動脈血氣分析的臨床應(yīng)用課件

動脈血氣分析03921動脈血氣分析的臨床應(yīng)用動脈血氣分析03921何為血氣分析血液氣體分析是用微電極等電子技術(shù)快速測定血液中的氧分壓、二氧化碳分壓和pH值判斷呼吸功能（通氣和換氣功能）和體液酸堿平衡輔助診斷和指導(dǎo)治療呼吸系統(tǒng)疾病、代謝性疾病及危重病搶救

O2CO2

酸堿平衡

動脈血氣分析03921動脈血氣分析03921臨床應(yīng)用

特點：簡便、快速、結(jié)果可靠疾病的診斷與鑒別病情的評估酸堿平衡的判斷手術(shù)適應(yīng)癥：全肺切除：PaO2＞60mmHgPaCO2＜45mmHg心導(dǎo)管、體外循環(huán)危重病人的監(jiān)護科研動脈血氣分析03921測定技術(shù)安靜狀態(tài)部位：橈動脈、肱動脈、股動脈肝素防凝：配制：1000U/ml，將肝素推凈。抽血1ml,排氣泡，混勻密封送檢，立即測定，冷藏室保存<2h?；瀱紊献⒚魑鯘舛?，機械通氣參數(shù)等常壓環(huán)境下，PaO2>45mmHg---APaO2+PaCO2<140mmHg動脈血氣分析03921血氣標(biāo)本的采集和注意事項

動脈血氣分析03921動脈血氣項目pHPaO2PaCO2HCO3-

動脈血氣分析03921結(jié)果分析

氧的分析

動脈血氣分析03921氧在血液中的形式物理溶解氧：PaO2化學(xué)結(jié)合氧：SaO2動脈血氣分析03921物理溶解氧

動脈血氧分壓（PaO2）：

血液中物理溶解氧所產(chǎn)生的壓力（mmHg或kpa)

（1kPa=7.5mmHg）動脈血氣分析03921PaO2正常值

95~100mmHg隨年齡↑而↓

60歲以下：PaO2＞80mmHg60歲以上年齡預(yù)計公式：臥位PaO2=103.5－年齡×0.42（mmHg）坐位PaO2=104.2－0.27×年齡動脈血氣分析03921PaO2臨床意義（1）PaO2↑：高濃度氧機械通氣PaO2↓：通氣功能或換氣功能障礙；通氣血流比值失調(diào)心功能障礙，右→左分流動脈血氣分析03921PaO2臨床意義（2）輕度低氧血癥：60mmHg～80mmHg或低于年齡預(yù)計值可不氧療中度低氧血癥：40mmHg～60mmHg應(yīng)予氧療重度低氧血癥：20mmHg～40mmHg加強氧療動脈血氣分析03921PaO2臨床意義（3）＜60mmHg呼吸衰竭；＜40mmHg乳酸產(chǎn)量↑＜45mmHg機械通氣指征動脈血氣分析03921化學(xué)結(jié)合氧

Hb+O2HbO2

1gHb結(jié)合氧1.34mlSaO2:動脈血氧飽和度:HbO2占全部Hb的百分比

HbO2SaO2=×100%HbO2+Hb

正常值:95~98%動脈血氣分析03921

血液中物理溶解氧比例很小，但很重要氧

物理溶解氧

化學(xué)結(jié)合氧動脈血氣分析03921氧離曲線動脈血氣分析03921動脈血氣分析03921PaO2/FiO2氧合指數(shù)：正常：≥300mmHgALI

：＜300mmHgARDS

：＜200mmHg動脈血氣分析03921動脈血氣分析03921動脈血氣分析03921肺泡動脈氧分壓差（A-aDO2）的臨床應(yīng)用

參考值：吸入空氣時（FiO2=21%):＜20mmHg

隨年齡增長而上升,一般≤

30mmHg

年齡參考公式：A-aDO2=2.5+（0.21×年齡)mmHg

意義:

1)判斷肺換氣功能(靜動脈分流、V/Q、呼吸膜彌散）

2）判斷低氧血癥的原因：

a）顯著增大，且PaO2

明顯降低（＜60mmHg），吸純氧時不能糾正，考慮肺內(nèi)短路，如肺不張和ARDSb）輕中度增大，吸純氧可糾正，如慢阻肺

c）正常，但PaCO2增高，考慮CNS或N、M病變所致通氣不足

d）正常，且PaCO2正常，考慮吸入氧濃度低，如高原性低氧

3）心肺復(fù)蘇時，反映預(yù)后的重要指標(biāo)，顯著增大，反映肺淤血、肺水腫，肺功能嚴(yán)重減退動脈血氣分析03921舉例1.一青年服鎮(zhèn)靜劑過量送來急診。呼吸空氣時：PaO2

65mmHg,PCO260mmHg。

問：

低氧血癥的原因？

動脈血氣分析03921PAO2＝（760－47）×0.21－1.25×60＝75mmHgPA-aO2＝75－65＝10mmHg(正常范圍)低氧血癥緣于通氣不足動脈血氣分析03921第二天患者仍神志不清。吸氧（FiO230％）條件下PaO2

90mmHg，PCO250mmHg問：病情改善否？

動脈血氣分析03921PAO2＝（760－47）×0.30－1.25×50＝150mmHgPA-aO2＝150－90＝60mmHgPA-aO2顯著增大，表明患者出現(xiàn)換氣障礙，X線示右下肺不張。動脈血氣分析03921二氧化碳的分析動脈血氣分析03921二氧化碳運輸

（1）物理溶解CO2

溶解系數(shù)α

：0.03mmol/mmHg·L

(2)化學(xué)結(jié)合CO2：

HCO3-

氨基甲酰血紅蛋白：HHbCO2

極少量的H2CO3，動脈血氣分析03921物理溶解CO2

PaCO2：（mmHg）物理溶解于動脈血中的CO2所產(chǎn)生的張力正常值：35~45mmHg

平均值:40mmHg

動脈血氣分析03921PaCO2臨床意義

(1)（1）判斷肺泡通氣量是否正常：正常：肺泡通氣量正常PaCO2↓:通氣過度PaCO2↑:通氣不足（2)Ⅱ型呼衰標(biāo)準(zhǔn)：＞50mmHg(3)肺性腦病：＞65～70mmHg（4）呼吸機指征：＞80mmHg（5）酸堿失衡的判斷動脈血氣分析03921

酸堿平衡動脈血氣分析03921酸堿基本理論

酸堿概念:在水中放出H+者為酸

接受H+者為堿

H2CO3酸H++HCO3-堿

pH=-logH+

表示酸堿度水：7

血：7.35～7.45.動脈血氣分析03921Henderson-Hassclbach方程式（H-H方程式）

H2O+CO2H2CO3H++HCO3-

［HCO3-］pH=PK+logα.PaCO2PK=6.1α=0.03mmol/mg·L動脈血氣分析03921動脈血氣分析03921

(1)pH、PCO2、

HCO3-三個變量一定符合H－H公式，若三值代入公式等式不成立，必表明報告有錯誤，（2）pH值是由HCO3-/PaCO2決定的正常：HCO3-/αPaCO2=24/0.03×40=20/1,只要HCO3-/αPaCO2在20/1,血液中的PH就不變,

(3)人體內(nèi)HCO3-或PaCO2任何一個發(fā)生變化都會引起另一個變量繼發(fā)(代償)改變,使HCO3-

/αPaCO2趨向正常.

(4)代償規(guī)律,原發(fā)失衡必大于代償?shù)淖兓蚀鷥斨荒苁筽H趨向正常，但決不會使pH恢復(fù)到原有水平，故原發(fā)失衡決定了pH是偏酸或偏堿。（5）超出最大代償范圍，應(yīng)考慮為混合性酸堿失衡的存在動脈血氣分析03921酸堿平衡的調(diào)節(jié)：

機體代謝產(chǎn)生固定酸和揮發(fā)酸，但是由于體內(nèi)緩沖系統(tǒng)最敏感，即刻起反應(yīng)肺10分鐘～半小時離子交換

2～4小時腎臟最遲，但維持時間久允許pH值在7.35～7.45狹窄范圍內(nèi)變動，保證人體組織細(xì)胞賴以生存的內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。動脈血氣分析03921體液緩沖系統(tǒng)的調(diào)節(jié)緩沖系統(tǒng)：由弱酸和其共扼堿構(gòu)成的具有緩沖酸或堿能力的混合溶液體系H2CO3H＋＋HCO3－弱酸共扼堿NaHCO3H2CO3Na2HPO4NaH2PO4NaPrHpr細(xì)胞外液細(xì)胞內(nèi)液KHPO4KH2PO4KHCO3H2CO3Hb(O2)－HHb(O2)緩沖方式HCl

＋NaHCO3H2CO3

＋

NaClH2CO3＋

NaOH

NaHCO3

＋H2O動脈血氣分析03921（一）緩沖系統(tǒng)：

主要包括：BHCO3-/H2CO3

、H2PO4-

/HPO42-

血漿蛋白系統(tǒng)、血紅蛋白系統(tǒng)。其中最重要的是碳酸氫鹽緩沖系統(tǒng)：緩沖能力大，占全血緩沖總量50%，血漿緩沖量的35%；它通過CO2與肺、通過HCO3-與腎相關(guān)聯(lián)；NaHCO3/H2CO3的比值決定pH值。動脈血氣分析03921（二）腎的調(diào)節(jié)重吸收HCO3-

腎小管內(nèi)緩沖鹽的酸化氨的分泌與銨鹽的生成動脈血氣分析03921腎臟的調(diào)節(jié)腎臟通過排酸（H＋或固定酸）以及重吸收堿（HCO3－）對酸堿平衡進行調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)方式近端腎小管泌H＋遠(yuǎn)端腎小管泌H＋重吸收HCO3－腎小管泌NH4＋（NH3

）動脈血氣分析03921（三）肺的調(diào)節(jié)H+↑：代償性過度通氣H+↓：呼吸淺慢，減少CO2排出當(dāng)固定酸和非固定酸增加時NaHCO3↓，腦脊液的H+增加，呼吸中樞興奮，呼吸加深加快，CO2排出增加，使NaHCO3/H2CO3比值仍在20/1,pH值保持在正常范圍。動脈血氣分析03921肺的調(diào)節(jié)肺通過改變CO2的排出量調(diào)節(jié)血漿碳酸濃度，來維持血漿pH相對恒定調(diào)節(jié)方式CO2CO2CO2調(diào)節(jié)機制CO2延髓化學(xué)R呼吸中樞呼吸運動改變肺通氣量改變PaO2pH外周化學(xué)R動脈血氣分析03921組織細(xì)胞的調(diào)節(jié)作用組織細(xì)胞血液H＋K＋Na＋肝臟細(xì)胞NH3H＋OH-NH4＋NH3尿素骨骼Ca3(PO4)2H＋Ca2＋PO43-Ca2＋PO43-H＋H2PO4-動脈血氣分析03921酸堿失衡：

單純性酸堿失衡

呼酸呼堿代償代酸失代償代堿，

混合性酸堿失衡二重三重僅呼酸與呼堿不能并存動脈血氣分析03921酸堿失衡的判斷步驟一看pH定酸堿二看原發(fā)因素定代呼三看繼發(fā)變化定單混四看AG定二、三重性酸堿紊亂看臨床表現(xiàn)作參考動脈血氣分析03921一看pH：定酸血癥或堿血癥（酸或堿中毒）1正常值：7.35～7.45正常人代償性酸堿失衡混合性酸堿失衡＜7.35：酸血癥＞7.45:堿血癥受呼吸、代謝共同影響動脈血氣分析03921一看pH：定酸血癥或堿血癥（酸或堿中毒）2pH值正常有3種情況

①HCO3—和H2CO3數(shù)值均正常范圍內(nèi)。②HCO3—↓/H2CO3↓③HCO3—↑/H2CO3↑

不能發(fā)現(xiàn)是否存在代償性酸堿平衡失調(diào)pH↑可能是HCO3—↑/H2CO3↓引起

pH↓可能是HCO3—↓/H2CO3↑引起單看pH值無法區(qū)別呼吸性或是代謝性酸/堿平衡失調(diào)。

動脈血氣分析03921二看原發(fā)因素：定呼吸性或代謝性酸堿平衡失調(diào)

原發(fā)性HCO3—增多或減少是代謝性堿或酸中毒的特征代鹼：低鉀低氯;

代酸：1.產(chǎn)酸多：乳酸、酮體;2.獲酸多：阿司匹林；

3.排酸障礙：腎臟病;4.失堿：腹瀉等導(dǎo)致酸中毒;原發(fā)性H2CO3增多或減少是呼吸性酸或堿中毒的特征動脈血氣分析03921

原發(fā)因素的判定：①

由病史中尋找—重要依據(jù)②

由血氣指標(biāo)判斷—輔助依據(jù)

例1：HCO3—↓/H2CO3↓，pH值正常。●若病史中有上述4種原發(fā)性獲酸情況，則HCO3—↓為原發(fā)性變化，而H2CO3↓為繼發(fā)性或代償性改變，即診斷為代償性代謝性酸中毒?！袢绮∈分杏性l(fā)性H2CO3↓變化，HCO3—↓則為繼發(fā)性或代償性改變，即診斷為代償性呼吸性堿中毒。

例2：pH7.32,HCO3—18mmol/L,H2CO335mmHg。

pH酸血癥，HCO3—偏酸,H2CO3偏堿，可能為代酸。僅適合于單純性酸堿平衡紊亂。

動脈血氣分析03921三、看“繼發(fā)性變化”是否符合代償調(diào)節(jié)規(guī)律定單純性或混合性酸堿紊亂。

在單純性酸堿紊亂時，HCO3—/H2CO3分?jǐn)?shù)中確定一個變量為原發(fā)性變化后，另一個變量即為繼發(fā)性代償性反應(yīng)。而在混合性酸堿紊亂時，HCO3—/H2CO3分?jǐn)?shù)中確定一個變量為原發(fā)性變化后，另一個變量則為又一個原發(fā)性變化，為討論方便，稱為“繼發(fā)性變化”。動脈血氣分析03921

在酸堿紊亂時，機體代償調(diào)節(jié)（繼發(fā)性變化）是有一定規(guī)律的。

代償規(guī)律包括：1.方向

2.時間

3.代償預(yù)計值

4.代償極限動脈血氣分析03921

1.

代償方向應(yīng)同原發(fā)性改變相一致，確保pH值在正常范圍。

HCO3—↓（原發(fā)性）如————單純性（不一定是）代謝性

H2CO3↓（繼發(fā)性）酸中毒

HCO3—↑（原發(fā)性）又如————則為混合性代堿合并呼堿

H2CO3↓（原發(fā)性）

動脈血氣分析03921

2.

代償時間

代謝性酸堿紊亂引起呼吸性完全代償需12～24h。呼吸性酸堿平衡失調(diào)引起代謝性完全代償，急性者需數(shù)分鐘，慢性者需3～5天。動脈血氣分析03921名稱

原發(fā)性改變繼發(fā)性改變未代償部分代償完全代償最大代償--極限過代償

HCO3—

↓HCO3—↓↓HCO3—↓↓HCO3—↓↓↓↓HCO3—↓↓

H2CO3

H2CO3↓H2CO3↓↓H2CO3↓↓↓H2CO3↓↓↓

3.

代償預(yù)計值：繼發(fā)改變是可以用圖表和經(jīng)驗公式計算代償名詞解釋“繼發(fā)性變化”在代償預(yù)計值范圍內(nèi)為單純性酸堿紊亂，否則代償不足或過度為混合性酸堿平衡失調(diào)。動脈血氣分析03921單純性酸堿紊亂代償預(yù)計公式

原發(fā)失衡原發(fā)改變代償反應(yīng)預(yù)計代償公式代償時限代償極限呼吸性酸中毒PaCO2↑HCO3—↑急性△HCO3—=△PaCO2*0.07±1.5

數(shù)min30mmol/L

慢性△HCO3—=△PaCO2*

0.4±33~5d

45mmol/L

呼吸性堿中毒PaCO2↓HCO3—↓急性△HCO3—=△PaCO2*

0.2±2.5

數(shù)min18mmol/L

慢性△HCO3—=△PaCO2*

0.5±2.53~5d12mmol/L

代謝性酸中毒HCO3—↓PaCO2↓PaCO2=HCO3—*1.5+8±212~24h

10mmHg

代謝性堿中毒HCO3—↑PaCO2↑△PaCO2=△HCO3—**0.9±512~24h

55mmHg

4.代償極限肺（呼吸性）或腎（代謝性）代償是有一定極限的，這一極限稱為代償極限?！袄^發(fā)性變化”在代償預(yù)計值范圍內(nèi)為單純性酸堿紊亂，否則代償不足或過度為混合性酸堿平衡失調(diào)。動脈血氣分析03921例1.敗血癥并發(fā)感染中毒性休克患者的血氣指標(biāo)為：pH7.32,PaO280mmHg，PaCO220mmHg,HCO310mmol/L。

分析：

1、pH7.32

2、原發(fā)?。捍?/p>

3、繼發(fā)變化

預(yù)計PaCO2=HCO3-*1.5+8±2=23±2

實測PaCO2<預(yù)計PaCO2

診斷：代酸合并呼堿動脈血氣分析03921

例2.肺心病合并心衰者，其血氣為：pH7.52,PaCO258.3mmHg,HCO346mmol/L。1、pH7.522、原發(fā)病：呼酸3、繼發(fā)性改變慢性△HCO3—=△PaCO2*0.4±3=(58.3-40)*0.4±3=7.3±3

預(yù)計HCO3—=24+△HCO3—=24+7.3±3=31.3±3

預(yù)計HCO3—<實測HCO3—

診斷：呼酸合并代堿且實測HCO3—

>45mmol/L極限動脈血氣分析03921例3.過度換氣8天者，不能進食，每日輸葡萄糖和鹽水，血氣為：pH7.59,PaCO220mmHg,HCO3-23mmol/L。pH7.59原發(fā)病：呼堿繼發(fā)性改變按慢性△HCO3-=△PaCO2*0.5±2.5計算,預(yù)計HCO3-14mmHg

預(yù)計HCO3-<實測HCO3-診斷：呼堿合并代堿動脈血氣分析03921例4.男性，48歲，肝性腦病患者，在外使用大量利尿劑后呼吸深快入院。測血電解質(zhì)：k+2.89mmol/L,cl-86mmol/L；血氣結(jié)果：pH7.512,

HCO3-28.1mmol/l,PCO235.2mmHg

pH>7.45為堿血癥，HCO3-升高，PaCO2正常值低限，可能有混合型酸堿失衡。根據(jù)pH升高，HCO3-升高考慮原發(fā)反應(yīng)可能為代謝因素，如為原發(fā)反應(yīng)為呼吸因素，則pH升高而HCO3-應(yīng)下降。可按代謝性堿中毒預(yù)計值公式計算預(yù)計值。

PaCO2=40＋△PaCO2=40＋0.9×Δ[HCO3-]±5＝40＋0.9×（28.1－24）±5＝40＋3.69±5

=38.69～48.69mmol/L

代謝性堿中毒并呼吸性堿中毒，失代償動脈血氣分析03921例5男性，糖尿病病人，昏迷、深大呼吸入院。血氣結(jié)果：pH7.316

，PCO2t21.3mmHg

，HCO3-13.0mmol/l

pH<7.35為重度酸血癥，HCO3-降低，為低碳酸血癥，PCO2降低，可能有單純型酸堿失衡。

根據(jù)pH降低，與HCO3-及PCO2變化方向（降低）一致，考慮原發(fā)反應(yīng)可能為代謝因素?？砂创x性酸中毒預(yù)計值公式計算預(yù)計值。

PaCO2=1.5×[HCO3－]+8±2＝1.5×13.0+8±2=25.5～29.5mmol/L

實測的PCO2低于預(yù)計值低線，為呼吸性堿中毒引起。代謝性酸中毒并呼吸性堿中毒，失代償

動脈血氣分析03921四、看AG：定二、三重性酸堿紊亂陰離子隙（AG）:

是指血清中所測陽離子和所測陰離子總數(shù)之差；即：AG＝（Na++K+）－(HCO3-＋Cl-)。由于血清中[K+]較低，且變化較小，對AG影響不大，故上式可簡化為：AG＝Na+－(HCO3-＋Cl-)。動脈血氣分析03921

根據(jù)細(xì)胞外液的“離子解剖學(xué)”可知，人體血清中陽離子總數(shù)=Na+＋UC，陰離子總數(shù)=HCO3-＋Cl-＋UA。依電中性原理，細(xì)胞外液陰離子總數(shù)必然等于陽離子總數(shù)，雖然各種離子成分的濃度會有變化，但陰陽離子總數(shù)始終相等。即：Na+＋UC＝HCO3-＋Cl-＋UA，移項并代入上式得：AG=UA－UC。即AG的真正含義為未測定陰、陽離子濃度的差。AG正常值是8~16（12±4）mmol/L

。AG>16可能有代酸，AG>30肯定有代酸。根據(jù)AG將代謝性酸中毒分為2類：①高AG,正常血氯性代謝性酸中毒。②高血氯,正常AG性代謝性酸中毒。動脈血氣分析03921當(dāng)高AG性代酸時，AG的升高數(shù)恰好等于HCO3-的下降值時，既ΔAG=ΔHCO3-，于是由AG派生出一個潛在HCO3-.潛在HCO3-=ΔAG+實測HCO3-。當(dāng)潛在HCO3->預(yù)計HCO3-示有代鹼存在。潛在HCO3—=ΔAG+實測HCO3—。當(dāng)潛在HCO3—

>預(yù)計HCO3—示有代鹼存在。動脈血氣分析03921。

AG在二重酸堿失調(diào)中應(yīng)用

例1.某慢性肺心病合并腹瀉患者，血氣電解質(zhì)為：pH7.12,PaCO284.6mmHg,HCO3—

26.6mmol/L，Na+137mmol/L，C