醫(yī)生檢查后發(fā)現(xiàn)他出血嚴(yán)重，急需手術(shù)，病人拒絕，表示要聽任死亡。醫(yī)生了解到3月前，病人被發(fā)現(xiàn)患有舌癌，他拒絕手術(shù)，并要求醫(yī)生不要告訴他的妻子。神經(jīng)科醫(yī)生會(huì)診后發(fā)現(xiàn)他神志清醒，且珍視獨(dú)立。他說：“我已擁有充實(shí)的人生，但現(xiàn)在結(jié)束了”醫(yī)學(xué)倫理學(xué)基本原則-114醫(yī)學(xué)倫理學(xué)基本原則-115三、醫(yī)療公平原則（一）關(guān)于醫(yī)療公平的理解所謂醫(yī)療公平（MedicalJustice），就是根據(jù)生命權(quán)的要求，按合理的或大家都能接受的道德原則，給予每個(gè)人所應(yīng)得到的醫(yī)療服務(wù)醫(yī)療公平原則又可稱公正原則，公益原則是其延伸，只是突出對(duì)公共利益的強(qiáng)調(diào)主要內(nèi)容包括：

1．底線保障

2．機(jī)會(huì)平等

3．貢獻(xiàn)分配

4．調(diào)劑分配醫(yī)學(xué)倫理學(xué)基本原則-116醫(yī)學(xué)倫理學(xué)基本原則-117（二）醫(yī)療公平的具體應(yīng)用在醫(yī)學(xué)實(shí)踐中，應(yīng)用醫(yī)療公平原則，應(yīng)注意以下幾個(gè)問題：

1．內(nèi)容的整體性

2．內(nèi)容之間的優(yōu)先次序

3．內(nèi)容與其實(shí)際兌現(xiàn)之間的差距醫(yī)學(xué)倫理學(xué)基本原則-118四、不傷害原則（一）不傷害原則的含義不傷害原則，也可稱有利無傷原則。所謂不傷害，是指醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為，其動(dòng)機(jī)與結(jié)果均應(yīng)該避免對(duì)病人的傷害。醫(yī)療技術(shù)本身存在兩重性。在目前的醫(yī)療實(shí)踐活動(dòng)中，任何醫(yī)療措施都是與病人的健康利益及醫(yī)療傷害相伴而來的。醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療實(shí)踐活動(dòng)中應(yīng)該樹立不傷害的醫(yī)療理念，恪守不傷害的道德原則，一切考慮是否對(duì)病人有利，把醫(yī)療的傷害性降低到最小限度，做到以最小的損傷代價(jià)獲取病人最大的利益。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)基本原則-119（二）不傷害原則的道德要求對(duì)技術(shù)的運(yùn)用和醫(yī)療行為的選擇必須恪守不傷害原則。1．不濫施輔助檢查不傷害原則要求醫(yī)務(wù)人員努力做到：不做無關(guān)的輔助檢查，不做弊大于利的輔助檢查。2．不濫用藥物在藥物治療中，要杜絕濫用藥物給病人造成傷害。3．不濫施手術(shù)醫(yī)務(wù)人員必須權(quán)衡手術(shù)治療與非手術(shù)治療的利弊及其界線，掌握手術(shù)治療的適應(yīng)癥，防止濫施手術(shù)給病人帶來不必要的傷害。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)基本原則-120醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的應(yīng)用原則醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的應(yīng)用原則實(shí)際上是醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的規(guī)則，包括知情同意、醫(yī)療最優(yōu)化、醫(yī)療保密和生命價(jià)值原則等。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)基本原則-121一、知情同意原則（一）知情同意的意義

1．知情同意概念知情同意(informedconsent)也稱知情許諾或承諾，臨床上指在病人和醫(yī)生之間，當(dāng)對(duì)病人作出診斷或推薦一種治療方案時(shí)，要求醫(yī)務(wù)人員必須向病人提供包括診斷結(jié)論、治療方案、病情預(yù)后以及治療費(fèi)用等方面的真實(shí)、充分的信息，尤其是診斷方案的性質(zhì)、作用、依據(jù)、損害、風(fēng)險(xiǎn)以及不可預(yù)見的意外等情況，使病人或其家屬經(jīng)過深思熟慮自主作出選擇，并以相應(yīng)的方式表達(dá)其接受或拒絕此種治療方案的意愿和承諾，并在患者方明確承諾后才可最終確定和實(shí)施擬定的治療方案。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)基本原則-1222．知情同意權(quán)的主體知情同意權(quán)的主體主要是患者或患者的法定代理人、監(jiān)護(hù)人以及患者的親屬。從法律上講，精神正常的18周歲以上的成年患者，具有完全的民事行為能力，知情同意只能由其本人作出方為有效。對(duì)于喪失行為能力的患者、精神病患者或無民事行為能力的未成年人患者，其知情同意權(quán)應(yīng)由其法定代理人或監(jiān)護(hù)人或患者的親屬行使。對(duì)于16周歲以下的未成年人（限制民事行為能力的人），可以進(jìn)行與他的年齡、智力相適應(yīng)的民事活動(dòng)。未成年人的監(jiān)護(hù)人依次為父母、祖父母、外祖父母、兄、姐，關(guān)系密切的其他親屬、朋友；居民或村民委員會(huì)等。精神病人的監(jiān)護(hù)人依次為患者的配偶、父母、成年子女、其他近親屬等。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)基本原則-123（二）知情同意的倫理?xiàng)l件“知情”應(yīng)該滿足如下倫理?xiàng)l件：①提供信息的動(dòng)機(jī)和目的完全是為了病人利益；②提供讓病人作出決定的足夠信息；③向病人作充分必要的說明和解釋。病人在知情的基礎(chǔ)上作出某種許諾或承諾即“同意”應(yīng)具備如下條件：①病人有自由選擇的權(quán)利②病人有同意的合法權(quán)利③病人有充分的理解能力醫(yī)學(xué)倫理學(xué)基本原則-124（三）知情同意的主要內(nèi)容與實(shí)施

1．醫(yī)方告知內(nèi)容①入院告知；②診斷過程告知；③治療過程告知；④創(chuàng)傷性操作告知；⑤改變治療方案告知；⑥臨床試驗(yàn)性檢查和治療的告知；⑦經(jīng)濟(jì)費(fèi)用告知；⑧暴露病人隱私部位的告知醫(yī)療告知的內(nèi)容還應(yīng)該包括所有涉及到患者身體隱蔽部位的檢查和診療、致其不適的檢查和診療以及患者提出疑問的情況等。2．醫(yī)方告知實(shí)施原則（1）緊急救治的告知原則；（2）不良效果預(yù)示原則；（3）告知適度原則；（4）順序原則醫(yī)學(xué)倫理學(xué)基本原則-1253．同意權(quán)的實(shí)施病人在充分理解醫(yī)務(wù)人員提供的相關(guān)診療信息的基礎(chǔ)上，并有能力作出自主、自愿的判斷后，必須作出同意或不同意的決定，這種同意與不同意的決定權(quán)，即同意權(quán)在臨床上的表現(xiàn)形式主要有三種：（1）語言表示（2）文字表示（3）行為表示醫(yī)學(xué)倫理學(xué)基本原則-126（四）知情同意運(yùn)用的具體問題

1．知情同意與特殊干預(yù)權(quán)醫(yī)療干預(yù)權(quán)，又稱醫(yī)生干涉權(quán)，是在醫(yī)學(xué)倫理原則指導(dǎo)下，醫(yī)生為病人利益或他人和社會(huì)利益，對(duì)病人自主權(quán)進(jìn)行干預(yù)和限制，并由醫(yī)生作出決定的一種醫(yī)療倫理行為，它主要適用于以下幾種情況：①病人缺乏理智的決定，拒絕治療會(huì)給病人帶來嚴(yán)重后果的情況下；②講真話會(huì)使心理承受能力差的病人造成沉重的精神壓力，不得不隱瞞真相的情況下；③面對(duì)喪失或缺乏自主能力的急危病人，又聯(lián)絡(luò)不上其法定代理人的情況下；④為了他人、社會(huì)利益免受傷害，由醫(yī)生決定對(duì)傳染病病人隔離治療，對(duì)少數(shù)精神病人實(shí)施約束的情況。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)基本原則-1272．知情同意中的代理人同意代理人同意是指某些病人由于缺乏作決定的自主能力，在涉及醫(yī)療判斷、醫(yī)療方案的選擇或決定時(shí)，在醫(yī)務(wù)人員向病人及其代理人說明有關(guān)醫(yī)療的好處、危險(xiǎn)性和可能發(fā)生的其他意外情況等信息之后，由代理人為病人作出同意或不同意這種治療的決定代理人同意的適用范圍如下：①代理嬰幼兒同意②代理智能障礙同意③代理限制民事行為能力人的同意④代理正常成年病人的同意醫(yī)學(xué)倫理學(xué)基本原則-128二、醫(yī)療最優(yōu)化原則（一）醫(yī)療最優(yōu)化的含義醫(yī)療最優(yōu)化原則是行善原則、不傷害原則在臨床工作中的具體應(yīng)用它是指在臨床實(shí)踐中，診療方案的選擇和實(shí)施追求以最小的代價(jià)獲取最大效果的決策，也叫最佳方案原則就臨床醫(yī)療而言，最優(yōu)化原則是最普通，也是最基本的診療原則醫(yī)學(xué)倫理學(xué)基本原則-129（二）醫(yī)療最優(yōu)化原則的主要內(nèi)容1．療效最佳療效最佳指診療效果在當(dāng)時(shí)醫(yī)學(xué)發(fā)展水平上、或在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的技術(shù)條件下，是最好的、最顯著的。2．損傷最小在療效相當(dāng)?shù)那闆r下，臨床工作者應(yīng)以安全度最高、副作用最小、風(fēng)險(xiǎn)最低、傷害性最少作為選擇的診療方法的標(biāo)準(zhǔn)。3．痛苦最輕在確保治療效果的前提下精心選擇給病人帶來痛苦最小的治療手段。4．耗費(fèi)最少應(yīng)當(dāng)在保證診療效果的前提下，選擇衛(wèi)生資源耗費(fèi)最少，社會(huì)、集體、病人及家屬經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)最輕的診療措施。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)基本原則-130三、醫(yī)療保密原則

（一）醫(yī)療保密的概念醫(yī)療保密(medicalconfidentiality)通常是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療中不向他人泄露能造成醫(yī)療不良后果的有關(guān)病人疾病的隱私。此概念的三層含義：一是“病人疾病的隱私”二是“不向他人泄露”三是“醫(yī)療不良后果”醫(yī)學(xué)倫理學(xué)基本原則-131（二）醫(yī)療保密的倫理?xiàng)l件對(duì)病人隱私權(quán)的保護(hù)并不是無限制的、絕對(duì)的，恪守醫(yī)療保密必須滿足以下幾個(gè)倫理?xiàng)l件：①醫(yī)療保密的實(shí)施必須以不傷害病人自身的健康與生命利益為前提。②醫(yī)療保密原則的實(shí)施不傷害無辜者的利益。③恪守醫(yī)療保密原則必須滿足不損害社會(huì)利益的倫理?xiàng)l件。④遵循醫(yī)療保密原則不能與現(xiàn)行法律相沖突。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)基本原則-132（三）醫(yī)療保密的內(nèi)容

醫(yī)療保密不僅指保守病人隱私和秘密，即為病人保密，而且也指在一些特定情況下不向病人漏露真實(shí)病情，即對(duì)病人保密。此外，還包括保守醫(yī)務(wù)人員的秘密。

1．為病人保密

2．對(duì)病人保密

3．保守醫(yī)務(wù)人員秘密

醫(yī)學(xué)倫理學(xué)基本原則-133（四）保密原則與講真話

病人與醫(yī)生之間的交流應(yīng)當(dāng)是誠(chéng)實(shí)的，講真話在臨床實(shí)踐的應(yīng)用是有有條件的；施行保護(hù)性醫(yī)療，醫(yī)務(wù)人員不向病人講真話，而采用“善意的謊言和欺騙”，這在道德上是允許的。依據(jù)患者的不同文化水平和社會(huì)地位、心理特征的情況而定，如何向病人講真話是一門藝術(shù)，需要在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中總結(jié)、積累和提高。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)基本原則-134四、生命價(jià)值原則

（一）生命價(jià)值原則的含義生命價(jià)值原則包括三個(gè)方面：第一，尊重人的生命，人的生命及其價(jià)值是至高無上的第二，尊重生命的價(jià)值，人的生命價(jià)值是人的生命內(nèi)在價(jià)值與外在價(jià)值的統(tǒng)一，對(duì)人的需要的滿足，是醫(yī)學(xué)行為選擇的主要倫理依據(jù)第三，人的生命是有價(jià)的，如果生命質(zhì)量低劣，就沒有義務(wù)加以保護(hù)與保存醫(yī)學(xué)倫理學(xué)基本原則-135（二）生命價(jià)值原則的應(yīng)用

生命價(jià)值原則強(qiáng)調(diào)生命神圣與生命質(zhì)量的統(tǒng)一，病人生命價(jià)值的非定性公式：生命質(zhì)量×治愈率×預(yù)期壽命×醫(yī)療需要×社會(huì)需要

生命的價(jià)值=————————————————————————

代價(jià)對(duì)那些生命質(zhì)量極低，社會(huì)為維護(hù)其生存所花代價(jià)太高的生命不應(yīng)承擔(dān)救治的義務(wù)，行善義務(wù)強(qiáng)度的公式是：

成功幾率×生命質(zhì)量×生命長(zhǎng)度行善義務(wù)強(qiáng)度=------------------------------------

代價(jià)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)基本原則-136第三節(jié)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)基本原則的應(yīng)用一、原則與規(guī)則原則比規(guī)則更普遍、更基本，它是規(guī)則的基礎(chǔ)倫理學(xué)理論是原則和規(guī)則有機(jī)聯(lián)系的系統(tǒng)，其程序是：判斷和行動(dòng)→規(guī)范→規(guī)則→原則→理論→準(zhǔn)則應(yīng)用道德規(guī)范和原則解決道德難題的出路便是依靠一般的倫理學(xué)理論。特殊道德準(zhǔn)則是由可以被一般的和基本的規(guī)范和原則證明的，并由此衍生而來的特定的道德規(guī)范構(gòu)成的。倫理理論必須具有內(nèi)在的統(tǒng)一性，必須完整與系統(tǒng)，必須明確而簡(jiǎn)潔，必須有足夠的復(fù)雜與包容性。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)基本原則-137二、原則的交叉沖突在道德選擇背后都有著重要的道德原則支持，一般來說，在同一個(gè)道德規(guī)范體系中的道德理論與道德原則、道德規(guī)范存在著內(nèi)在的一致性。在道德生活的實(shí)踐中，難免會(huì)出現(xiàn)交叉沖突的情況，即同一道德事件可采取兩種或兩種以上的行為，而每一種行為背后都有著某一道德原則支撐。同一事件出現(xiàn)多種行為選擇和多種道德評(píng)價(jià)，其原因在于支持其行為的道德原則的相互交叉沖突、相互矛盾。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)基本原則-138三、原則的主次序列在處理某一具體問題時(shí)，各原則存在主次序列關(guān)系。在一般情況下，醫(yī)學(xué)道德原則的主次序列：首先是行善原則、生命價(jià)值