簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書

簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書?甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（患者或其家屬）：姓名：____________________性別：____________________年齡：____________________身份證號(hào)碼：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方有接受醫(yī)療服務(wù)的需求，甲方具備提供相應(yīng)醫(yī)療服務(wù)的資質(zhì)和能力，雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就甲方為乙方提供醫(yī)療服務(wù)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容1.服務(wù)項(xiàng)目：甲方將為乙方提供[具體醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，如疾病診斷、治療、護(hù)理等詳細(xì)列舉]。2.服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)：甲方應(yīng)按照國家及地方現(xiàn)行的醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和診療規(guī)范為乙方提供服務(wù)，確保醫(yī)療服務(wù)的安全性、有效性和合理性。3.服務(wù)期限：本協(xié)議約定的醫(yī)療服務(wù)期限自____年__月__日起至____年__月__日止。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議約定收取醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。根據(jù)乙方的病情和身體狀況，合理確定治療方案和檢查項(xiàng)目，但應(yīng)充分告知乙方相關(guān)情況并取得乙方書面同意（緊急情況除外）。在乙方不配合治療或違反醫(yī)院規(guī)章制度時(shí)，有權(quán)采取必要措施維護(hù)醫(yī)療秩序和自身權(quán)益。2.義務(wù)嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)及醫(yī)療衛(wèi)生管理相關(guān)規(guī)定，依法執(zhí)業(yè)，提供優(yōu)質(zhì)、安全的醫(yī)療服務(wù)。配備具備相應(yīng)資質(zhì)和專業(yè)技能的醫(yī)護(hù)人員為乙方提供服務(wù)，并確保醫(yī)護(hù)人員在服務(wù)過程中認(rèn)真履行職責(zé)。為乙方建立完整、準(zhǔn)確的病歷檔案，妥善保管與乙方醫(yī)療相關(guān)的各種資料。向乙方詳細(xì)說明病情、診斷、治療方案、預(yù)后等情況，解答乙方關(guān)于醫(yī)療服務(wù)的疑問，保障乙方的知情權(quán)。按照醫(yī)療規(guī)范對乙方進(jìn)行診療操作，因甲方過錯(cuò)導(dǎo)致乙方人身損害的，應(yīng)依法承擔(dān)賠償責(zé)任。未經(jīng)乙方書面同意，不得泄露乙方隱私信息，但法律法規(guī)另有規(guī)定的除外。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解自身病情、診斷、治療方案、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療費(fèi)用等信息，要求甲方作出詳細(xì)解釋。有權(quán)自主選擇治療方案，但應(yīng)在充分了解相關(guān)情況后，在甲方指導(dǎo)下作出合理選擇。對甲方提供的醫(yī)療服務(wù)不滿意時(shí)，有權(quán)向甲方提出意見和建議，要求甲方改進(jìn)服務(wù)。有權(quán)拒絕甲方不合理的醫(yī)療服務(wù)要求，但應(yīng)配合甲方完成必要的診療程序。2.義務(wù)如實(shí)向甲方陳述病情，提供真實(shí)、完整的病史、過敏史等相關(guān)信息，不得隱瞞或虛報(bào)。按照本協(xié)議約定及時(shí)足額支付醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。積極配合甲方的診療工作，遵守醫(yī)院規(guī)章制度，按時(shí)接受檢查、治療、服藥等。在醫(yī)療服務(wù)過程中，如對治療方案有不同意見或疑問，應(yīng)及時(shí)與甲方溝通協(xié)商，不得擅自中斷治療或拒絕配合。尊重甲方醫(yī)護(hù)人員，不得侮辱、誹謗、威脅醫(yī)護(hù)人員，不得干擾醫(yī)院正常醫(yī)療秩序。三、醫(yī)療費(fèi)用及支付方式1.醫(yī)療費(fèi)用：乙方應(yīng)支付的醫(yī)療費(fèi)用包括掛號(hào)費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)、住院費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用，具體金額以實(shí)際發(fā)生為準(zhǔn)。甲方應(yīng)按照國家及地方有關(guān)規(guī)定合理收費(fèi)，并向乙方提供詳細(xì)的費(fèi)用清單。2.支付方式：現(xiàn)金支付：乙方應(yīng)在每次就診或結(jié)算時(shí)，以現(xiàn)金形式支付醫(yī)療費(fèi)用。銀行轉(zhuǎn)賬：乙方可通過銀行轉(zhuǎn)賬方式將醫(yī)療費(fèi)用支付至甲方指定的銀行賬戶，賬戶信息如下：開戶銀行：____________________賬戶名稱：____________________賬號(hào)：____________________轉(zhuǎn)賬后，乙方應(yīng)及時(shí)將轉(zhuǎn)賬憑證復(fù)印件提交給甲方備案。醫(yī)保支付：若乙方參加了醫(yī)療保險(xiǎn)，應(yīng)按照醫(yī)保相關(guān)規(guī)定辦理報(bào)銷手續(xù)。甲方應(yīng)協(xié)助乙方辦理醫(yī)保報(bào)銷事宜，乙方應(yīng)在醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)承擔(dān)自付費(fèi)用部分。四、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知1.甲方在為乙方提供醫(yī)療服務(wù)前，應(yīng)向乙方充分告知可能存在的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，包括但不限于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、藥物不良反應(yīng)、并發(fā)癥等，并取得乙方書面確認(rèn)。2.乙方在簽署本協(xié)議及接受醫(yī)療服務(wù)過程中，如因自身病情特殊或存在其他不可預(yù)見、不可避免的因素導(dǎo)致醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生，甲方應(yīng)及時(shí)采取合理的救治措施，但不承擔(dān)因醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)本身導(dǎo)致的全部責(zé)任。五、保密條款1.雙方應(yīng)對在本協(xié)議履行過程中知悉的對方商業(yè)秘密、技術(shù)秘密、患者隱私等信息予以保密。未經(jīng)對方書面同意，不得向任何第三方披露或使用。2.本條款的保密期限為自本協(xié)議生效之日起[X]年。六、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議約定提供醫(yī)療服務(wù)，如服務(wù)質(zhì)量不符合標(biāo)準(zhǔn)、延誤治療等，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。乙方有權(quán)要求甲方采取補(bǔ)救措施，如重新治療、退還部分費(fèi)用等，并賠償乙方因此遭受的損失。若甲方違反保密義務(wù)，泄露乙方隱私信息，應(yīng)向乙方支付違約金[具體金額]元，并承擔(dān)因此給乙方造成的全部損失。2.乙方違約責(zé)任若乙方未按照本協(xié)議約定支付醫(yī)療費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權(quán)暫停對乙方的醫(yī)療服務(wù)，并要求乙方支付全部欠費(fèi)及違約金。若乙方違反保密義務(wù)，泄露甲方商業(yè)秘密或其他保密信息，應(yīng)向甲方支付違約金[具體金額]元，并賠償甲方因此遭受的全部損失。若乙方違反本協(xié)議約定，擅自中斷治療或拒絕配合甲方診療工作，導(dǎo)致自身病情延誤或加重，甲方不承擔(dān)由此產(chǎn)生的責(zé)任，乙方應(yīng)自行承擔(dān)全部后果。七、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議不一致的，以