《外科護(hù)理學(xué)》課件-第六章：乳腺與血管外科護(hù)理

1.“乳”此奧秘——乳腺癌的概述《TheNight》作者：米開(kāi)朗基羅《TheNight》作者：米歇爾·托西尼2020年中國(guó)女性癌癥新發(fā)病例數(shù)前十的癌癥類型乳腺癌肺癌直結(jié)腸癌2020年全球女性癌癥新發(fā)病例數(shù)前十的癌癥類型乳腺癌肺癌直結(jié)腸癌目錄123乳房的解剖生理概要乳腺癌的病因乳腺癌的臨床表現(xiàn)一、乳房的解剖生理概要乳房乳房一、乳房的解剖生理概要乳房淋巴引流途徑1.大部分淋巴液經(jīng)胸大肌外側(cè)緣淋巴管→腋窩淋巴結(jié)→鎖骨下淋巴結(jié)→鎖骨上淋巴結(jié)；2.部分乳房?jī)?nèi)側(cè)淋巴液→肋間淋巴管→胸骨旁淋巴結(jié)→鎖骨上淋巴結(jié)；3.兩乳房間皮下有交通淋巴管，一側(cè)淋巴液可流向?qū)?cè)；4.乳房深部淋巴網(wǎng)可沿腹直肌鞘和肝鐮狀韌帶→肝。病因尚不完全清楚。具備以下因素者為乳腺癌的高危女性群體。病因1.年齡:45-50歲發(fā)病率較高，絕經(jīng)后發(fā)病率持續(xù)上升2.月經(jīng)、生育史：月經(jīng)初潮早于12歲，絕經(jīng)晚于52歲者；未生育、晚生育或分娩后未哺乳者3.乳腺良性疾病4.飲食與營(yíng)養(yǎng)

高脂肪飲食、營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩、肥胖5.家族史

一級(jí)親屬中有乳腺癌病史者6.其他：環(huán)境、生活方式二、乳腺癌的病因三、乳腺癌的臨床表現(xiàn)（一）早期表現(xiàn)無(wú)痛性單發(fā)乳房腫塊，質(zhì)硬、不光滑、外形不規(guī)則、邊界不清、活動(dòng)度差。多見(jiàn)于乳房的外上象限。三、乳腺癌的臨床表現(xiàn)（二）乳房外形改變1.癌腫侵及Cooper韌帶，表面皮膚凹陷，呈“酒窩征”酒窩征Cooper韌帶三、乳腺癌的臨床表現(xiàn)（二）乳房外形改變2.淋巴回流受阻，真皮水腫，皮膚呈“橘皮樣”改變“橘皮樣”改變?nèi)?、乳腺癌的臨床表現(xiàn)（二）乳房外形改變3.癌腫侵及乳管，乳頭偏移、抬高或內(nèi)陷乳頭內(nèi)陷三、乳腺癌的臨床表現(xiàn)（三）乳頭溢液三、乳腺癌的臨床表現(xiàn)（四）晚期乳房癌細(xì)胞呈衛(wèi)星結(jié)節(jié)，融合后胸壁緊縮呈鎧甲樣變，導(dǎo)致呼吸受限。皮膚破潰呈菜花狀。衛(wèi)星結(jié)節(jié)鎧甲樣變菜花狀三、乳腺癌的臨床表現(xiàn)（五）淋巴結(jié)腫大最初多見(jiàn)于同側(cè)腋窩淋巴結(jié)三、乳腺癌的臨床表現(xiàn)（六）特殊類型乳腺癌

炎性乳癌

乳頭濕疹樣乳腺癌思考如何減少誤診？1.專業(yè)知識(shí)、技能強(qiáng)化醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)學(xué)習(xí)，提升臨床實(shí)踐技能水平2.臨床思維能力學(xué)會(huì)從患者的病史、癥狀體征、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查等多方面綜合分析，形成正確的診斷思路3.人文關(guān)懷細(xì)心、耐心、愛(ài)心、同理心

口訣乳腺癌的臨床表現(xiàn)單發(fā)腫塊硬如石，酒窩橘皮腫瘤藏?？撞嘶ㄆ茲⑼恚馨娃D(zhuǎn)移同方向。

1.乳房的解剖生理概要2.乳腺癌的病因小結(jié)3.乳腺癌的臨床表現(xiàn)作業(yè)1.拓展閱讀：《中國(guó)早期乳腺癌卵巢功能抑制臨床應(yīng)用專家共識(shí)（2024年版）》2.收聽(tīng)“醫(yī)時(shí)三刻·讓美好發(fā)聲”中國(guó)首部醫(yī)患同期聲有聲讀物。這探索了一種醫(yī)患之間具有人文關(guān)懷的創(chuàng)新溝通模式，助力乳腺癌患者提振抗癌信心。2.“淋”危不懼，“腫”有辦法

——乳腺癌術(shù)后淋巴水腫預(yù)防和護(hù)理

患者，張某，女，72歲，因反復(fù)出現(xiàn)左側(cè)上肢腫脹，麻木、乏力，皮溫增高，前來(lái)就診。患者于15年前行左側(cè)乳腺癌改良根治術(shù)，術(shù)后手術(shù)切口愈合良好，行8周化療，放療20次。2年前因發(fā)熱，給予左上肢靜脈滴注后立即出現(xiàn)左上肢腫脹，后反復(fù)出現(xiàn)左上肢紅腫、發(fā)熱，予抗生素和改善微循環(huán)藥物治療后，全身癥狀改善。3個(gè)月前復(fù)查無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。臨床案例

否認(rèn)高血壓、心臟病史，否認(rèn)糖尿病、腦血管病史。左上肢血管B超檢查排除靜脈血栓。查體：左上肢皮膚纖維化，腫脹部位堅(jiān)硬，按壓無(wú)凹陷，測(cè)量健側(cè)虎口、上肢腕橫紋、腕橫紋上10cm、肘窩和肘窩上10cm、腋下頂部周徑為18cm、15.5cm、22cm、23.5cm、29cm、30cm，患側(cè)對(duì)稱位置周徑為20cm、18cm、30cm、29.5cm、34cm、31.5cm。臨床案例

臨床案例思考1.患者可采取何種治療措施緩解腫脹？2.如何對(duì)患者進(jìn)行健康教育？？目錄1乳腺癌術(shù)后淋巴水腫定義2乳腺癌術(shù)后淋巴水腫癥狀3乳腺癌術(shù)后淋巴水評(píng)估4淋巴水腫基礎(chǔ)預(yù)防措施5消腫治療6淋巴水腫的護(hù)理要點(diǎn)一、定義乳腺癌相關(guān)淋巴水腫breastcancerrelatedlymphedema

由乳腺癌手術(shù)、放射治療或腫瘤轉(zhuǎn)移后發(fā)生的淋巴系統(tǒng)循環(huán)障礙，導(dǎo)致富含蛋白的淋巴液回流障礙而在組織間隙滯留所引起的水腫。乳腺癌相關(guān)水腫的含義大于乳腺癌“術(shù)后”水腫患肢臂圍發(fā)生變化活動(dòng)受限患肢、乳房、胸壁腫脹患肢沉重、僵硬、緊繃感、皮膚增厚、麻木、觸痛/疼痛/隱痛/酸痛、發(fā)紅、皮溫升高、起水泡、燒灼痛患肢無(wú)力、疲乏等二、識(shí)別淋巴水腫早期癥狀三、淋巴水腫評(píng)估（一）周徑測(cè)量法用非彈性軟尺測(cè)量雙側(cè)肢體周徑：測(cè)量點(diǎn)取虎口、上肢腕橫紋、腕橫紋上10cm、肘窩和肘窩上10cm、腋下頂部不適用于亞臨床的淋巴水腫患者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)淋巴通道受阻，但沒(méi)有明顯水腫表現(xiàn)，是高危潛在人群三、淋巴水腫評(píng)估（二）生物電阻抗測(cè)量法（三）紅外線測(cè)量法行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)三、淋巴水腫評(píng)估周徑測(cè)量法輕度水腫：患側(cè)-健側(cè)=2～4cm中度水腫：患側(cè)-健側(cè)=4～6cm重度水腫：患側(cè)-健側(cè)＞6cm患者，張某，女，72歲，因反復(fù)出現(xiàn)左側(cè)上肢腫脹，麻木、乏力，皮溫增高，前來(lái)就診。查體：左上肢皮膚纖維化，腫脹部位堅(jiān)硬，按壓無(wú)凹陷，測(cè)量健側(cè)虎口、上肢腕橫紋、腕橫紋上10cm、肘窩和肘窩上10cm、腋下頂部周徑為18cm、15.5cm、22cm、23.5cm、29cm、30cm，患側(cè)對(duì)稱位置周徑為20cm、18cm、30cm、29.5cm、34cm、31.5cm。臨床案例（一）患肢保護(hù)與皮膚護(hù)理四、淋巴水腫基礎(chǔ)預(yù)防措施預(yù)防措施1.應(yīng)保持皮膚清潔，使用pH值為中性或弱酸性的潤(rùn)膚品和清洗用品。2.應(yīng)避免患肢任何外傷，如燙傷、曬傷、凍傷、摔倒、骨折、蚊蟲(chóng)叮咬；患肢發(fā)生皮膚損傷時(shí)應(yīng)及時(shí)處理。（一）患肢保護(hù)與皮膚護(hù)理四、淋巴水腫基礎(chǔ)預(yù)防措施預(yù)防措施3.不宜在患肢進(jìn)行治療性操作，如采血、注射、測(cè)量血壓、針灸、艾灸、推拿、拔罐等，必要時(shí)在手臂上佩戴淋巴水腫標(biāo)記。（一）患肢保護(hù)與皮膚護(hù)理四、淋巴水腫基礎(chǔ)預(yù)防措施預(yù)防措施4.患肢出現(xiàn)任何感染或過(guò)敏癥狀，如皮疹、瘙癢、潰爛、發(fā)紅、疼痛、皮溫增高時(shí)，應(yīng)立即就醫(yī)。（二）適宜的功能鍛煉四、淋巴水腫基礎(chǔ)預(yù)防措施預(yù)防措施1.應(yīng)在術(shù)后早期開(kāi)始漸進(jìn)式患肢功能鍛煉。2.術(shù)后2～4周患肢應(yīng)避免負(fù)重超過(guò)0.5kg，4周后應(yīng)避免負(fù)重超過(guò)2.5kg（二）適宜的功能鍛煉四、淋巴水腫基礎(chǔ)預(yù)防措施預(yù)防措施3.患肢宜避免劇烈重復(fù)用力的離心性動(dòng)作，如球類運(yùn)動(dòng)、擦洗、推拉、甩手。4.應(yīng)進(jìn)行深呼吸鍛煉及全身有氧運(yùn)動(dòng)，避免過(guò)度疲勞。（三）良好的生活方式四、淋巴水腫基礎(chǔ)預(yù)防措施預(yù)防措施1.應(yīng)保持體重指數(shù)在30kg/m2以下，限制鈉鹽攝入，多進(jìn)食優(yōu)質(zhì)蛋白。2.保持患側(cè)手臂血液循環(huán)通暢，避免穿著過(guò)緊的衣物、使用帶鋼托的乳罩、戴過(guò)緊首飾、患側(cè)臥位等。（三）良好的生活方式四、淋巴水腫基礎(chǔ)預(yù)防措施預(yù)防措施3.經(jīng)?；顒?dòng)患側(cè)手臂，避免患肢長(zhǎng)時(shí)間處于同一姿勢(shì)或下垂，特別是長(zhǎng)途旅行、乘坐飛機(jī)或處于高原地區(qū)時(shí)，活動(dòng)時(shí)可穿戴彈力袖套。（三）良好的生活方式四、淋巴水腫基礎(chǔ)預(yù)防措施預(yù)防措施4.應(yīng)避免過(guò)冷刺激、桑拿或長(zhǎng)時(shí)間熱浴，溫度應(yīng)低于41℃，淋浴或擦洗碗碟時(shí)應(yīng)保持水溫恒定。五、消腫治療一種以皮膚護(hù)理、手法淋巴引流、壓力治療及功能鍛煉為一體的淋巴水腫國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)療法。五、消腫治療綜合消腫治療的實(shí)施步驟1.皮膚護(hù)理觀察患者皮膚有無(wú)角化、真菌感染、淋巴液漏、潰瘍、淋巴管炎等并發(fā)癥，優(yōu)先處理皮膚并發(fā)癥使用pH值為中性或弱酸性的清洗用品清洗，并擦干使用pH值為中性或酸性的的潤(rùn)膚劑涂抹患肢實(shí)施方法在任何治療階段均應(yīng)嚴(yán)格保護(hù)皮膚基本原則五、消腫治療綜合消腫治療的實(shí)施步驟2.手法淋巴引流五、消腫治療綜合消腫治療的實(shí)施步驟3.壓力治療五、消腫治療綜合消腫治療的實(shí)施步驟4.功能鍛煉熱身，活動(dòng)大關(guān)節(jié)，20～30次，中等速度；活動(dòng)肩部或肩胛部消腫鍛煉：患側(cè)上肢活動(dòng)屈曲或伸展活動(dòng)；拉伸鍛煉：上肢上舉摸頭部呼吸鍛煉：做擴(kuò)胸呼吸、唱歌實(shí)施方法可在日常生活和工作中進(jìn)行功能鍛煉，運(yùn)動(dòng)時(shí)宜穿戴彈力袖套或使用彈力繃帶基本原則六、淋巴水腫的護(hù)理要點(diǎn)1.發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)淋巴水腫后，應(yīng)立即將患者轉(zhuǎn)介至淋巴水腫治療師或?qū)？谱o(hù)士進(jìn)一步確診，并由淋巴水腫治療師或?qū)？谱o(hù)士進(jìn)行綜合消腫治療。2.在綜合消腫治療初始階段，應(yīng)觀察患肢是否出現(xiàn)局部壓痛或手指麻木等末梢血液循環(huán)不良情況。3.在綜合消腫治療維持階段，應(yīng)至少每年監(jiān)測(cè)1次患者實(shí)施居家手法淋巴引流和戴彈力袖套的依從性，并評(píng)價(jià)淋巴水腫治療的效果。4.治療期間應(yīng)指導(dǎo)患者繼續(xù)嚴(yán)格執(zhí)行淋巴水腫基礎(chǔ)預(yù)防措施。小結(jié)乳腺癌術(shù)后淋巴水腫的護(hù)理要點(diǎn)治療護(hù)理措施基礎(chǔ)預(yù)防措施確診發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)淋巴水腫后，應(yīng)立即將患者轉(zhuǎn)介至淋巴水腫治療師或?qū)？谱o(hù)士進(jìn)一步確診綜合消腫治療皮膚護(hù)理手法淋巴引流壓力治療功能鍛煉識(shí)別淋巴水腫早期癥狀患肢保護(hù)和皮膚護(hù)理適宜的功能鍛煉良好的生活方式作業(yè)1.拓展閱讀：中華護(hù)理學(xué)會(huì)團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)《乳腺癌術(shù)后淋巴水腫預(yù)防和護(hù)理》、《褔迪淋巴學(xué)》作業(yè)2.收聽(tīng)“醫(yī)時(shí)三刻·讓美好發(fā)聲”中國(guó)首部醫(yī)患同期聲有聲讀物。這探索了一種醫(yī)患之間具有人文關(guān)懷的創(chuàng)新溝通模式，助力乳腺癌患者提振抗癌信心。手術(shù)室醫(yī)生PPTUTQUI.AENDAPUDIEILISIS.EIUSRACFELARSEADPM.ANIHILNCDHUA.ETEORRUPTCTUSINALUTAMSAUSACCSAHAE——下肢靜脈曲張病人的身體狀況、輔助檢查3.愛(ài)美的你，小心“蚯蚓”爬上腿案例分析王女士，48歲，從事商場(chǎng)導(dǎo)購(gòu)員工作25年。近三年來(lái)下班后經(jīng)常感覺(jué)雙下肢酸脹、沉重感，未引起重視。近1年發(fā)現(xiàn)小腿血管明顯隆起、迂曲擴(kuò)張，站立時(shí)更加明顯，踝關(guān)節(jié)周圍及足背腫脹，手指按壓后呈凹陷狀，小腿酸脹感、沉重感明顯加重。目錄125概念病因發(fā)病機(jī)制34身體狀況輔助檢查概念PART.1一、概念下肢靜脈曲張是指下肢淺靜脈因血液回流障礙而引起的以靜脈擴(kuò)張和迂曲為主要表現(xiàn)的周圍血管疾病。正常的靜脈曲張的靜脈病因PART.2二、病因先天性和后天性因素所致的靜脈壁薄弱、靜脈瓣膜發(fā)育不全及淺靜脈內(nèi)壓力持續(xù)升高是主要原因原發(fā)性（單純性）：多見(jiàn)，僅涉及淺靜脈的曲張。繼發(fā)性（代償性）：少見(jiàn)，常見(jiàn)于深靜脈病變。下肢曲張淺靜脈回流正常深淺靜脈回流發(fā)病機(jī)制PART.3三、發(fā)病機(jī)制身體狀況PART.4四、身體狀況小腿靜脈曲張?；贾兴崦洝⒊林亍⒎αΦ雀杏X(jué)?；贾阊^(qū)皮膚常有萎縮、脫屑、瘙癢、色素沉著和硬結(jié)。局部并發(fā)癥，如血栓性淺靜脈炎、濕疹和潰瘍、曲張靜脈破裂出血等。患肢血液循環(huán)障礙，患肢遠(yuǎn)端皮膚的溫度、色澤、動(dòng)脈搏動(dòng)、感覺(jué)異常。局部傷口有滲血，紅、腫、壓痛等感染征象。四、身體狀況靜脈曲張疾病發(fā)展圖疼痛腫脹血管擴(kuò)張凸起加重組織變色潰瘍加重老爛腿壞死截肢輔助檢查PART.5（一）特殊檢查五、輔助檢查大隱靜脈瓣膜功能試驗(yàn)：大隱靜脈、交通靜脈瓣膜關(guān)閉不全深靜脈通暢試驗(yàn)：提示深靜脈不通暢交通靜脈瓣膜功能試驗(yàn)：有功能不全的交通靜脈（一）特殊檢查五、輔助檢查（二）影像學(xué)檢查五、輔助檢查1.下肢靜脈造影：觀察下肢靜脈是否通暢，瓣膜功能情況以及病變程度。2.血管超聲檢查。五、輔助檢查助力健康中國(guó)，關(guān)注身邊人群。IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII

小結(jié)概念下肢靜脈曲張是指下肢靜脈因血液回流障礙而引起的以靜脈擴(kuò)張和迂曲為主要表現(xiàn)的周圍血管疾病。病因靜脈壁薄弱靜脈瓣膜發(fā)育不全淺靜脈內(nèi)壓力持續(xù)升高發(fā)病機(jī)制

小結(jié)小腿靜脈曲張患肢有酸脹、沉重、乏力等感覺(jué)患肢足靴區(qū)皮膚常有萎縮、脫屑、瘙癢、色素沉著和硬結(jié)局部并發(fā)癥：血栓性淺靜脈炎、濕疹、潰瘍、曲張靜脈破裂出血患肢血液循環(huán)障礙，患肢遠(yuǎn)端皮膚的溫度、色澤、動(dòng)脈搏動(dòng)、感覺(jué)異常局部傷口有滲血、紅、腫、壓痛等感染征象發(fā)病機(jī)制特殊檢查影像學(xué)檢查輔助檢查手術(shù)室醫(yī)生PPTUTQUI.AENDAPUDIEILISIS.EIUSRACFELARSEADPM.ANIHILNCDHUA.ETEORRUPTCTUSINALUTAMSAUSACCSAHAE4.“靜脈不曲張，美腿又健康”

——下肢靜脈曲張病人的護(hù)理診斷和護(hù)理措施案例分析王女士，48歲，從事商場(chǎng)導(dǎo)購(gòu)員工作25年。近三年來(lái)下班后經(jīng)常感覺(jué)雙下肢酸脹、沉重感，未引起重視。近1年發(fā)現(xiàn)小腿血管明顯隆起、迂曲擴(kuò)張，站立時(shí)更加明顯，踝關(guān)節(jié)周圍及足背腫脹，手指按壓后呈凹陷狀，小腿酸脹感、沉重感明顯加重。請(qǐng)思考：（1）該病人目前存在哪些護(hù)理問(wèn)題？（2）針對(duì)該病人的情況，如何進(jìn)行護(hù)理？目錄13常見(jiàn)護(hù)理診斷護(hù)理措施2治療常見(jiàn)護(hù)理診斷PART.1常見(jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題一、常見(jiàn)護(hù)理診斷1.活動(dòng)無(wú)耐力與下肢靜脈曲張致血液淤滯有關(guān)。2.皮膚完整性受損與患肢皮膚營(yíng)養(yǎng)障礙、慢性潰瘍有關(guān)。3.知識(shí)缺乏：缺乏疾病的預(yù)防知識(shí)。4.潛在并發(fā)癥：小腿慢性潰瘍、出血、血栓性淺靜脈炎。治療PART.2二、治療⑴促進(jìn)靜脈回流：避免久站久坐，彈力繃帶包扎⑵注射硬化劑⑶處理并發(fā)癥血栓性淺靜脈炎：抗菌藥局部熱敷治療潰瘍和濕疹：抬高患肢并給予創(chuàng)面濕敷曲張靜脈破裂出血：抬高患肢，局部加壓包扎（一）非手術(shù)治療二、治療（二）手術(shù)治療適用于深靜脈通暢、無(wú)手術(shù)禁忌者⑴傳統(tǒng)手術(shù)：大隱靜脈高位結(jié)扎加曲張靜脈分段剝脫。⑵微創(chuàng)手術(shù)：創(chuàng)傷小，恢復(fù)快。護(hù)理措施PART.3（一）促進(jìn)下肢靜脈回流，改善活動(dòng)能力三、護(hù)理措施穿彈力襪或扎彈力繃帶，保持合適的體位。IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII（二）預(yù)防或處理創(chuàng)面感染三、護(hù)理措施觀察患肢情況加強(qiáng)皮膚的護(hù)理IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII