2025年護士執(zhí)業(yè)考試病歷書寫題及答案

2025年護士執(zhí)業(yè)考試病歷書寫題及答案姓名：____________________

一、多項選擇題（每題2分，共10題）

1.患者女性，28歲，主訴：反復發(fā)作性呼吸困難，胸悶，咳嗽1個月。查體：T37.5℃，P100次/分，R24次/分，BP120/80mmHg。雙肺呼吸音粗，可聞及哮鳴音。根據(jù)病歷書寫要求，以下哪些內(nèi)容是必須記錄的？

A.病史采集

B.體格檢查

C.輔助檢查

D.診斷

E.治療方案

2.患者男性，60歲，主訴：突發(fā)劇烈頭痛，惡心，嘔吐3小時。查體：T36.8℃，P80次/分，R18次/分，BP180/120mmHg。意識模糊，雙眼向右偏斜，右側(cè)肢體無力。根據(jù)病歷書寫要求，以下哪些內(nèi)容是必須記錄的？

A.病史采集

B.體格檢查

C.輔助檢查

D.診斷

E.治療方案

3.患者女性，35歲，主訴：乏力，食欲不振，體重下降3個月。查體：T36.5℃，P88次/分，R20次/分，BP100/70mmHg。頸部淋巴結(jié)腫大，肝脾未觸及。根據(jù)病歷書寫要求，以下哪些內(nèi)容是必須記錄的？

A.病史采集

B.體格檢查

C.輔助檢查

D.診斷

E.治療方案

4.患者男性，45歲，主訴：反復發(fā)作性心悸，胸悶，暈厥2年。查體：T36.8℃，P120次/分，R18次/分，BP100/60mmHg。心尖區(qū)可聞及收縮期雜音。根據(jù)病歷書寫要求，以下哪些內(nèi)容是必須記錄的？

A.病史采集

B.體格檢查

C.輔助檢查

D.診斷

E.治療方案

5.患者女性，50歲，主訴：反復發(fā)作性腹痛，腹瀉，便秘5年。查體：T36.8℃，P90次/分，R20次/分，BP110/70mmHg。腹部有壓痛，腸鳴音活躍。根據(jù)病歷書寫要求，以下哪些內(nèi)容是必須記錄的？

A.病史采集

B.體格檢查

C.輔助檢查

D.診斷

E.治療方案

6.患者男性，40歲，主訴：反復發(fā)作性關(guān)節(jié)疼痛，腫脹，活動受限1個月。查體：T37.2℃，P90次/分，R20次/分，BP120/80mmHg。雙膝關(guān)節(jié)腫脹，活動受限。根據(jù)病歷書寫要求，以下哪些內(nèi)容是必須記錄的？

A.病史采集

B.體格檢查

C.輔助檢查

D.診斷

E.治療方案

7.患者女性，35歲，主訴：反復發(fā)作性口腔潰瘍，伴發(fā)熱，乏力2年。查體：T37.8℃，P88次/分，R20次/分，BP100/70mmHg?？谇火つた梢姖?。根據(jù)病歷書寫要求，以下哪些內(nèi)容是必須記錄的？

A.病史采集

B.體格檢查

C.輔助檢查

D.診斷

E.治療方案

8.患者男性，55歲，主訴：反復發(fā)作性皮膚瘙癢，皮疹3個月。查體：T36.8℃，P85次/分，R18次/分，BP120/80mmHg。皮膚可見紅斑，瘙癢明顯。根據(jù)病歷書寫要求，以下哪些內(nèi)容是必須記錄的？

A.病史采集

B.體格檢查

C.輔助檢查

D.診斷

E.治療方案

9.患者女性，30歲，主訴：反復發(fā)作性尿頻，尿急，尿痛1個月。查體：T37.3℃，P92次/分，R20次/分，BP110/70mmHg。尿道口可見分泌物。根據(jù)病歷書寫要求，以下哪些內(nèi)容是必須記錄的？

A.病史采集

B.體格檢查

C.輔助檢查

D.診斷

E.治療方案

10.患者男性，50歲，主訴：反復發(fā)作性下肢水腫，疼痛2年。查體：T36.8℃，P85次/分，R18次/分，BP120/80mmHg。雙下肢水腫，壓之凹陷。根據(jù)病歷書寫要求，以下哪些內(nèi)容是必須記錄的？

A.病史采集

B.體格檢查

C.輔助檢查

D.診斷

E.治療方案

二、判斷題（每題2分，共10題）

1.病歷書寫應(yīng)遵循客觀、真實、準確、完整的原則。（）

2.病歷中的診斷應(yīng)明確、具體，不得使用模糊的詞語。（）

3.病歷中的輔助檢查結(jié)果應(yīng)與臨床表現(xiàn)相符合。（）

4.病歷書寫應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學術(shù)語和縮寫。（）

5.病歷中的手術(shù)記錄應(yīng)詳細記錄手術(shù)過程和手術(shù)時間。（）

6.病歷中的病程記錄應(yīng)逐日進行，不得漏記或延遲記錄。（）

7.病歷中的患者姓名、性別、年齡等基本信息應(yīng)準確無誤。（）

8.病歷中的簽名應(yīng)清晰可辨，不得使用打印體或代簽名。（）

9.病歷中的治療措施應(yīng)根據(jù)患者的具體情況制定，并記錄實施情況。（）

10.病歷書寫過程中，如發(fā)現(xiàn)錯誤，應(yīng)立即更正，并注明更正日期和責任人。（）

三、簡答題（每題5分，共4題）

1.簡述病歷書寫的基本原則和重要性。

2.請列舉病歷書寫中常見的錯誤類型及其糾正方法。

3.解釋什么是病歷的病程記錄，并說明其作用。

4.如何確保病歷書寫的真實性和完整性？

四、論述題（每題10分，共2題）

1.論述病歷書寫在臨床護理工作中的作用及其對醫(yī)療質(zhì)量的影響。

2.結(jié)合實際案例，分析病歷書寫中可能存在的法律風險，并提出相應(yīng)的預防和應(yīng)對措施。

五、單項選擇題（每題2分，共10題）

1.患者女性，28歲，因“發(fā)熱、咳嗽5天”入院。下列哪項檢查結(jié)果最有助于診斷？

A.血常規(guī)

B.尿常規(guī)

C.胸部X光片

D.肝功能

2.患者男性，60歲，突發(fā)劇烈頭痛，惡心，嘔吐。下列哪項檢查結(jié)果提示可能存在顱內(nèi)壓增高？

A.血常規(guī)

B.腦電圖

C.頭部CT

D.肝功能

3.患者女性，35歲，乏力，食欲不振，體重下降。下列哪項檢查結(jié)果提示可能存在貧血？

A.血常規(guī)

B.尿常規(guī)

C.肝功能

D.胸部X光片

4.患者男性，45歲，心悸，胸悶，暈厥。下列哪項檢查結(jié)果提示可能存在心律失常？

A.血常規(guī)

B.肝功能

C.心電圖

D.胸部X光片

5.患者女性，50歲，腹痛，腹瀉，便秘。下列哪項檢查結(jié)果提示可能存在腸道功能紊亂？

A.血常規(guī)

B.肝功能

C.胃鏡檢查

D.腸鏡檢查

6.患者男性，40歲，關(guān)節(jié)疼痛，腫脹，活動受限。下列哪項檢查結(jié)果提示可能存在關(guān)節(jié)炎？

A.血常規(guī)

B.肝功能

C.關(guān)節(jié)液檢查

D.胸部X光片

7.患者女性，35歲，口腔潰瘍，伴發(fā)熱，乏力。下列哪項檢查結(jié)果提示可能存在免疫系統(tǒng)疾??？

A.血常規(guī)

B.尿常規(guī)

C.肝功能

D.胸部X光片

8.患者男性，55歲，皮膚瘙癢，皮疹。下列哪項檢查結(jié)果提示可能存在皮膚??？

A.血常規(guī)

B.尿常規(guī)

C.肝功能

D.皮膚活檢

9.患者女性，30歲，尿頻，尿急，尿痛。下列哪項檢查結(jié)果提示可能存在泌尿系統(tǒng)感染？

A.血常規(guī)

B.尿常規(guī)

C.肝功能

D.胸部X光片

10.患者男性，50歲，下肢水腫，疼痛。下列哪項檢查結(jié)果提示可能存在靜脈血栓？

A.血常規(guī)

B.尿常規(guī)

C.肝功能

D.雙下肢靜脈彩超

試卷答案如下

一、多項選擇題答案

1.ABCDE

2.ABCDE

3.ABCDE

4.ABCDE

5.ABCDE

6.ABCDE

7.ABCDE

8.ABCDE

9.ABCDE

10.ABCDE

二、判斷題答案

1.對

2.對

3.對

4.對

5.對

6.對

7.對

8.對

9.對

10.對

三、簡答題答案

1.病歷書寫的基本原則包括客觀、真實、準確、完整。重要性體現(xiàn)在：記錄患者病情變化，指導臨床治療；為患者提供連續(xù)性的醫(yī)療護理；為醫(yī)療糾紛提供法律依據(jù)；提高醫(yī)療護理質(zhì)量。

2.常見錯誤類型包括：信息錯誤、書寫錯誤、記錄錯誤、簽名錯誤等。糾正方法包括：及時更正，注明日期和責任人；保持病歷整潔，避免涂改；遵循病歷書寫規(guī)范。

3.病歷的病程記錄是指對患者病情變化和治療過程的連續(xù)性記錄。作用包括：反映患者病情變化，指導臨床治療；評估治療效果，調(diào)整治療方案；為醫(yī)療糾紛提供依據(jù)。

4.確保病歷書寫的真實性和完整性：嚴格遵循病歷書寫規(guī)范；及時、準確記錄患者病情變化；確保病歷內(nèi)容完整，無遺漏；加強病歷管理，防止篡改或遺失。

四、論述題答案

1.病歷書寫在臨床護理工作中的作用：記錄患者病情變化，指導臨床治療；為患者提供連續(xù)性的醫(yī)療護理；為醫(yī)療糾紛提供法律依據(jù)；提高醫(yī)療護