胎兒畸形引產(chǎn)協(xié)議書

胎兒畸形引產(chǎn)協(xié)議書?甲方（孕婦姓名）：__________________性別：______身份證號：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱）：__________________法定代表人：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于甲方懷孕且經(jīng)產(chǎn)前檢查或診斷發(fā)現(xiàn)胎兒存在畸形情況，乙方具備合法開展引產(chǎn)手術(shù)的醫(yī)療資質(zhì)和條件，雙方經(jīng)平等、自愿、充分協(xié)商，就甲方實(shí)施胎兒畸形引產(chǎn)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、引產(chǎn)手術(shù)的標(biāo)的物及服務(wù)具體描述（一）手術(shù)對象甲方懷孕[懷孕周數(shù)]周，經(jīng)產(chǎn)前檢查或診斷確定胎兒存在畸形情況，具體畸形狀況為[詳細(xì)描述畸形情況]。（二）手術(shù)內(nèi)容乙方為甲方實(shí)施引產(chǎn)手術(shù)，手術(shù)方式為[具體手術(shù)方式，如藥物引產(chǎn)、手術(shù)引產(chǎn)等]。手術(shù)過程中，乙方應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)療規(guī)范操作，采取必要的醫(yī)療措施確保手術(shù)的安全和順利進(jìn)行，包括但不限于術(shù)前檢查、術(shù)中監(jiān)測、術(shù)后護(hù)理等環(huán)節(jié)。（三）服務(wù)內(nèi)容1.術(shù)前檢查乙方負(fù)責(zé)為甲方進(jìn)行全面的術(shù)前檢查，包括但不限于血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、傳染病篩查、心電圖、B超等項(xiàng)目，以評估甲方的身體狀況，確定是否適合進(jìn)行引產(chǎn)手術(shù)。檢查費(fèi)用包含在本協(xié)議約定的費(fèi)用范圍內(nèi)。2.手術(shù)操作乙方安排具備相應(yīng)資質(zhì)和經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)人員為甲方實(shí)施引產(chǎn)手術(shù)，確保手術(shù)操作符合醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和相關(guān)規(guī)范。手術(shù)過程中，乙方應(yīng)密切關(guān)注甲方的生命體征和身體狀況，及時處理可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和意外情況。3.術(shù)后護(hù)理術(shù)后，乙方為甲方提供必要的護(hù)理服務(wù)，包括觀察術(shù)后恢復(fù)情況、指導(dǎo)術(shù)后注意事項(xiàng)、給予相應(yīng)的康復(fù)建議等。乙方應(yīng)告知甲方術(shù)后可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)，如陰道出血、腹痛、發(fā)熱等，以及出現(xiàn)異常情況時的處理方法和就醫(yī)途徑。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解引產(chǎn)手術(shù)的相關(guān)信息，包括手術(shù)流程、風(fēng)險(xiǎn)、注意事項(xiàng)等。有權(quán)要求乙方按照醫(yī)療規(guī)范和本協(xié)議約定提供服務(wù)。對乙方提供的服務(wù)質(zhì)量有異議時，有權(quán)提出質(zhì)疑并要求解釋。2.義務(wù)如實(shí)向乙方告知自身的健康狀況、病史、過敏史等信息，不得隱瞞或虛報(bào)重要信息。按照乙方的要求進(jìn)行術(shù)前檢查和準(zhǔn)備工作，積極配合乙方開展手術(shù)。按照本協(xié)議約定支付手術(shù)費(fèi)用及相關(guān)費(fèi)用。術(shù)后遵守乙方的醫(yī)囑，注意休息和營養(yǎng)，按時進(jìn)行復(fù)查。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方如實(shí)告知相關(guān)信息，并按照乙方的要求進(jìn)行術(shù)前檢查和準(zhǔn)備。按照本協(xié)議約定收取手術(shù)費(fèi)用及相關(guān)費(fèi)用。根據(jù)甲方的身體狀況和胎兒畸形情況，有權(quán)決定是否實(shí)施引產(chǎn)手術(shù)以及選擇合適的手術(shù)方式。2.義務(wù)嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)和醫(yī)療行業(yè)規(guī)范，具備合法開展引產(chǎn)手術(shù)的資質(zhì)和條件。向甲方詳細(xì)說明引產(chǎn)手術(shù)的流程、風(fēng)險(xiǎn)、注意事項(xiàng)等信息，確保甲方充分了解并自愿選擇手術(shù)。為甲方提供優(yōu)質(zhì)、安全、有效的醫(yī)療服務(wù)，確保手術(shù)的順利進(jìn)行和甲方的身體健康。妥善保管甲方的病歷資料和個人信息，不得泄露甲方的隱私。術(shù)后為甲方提供必要的隨訪服務(wù)，了解甲方的恢復(fù)情況，給予相應(yīng)的指導(dǎo)和建議。三、費(fèi)用及支付方式（一）費(fèi)用明細(xì)1.手術(shù)費(fèi)用：人民幣______元（大寫：______元整），包括手術(shù)操作費(fèi)、麻醉費(fèi)、手術(shù)室使用費(fèi)等。2.術(shù)前檢查費(fèi)用：人民幣______元（大寫：______元整），包括各項(xiàng)檢查項(xiàng)目的費(fèi)用。3.術(shù)后護(hù)理費(fèi)用：人民幣______元（大寫：______元整），包括術(shù)后觀察、護(hù)理指導(dǎo)等費(fèi)用。4.藥品費(fèi)用：人民幣______元（大寫：______元整），根據(jù)手術(shù)需要使用的藥品費(fèi)用。5.其他費(fèi)用：人民幣______元（大寫：______元整），如病歷工本費(fèi)、會診費(fèi)等。本協(xié)議約定的總費(fèi)用為人民幣______元（大寫：______元整）。（二）支付方式甲方應(yīng)在簽署本協(xié)議后的[具體支付期限]內(nèi)，將全部費(fèi)用一次性支付至乙方指定的銀行賬戶。乙方指定銀行賬戶信息如下：開戶銀行：__________________銀行賬號：__________________賬戶名稱：__________________四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定支付費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[逾期付款違約金比例]向乙方支付違約金。逾期超過[逾期付款寬限期]日的，乙方有權(quán)暫停手術(shù)服務(wù)，并要求甲方支付已發(fā)生的費(fèi)用及違約金。2.若甲方隱瞞或虛報(bào)重要信息，導(dǎo)致手術(shù)出現(xiàn)不良后果或增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任和經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任。3.若甲方未按照乙方的醫(yī)囑進(jìn)行術(shù)后護(hù)理和復(fù)查，導(dǎo)致出現(xiàn)并發(fā)癥或其他不良后果的，甲方應(yīng)自行承擔(dān)責(zé)任。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照國家法律法規(guī)和醫(yī)療行業(yè)規(guī)范提供服務(wù)，或因乙方的過錯導(dǎo)致手術(shù)出現(xiàn)醫(yī)療事故或其他不良后果的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任和經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任。賠償范圍包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、殘疾賠償金、死亡賠償金等。2.若乙方泄露甲方的隱私信息，給甲方造成損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。3.若乙方未按照本協(xié)議約定的時間和方式為甲方提供服務(wù)，每逾期一日，應(yīng)按照協(xié)議總金額的[逾期服務(wù)違約金比例]向甲方支付違約金。逾期超過[逾期服務(wù)寬限期]日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方返還已支付的費(fèi)用及支付違約金。五、爭議解決方式本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國民法典及相關(guān)法律法規(guī)。雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。甲方（簽字或蓋章）：__________________簽訂日期：______年______月______日乙方（簽字或蓋章）：_______________