ICU常用技術(shù)操作

ICU常用技術(shù)操作

心肺腦復(fù)蘇術(shù)

一、目的:通過實(shí)行基礎(chǔ)生命支持技術(shù)，建立病人的循環(huán)、呼吸功能，保證重要臟器的血液供

應(yīng)，盡快恢復(fù)心跳、呼吸，增進(jìn)腦功能H勺恢復(fù)。

二、評(píng)估：

(1)判斷心搏、呼吸停止

①忽然面色死灰，意識(shí)喪失。

②大動(dòng)脈搏動(dòng)消失。

③呼吸停止。

④瞳孔散大。

⑤皮膚蒼白或發(fā)絹。

⑥心尖搏動(dòng)及心音消失。

⑦傷口不出血。

(2)心跳、呼吸驟?？谏自?/p>

①意外事件。

②器質(zhì)性心臟病。

③神經(jīng)系統(tǒng)病變。

④手術(shù)和麻醉意外。

⑤水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。

⑥藥物中毒或過敏。

三、計(jì)劃：

(1)用物準(zhǔn)備：治療盤內(nèi)放血壓計(jì)、聽診器，必要時(shí)備一木板、腳踏凳。

(2)病人準(zhǔn)備：使病人仰臥于硬板床或地匕睡在軟床I二日勺病人，應(yīng)在其肩背下墊一心臟按

壓板，去枕，頭后仰。嬰兒、新生兒可托在復(fù)蘇者的手掌上，頭頸部略后仰以保證呼吸道暢

通。解開病人的領(lǐng)扣、領(lǐng)帶及腰帶等束縛物。

(3)環(huán)境準(zhǔn)備：光線充足，病室安靜。病人床單位周圍寬闊，必要時(shí)用屏風(fēng)遮擋，防止影響

其他病人。

(4)護(hù)士準(zhǔn)備：著裝整潔,戴口罩，洗手，備齊用物。

四、實(shí)行：

操作環(huán)節(jié)：

呼救，同步做好病人的準(zhǔn)備~開放氣道一清除口腔、氣道內(nèi)分泌物或異物，有義齒者取下義

齒一手法開放氣道：

①托頸壓額法：急救者一手抬起病人頸部，另一手以小魚際肌側(cè)下按病人前額，使其頭后仰,

頸部抬起，頭、頸部損傷病人禁用。

②仰頭抬須法：急救者一手置于病人前額,手掌向后下方施力，使其頭部后仰，另一手手指放

在靠近頒部的下頜骨下方將領(lǐng)部向前抬起,拉開頸部。

③托頜法：急救者將其肘部放在病人頭部?jī)蓚?cè)，用雙手同步將左右下頜角托起，使頭后仰，同

步將下頜骨前移。合用于疑有頸部損傷病人。

一具有條件者可行環(huán)甲膜穿刺、氣管插管、氣管切開一人工呼吸：

①口對(duì)口人工呼吸：急救者以保持病人頭后仰的拇指和食指捏住病人鼻孔，深吸一口氣，屏氣,

雙唇包繞病人口部形成一種封閉腔,用力吹氣，使胸廓擴(kuò)張，吹畢，松開捏鼻孔R(shí)勺手，急救者頭

稍抬起，側(cè)轉(zhuǎn)換氣，注意觀測(cè)胸部復(fù)原狀況，頻率成人14~16次/分，小朋友18~20次/分，嬰幼

兒30?40次/分。是人工呼吸的首選措施。

②對(duì)鼻人工呼吸法:用仰頭抬頻法保持氣道暢通，同步用舉頒H勺手將病人口唇閉合,深吸氣后,

雙唇包住病人鼻部同上法吹氣，吹氣時(shí)間要長(zhǎng)，用勁要大。用于口部嚴(yán)重?fù)p傷或牙關(guān)緊閉的

病人。

③口對(duì)口鼻人工呼吸法:急救者用雙唇包住病人口鼻吹氣，吹氣時(shí)間要短,用勁要小。合用于

嬰幼兒。

④有條件時(shí),使用氣管插管人工呼吸。

胸外心臟按壓術(shù)：急救者站或跪于病人一側(cè)，確定按壓部位即胸骨中、下1/3交界處，將其

足側(cè)的手掌根放于病人胸骨I'.,另一指掌根部壓于此手背匕雙手交叉抬起或雙手指均后翹,

雙肘關(guān)節(jié)伸直,借臂、肩和上半身體重日勺力量垂直向下用力按壓，使胸骨下陷3~5cm,而后迅

速放松，反復(fù)進(jìn)行，頻率為80~100次/分。幼兒用單手掌根部按壓，使胸骨下陷2~3cm,對(duì)嬰

幼兒可用拇指或2~3個(gè)手指即可,按壓幅度l~2cm。

(2)注意事項(xiàng)：

①托頸壓額法時(shí)，注意手指不要壓向須下軟組織深處，以免阻塞氣道。環(huán)甲膜穿刺尤其適合

小兒。

②口對(duì)口人工呼吸初次吹氣以連吹兩口為宜。通氣合適指證：看到病人胸部起伏，并于呼氣

時(shí)聽到或感到氣體逸出，每次吹氣量約800-1000ml,氣量過大或吹氣過快，可導(dǎo)致咽部壓力

超過食管開放壓，使氣體進(jìn)入胃部，引起胃膨脹。

③胸外心臟按壓H勺禁忌證胸廓嚴(yán)重畸形、廣泛性肋骨骨折、心臟外傷、血?dú)庑亍⑿陌?/p>

等。

④胸外心臟按壓口勺部位要精確，過高可傷及大血管；過低可傷及腹腔臟器或引起胃內(nèi)容物返

流；偏離胸骨也許引起肋骨骨折。放松時(shí)，急救者手掌杈部不能離開按壓部位，以免導(dǎo)致錯(cuò)

位，同步可防止再卜.壓時(shí)對(duì)胸骨“拍擊”。

（二）操作措施：1.將病人仰臥，去枕、頭后仰。2.清除口腔與喉中假牙等任何可見的異

物。3.插入口咽通氣道，防止舌咬傷和舌后墜。4.急救者應(yīng)位于患者頭部日勺后方，將頭部

向后仰并托牢下額使其朝上，使氣道保持暢通。5.將面罩緊緊圍繞口鼻，并用拇指和食指

緊緊按住，其他H勺手指則緊按住下頜（ok手）6.用此外一只手?jǐn)D壓球體，將氣體送入肺中,

規(guī)律性H勺擠壓球體提供足夠的吸氣/呼氣時(shí)間（成人：12?15次/分，小孩：14?20次/

分），氧氣導(dǎo)管如接氧氣流量為6-8升/分。7.急救者應(yīng)注意患者與否有如下情形已確認(rèn)患

者處在正常的換氣。（1）注視患者胸部上升與下降（與否伴隨擠壓球體而起伏）（2）經(jīng)

由面罩透明部分觀測(cè)患者嘴唇與面部顏色的變化。（3）經(jīng)由透明蓋，觀測(cè)單向閥工作與否

正常。（4）在呼氣當(dāng)中，觀測(cè)面罩內(nèi)與否呈霧氣狀。

（三）操作中U勺注意事項(xiàng):有無紫維的狀況、合適的呼吸頻率、鴨嘴閥與否正常工作、連接氧

氣時(shí)，注意氧氣與否接實(shí)

（四）清潔與消毒：1.將簡(jiǎn)易呼吸器各配件依次序拆開，置入2與戊二醛堿性溶液中浸泡

4?6小時(shí)。2.取出后使用滅菌蒸馀水沖洗所有配件，清除殘留的消毒劑。3.儲(chǔ)氣袋只需擦

拭消毒即可，禁用消毒劑浸泡，因易損壞。4.如遇特殊感染患者，可使用環(huán)氧乙烷熏蒸消

毒。5.消毒后的部件應(yīng)完全干燥，并檢查與否有損壞，將部件依次序組裝。6.做好測(cè)試工

作，備用。

［五）測(cè)試：1.取下單向閥和儲(chǔ)氣閥時(shí)，擠壓球體，將手松開，球

體應(yīng)很快的自動(dòng)彈回原狀，

2.將出氣口用手堵住，擠壓球體時(shí)，將會(huì)發(fā)現(xiàn)球體不易被壓下。假

如發(fā)現(xiàn)球體慢慢地向下漏氣，請(qǐng)檢杳進(jìn)氣閥與否組裝對(duì)的。3.將單向閥接上球體，并在患

者接頭處接上儲(chǔ)氣袋，擠壓球體，單向閥會(huì)張開，使得儲(chǔ)氣袋膨脹，如儲(chǔ)氣袋沒有膨脹，

請(qǐng)檢查單向閥、單向閥、儲(chǔ)氣袋與否組裝對(duì)的。4.將儲(chǔ)氣閥和儲(chǔ)氣袋接在一起，將氣體擠

入儲(chǔ)氣閥，使儲(chǔ)氣袋膨脹，將接頭堵住，擠壓儲(chǔ)氣袋氣體自儲(chǔ)氣閥溢出。如未能察覺溢出

時(shí)，請(qǐng)檢查安裝與否對(duì)的。

電除顫術(shù)

一、合用證：合用于心臟驟停、心室顫動(dòng)的急救治療。

二、操作環(huán)節(jié)：

1.患者平臥位。

2.迅速開放氣道，放置口咽管或氣管插管，人工呼吸。

3.在準(zhǔn)備除顫儀的同步，予以持續(xù)胸外心臟按壓。

4.將兩個(gè)電極板涂以導(dǎo)電膏，并分別放置于患者右鎖骨中線第二肋下方及心尖部，緊貼皮

膚。5.將除顫儀設(shè)置為非同步狀態(tài)。

6.初次充電能量200瓦秒。

7.充電完畢時(shí)，檢查術(shù)者及他人確無與患者身體接觸后開始放電。

8.初次除顫后觀測(cè)并記錄即刻心電圖。如室顫持續(xù)存在，可持續(xù)電擊，能量遞增（200、

200?300、360瓦秒），直至轉(zhuǎn)復(fù)成功或停止急救。

9.如心電監(jiān)測(cè)顯示為心電崢止，立即予以腎上腺素靜脈注射（詳細(xì)使用方法見“心臟驟

停”）。10.轉(zhuǎn)復(fù)過程中與轉(zhuǎn)復(fù)成功后，均須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)并記錄心律/心率、呼吸、血壓、神

志等病情變化。

同步直流電轉(zhuǎn)復(fù)

一、適應(yīng)證：合用于心房纖顫伴迅速心室率、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速、陣發(fā)性室性心動(dòng)

過速者，尤其合用于伴心絞痛、心力衰竭、血壓下降等曲流動(dòng)力學(xué)變化及藥物治療無效

者。而洋地黃中毒、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯、低鉀血癥者禁用此法。

二、操作環(huán)節(jié)：L,患者平臥于絕緣床上或地上。2.吸氧。3.持續(xù)心電監(jiān)

護(hù)。4,建立靜脈通道5.做好氣管插管等復(fù)蘇急救準(zhǔn)備。6.安定20mg緩慢靜注。同步，囑

患者數(shù)“1、2、3、4……”，直至神志朦朧，數(shù)數(shù)停止或睫毛反射消失，立即停止推藥。7.

將電極板涂以導(dǎo)電膏，并分別放置丁?患者右鎖骨中線第二肋下方及心尖部，緊貼皮膚。8.

檢查除顫器同步性能，使之處在同步狀態(tài)。9.充電能展50?100瓦秒。10.充電完畢，周圍

人員離開床邊，放電。1L同步，觀測(cè)并記錄心電圖。如無效，可反復(fù)電轉(zhuǎn)組，每次能量可

增長(zhǎng)50瓦秒。12.轉(zhuǎn)復(fù)過程中與轉(zhuǎn)復(fù)成功后，均須嚴(yán)生監(jiān)測(cè)心律/心率、呼吸、血壓、神

志等病情變化

吸痰操作流程

一:經(jīng)鼻/口腔吸痰操作措施

（一）目的：清除患者呼吸道分泌物，保持呼吸道暢通。

（二）實(shí)行要點(diǎn)：

1.操作準(zhǔn)備

1）護(hù)士準(zhǔn)備:衣帽整潔，洗手，戴口罩。

2）用物準(zhǔn)備：中心負(fù)壓裝置或負(fù)壓吸引器及電插板。無菌治療盤內(nèi)置合適型號(hào)的吸痰管、

治療碗、生理鹽水、彎盤，無菌紗布、注射器、無菌鉗、無菌手套，必要時(shí)備壓舌板、開口

器、舌鉗。

2、評(píng)估患者：

1）理解患者的意識(shí)狀態(tài)、生命體征、吸氧流最。

2）患者呼吸道分泌物日勺量、粘稠度、部位。對(duì)清醒患者應(yīng)當(dāng)進(jìn)行解釋，獲得患者配合。

3.操作要點(diǎn)：

1）備齊用物,攜至床旁,查對(duì)并向清醒患者解釋，以獲得合作。

2）接通電源，打開吸引器開關(guān)，檢查吸引器性能與否良好，根據(jù)患者狀況及痰粘稠度調(diào)整負(fù)

壓。

3）吸引器膠管與吸痰管相接,試吸生理鹽水（放于治療碗中），檢查其與否暢通。

4）患者平臥或側(cè)臥頭轉(zhuǎn)向操作者并略向后仰張口?；杳曰颊呖捎脡荷喟寤蜷_口器協(xié)助張

口。

5）一手將導(dǎo)管末端折疊（連接玻璃接管處），以免負(fù)壓吸附粘膜，引起損傷。另一手戴手套

持吸痰管頭端。

6）輕輕插入口腔或鼻腔，吸出口腔及咽部分泌物。

7）另?yè)Q吸痰管，折置導(dǎo)管末端，插入氣管內(nèi)合適深度，然后放開導(dǎo)管末端，輕柔、靈活、迅速

地左右旋轉(zhuǎn)上提吸痰管吸痰。

8）拔出吸痰管后吸入生理鹽水沖洗吸痰管。

9）每次吸痰時(shí)間不超過15s,如痰未吸盡,休息3?5niin再吸。

10）清潔患者口勺口鼻。

11）關(guān)閉電源，觀測(cè)口腔粘膜有無損傷及患者反應(yīng)。協(xié)助患者取舒適臥位。

12.）清理用物,洗手。做好記錄。

（三）注意事項(xiàng)：

1.按照無菌操作原則，插管動(dòng)作輕柔，敏捷。

2.吸痰前后應(yīng)當(dāng)予以高流量吸氧，吸痰時(shí)間不適宜超過15秒，如痰液較多，需要再次吸引,

應(yīng)間隔3—5分鐘，患者耐受后再進(jìn)行。一根吸痰管只能使用一次。

3.如患者痰稠，可以配合翻身扣背、霧化吸入；患者發(fā)生缺氧的癥狀如紫綃、心率下降等癥

狀時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即停止吸痰，休息后再吸。

4.觀測(cè)患者痰液性狀、顏色、量。

（四）指導(dǎo)患者：

L假如患者清醒，安撫患者不要緊張，指導(dǎo)其自主咳嗽。

2、告知患者合適飲水，以利于痰液排出。

二:經(jīng)氣管插管/氣管切開吸痰操作措施

（一）目口勺：保持患者呼吸道暢通，保證有效的通氣。

（-）實(shí)行要點(diǎn):

1.操作準(zhǔn)備：同經(jīng)鼻/口腔吸痰操作措施

2、評(píng)估患者：

1）理解患者病情、意識(shí)狀態(tài)。

2）理解呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置狀況。

3）對(duì)清醒患者應(yīng)當(dāng)進(jìn)行解釋，獲得患者配合。

3.操作要點(diǎn)：

1）做好準(zhǔn)備，攜物品至患者旁，查對(duì)患者。

2）將呼吸機(jī)的氧濃度調(diào)至100%,予以患者純氧2分鐘，以防止吸痰導(dǎo)致的低氧血癥。

3）接負(fù)壓吸引器電源或者中心負(fù)壓吸引裝置，調(diào)整壓力（成人150-200mmHg）。

4）打開沖洗水瓶。

5）撕開吸痰管外包裝前端，一只手戴無菌手套，將吸痰管抽出并盤繞在手中，根部與負(fù)壓

管相連。

6）非無菌手?jǐn)嚅_呼吸機(jī)與氣管導(dǎo)管，將呼吸機(jī)接頭放在無菌紙巾上。用戴無菌手套的考

試，大網(wǎng)站搜集一只手迅速并輕輕地沿氣管導(dǎo)管送入吸痰管，吸痰管遇阻力略上提后加負(fù)壓,

邊上提邊旋轉(zhuǎn)邊吸引，防止在氣管內(nèi)上卜.提插。

7）吸痰結(jié)束后立即接呼吸機(jī)通氣，予以患者100%的純氧2分鐘，待血氧飽和度升至正常

水平后再將氧濃度調(diào)至本來水平。

8）沖洗吸痰管和魚壓吸引管，如需再次吸痰應(yīng)重新更換吸痰管。

9）吸痰過程中應(yīng)當(dāng)觀測(cè)患者痰液狀況、血氧飽和度、生命體征變化狀況。

10）協(xié)助患者取安全、舒適體位。

（三）注意事項(xiàng):

1.操作動(dòng)作應(yīng)輕柔、精確、迅速，每次吸痰時(shí)間不超過15秒，持續(xù)吸痰不得超過3次，吸

痰間隔予以純氧吸入。

2.注意吸痰管插入與否順利，碰到阻力時(shí)應(yīng)分析原因，不可粗暴盲插。

3.吸痰管最大外徑不能超過氣管導(dǎo)管內(nèi)徑H勺1/2.負(fù)壓不可過大，進(jìn)吸痰管時(shí)不可予以負(fù)壓,

以免損傷患者氣道。

4.注意保持呼吸機(jī)接頭不被污染,戴無菌手套持吸痰管的手不被污染。

5、沖洗水瓶應(yīng)分別注明吸引氣管插管、口鼻腔之用，不能混用。

6、吸痰過程中應(yīng)當(dāng)親密觀測(cè)患者口勺病情變化，如有心率、血壓、呼

吸、血氧飽和度日勺明顯變化時(shí),應(yīng)當(dāng)立即停止吸痰,立即接呼吸機(jī)通氣并予以純

氧吸入。

中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測(cè)與操作

1.洗手戴口罩

2.用物準(zhǔn)備：標(biāo)有cmH20H勺CVP尺、CVP尺固定架、三通、測(cè)壓管、彎盤、膠布、2塊

紗布、生理鹽水、輸液器，

3.查對(duì)病人H勺姓名，床號(hào)一解釋：

4、安裝測(cè)CVP簡(jiǎn)易裝置：

1）準(zhǔn)備2條膠布

2）固定尺子在輸液架上。

3）查對(duì)延長(zhǎng)管和三通管的有效日期,有無破損,有無潮濕,打開延長(zhǎng)管。

4）固定延長(zhǎng)管。

4.生理鹽水插入輸液器、排氣備用；置彎盤于床頭，接三通排氣。夾住鎖穿管，將三通管與

鎖穿管相連接。

5.確定零點(diǎn)位置：暴露病人的胸部，零點(diǎn)位置在患者仰臥位時(shí)第4肋間腋中線處（相稱于右

心房水平）。

6.固定好CVP尺,尺成直角，尺尖與病人第4肋間腋中線平齊（即右心房水平）。

7.用三通連接CVP導(dǎo)管、輸液器和測(cè)壓管。

8.測(cè)壓時(shí)，先將三通轉(zhuǎn)向生理鹽水和測(cè)壓管（阻斷CVP導(dǎo)管），待測(cè)壓管內(nèi)液體流至高于

估計(jì)的CVP之上時(shí)，阻斷生理鹽水并放松CVP導(dǎo)管，使測(cè)壓管內(nèi)液體下降，到降至一定水平

不再下降時(shí),測(cè)壓管液面在CVP尺上的刻度數(shù)即CVP值（中心靜脈壓或右心房壓）。

9再將三通管U勺箭頭朝向輸液管與深靜脈置管一調(diào)整輸液速度。（或換回本來的液體）

10.停止測(cè)壓時(shí),在測(cè)壓軟管末端蓋上蓋子（可用三通上的小蓋）。

11.整頓床單位一解釋，問詢病人的需要一整頓用物一洗手一記錄所測(cè)量的成

果。

口腔護(hù)理操作流程及有關(guān)知識(shí)

一、工作目的。

清除口腔異味和殘留物質(zhì)，保持患者舒適，防止和治療口腔感染。

二、工作規(guī)范要點(diǎn)。

1.遵照查對(duì)制度，符合原則防止、安全原則。

2.告知患者，做好準(zhǔn)備。評(píng)估患者H勺口腔狀況，包括有無手術(shù)、插管、潰瘍、感染、

出血等，評(píng)估患者的生活自理能力。

3.指導(dǎo)患者對(duì)的U勺漱口措施?；煛⒎暖?、使用免疫克制劑的患者可以用漱口液清潔

口腔。

4.護(hù)士協(xié)助禁食患者清潔口腔，鼓勵(lì)并協(xié)助有自理能力的患者臼行刷牙。

5.協(xié)助患者取舒適體位，若有不適立即告知護(hù)士。

6.如患者有活動(dòng)的義齒，應(yīng)先取下再進(jìn)行操作。

7.根據(jù)口腔pH值，遵醫(yī)囑選擇合適的口腔護(hù)理溶液，操作中應(yīng)當(dāng)注意棉球干濕度。昏

迷患者嚴(yán)禁漱口；對(duì)昏迷、不合作、牙關(guān)緊閉的患者，使用開口器、舌鉗、壓舌板。開口

器從臼齒處放入。

8.操作中防止清潔、污染物H勺交又混淆；操作前后必須清點(diǎn)查對(duì)棉球數(shù)量。

三、常用漱口溶液及作用

名稱作用

生理鹽水清潔口腔，防上感染

朵貝爾溶液（復(fù)方硼酸溶液）輕微抑菌,除臭

1%—3%過氧化氫溶液遇有機(jī)物時(shí),放出新生氧,抗菌除臭

2%—3%硼酸溶液為酸性防腐劑，抑菌

1%—4%碳酸氫鈉溶液為堿性藥劑,用于真菌感染

0.02%陜喃西林溶液清潔口腔，廣譜抗菌

0.1%醋酸溶液用于綠膿桿菌感染等

四、成果原則。

1.患者/家眷可以知曉護(hù)士告知的事項(xiàng)，對(duì)服務(wù)滿意。

2.患者口腔衛(wèi)生得到改善，粘膜、牙齒無損傷。

3.患者出現(xiàn)異常狀況時(shí)，護(hù)士處理及時(shí)。

五、口腔護(hù)理的操作流程

1.查對(duì)：醫(yī)囑、護(hù)囑、患者

2.評(píng)估：患者的年齡、病情、合作能力

口腔狀況：口唇色澤，有無干裂，出血，皰疹，口腔粘膜顏色、完翳性，有無潰

瘍、皰疹、出血、濃液、白斑，牙齒數(shù)量，有無假牙、胡齒等，牙齦顏色，有無潰瘍、出

血、腫脹、萎縮，舌的顏色、濕潤(rùn)性，有無潰瘍、腫脹、舌苔、腭部,懸雍垂、扁桃體

的顏色，有無腫脹、萎縮、口腔氣味、PH值

3.準(zhǔn)備：摸洗手,戴口罩

用物:開口器、舌鉗、壓舌板、口腔護(hù)理液等

患者

4.告知：操作的目日勺、措施及必要H勺配合、口腔評(píng)估狀況、口腔疾病防止知識(shí)

5、實(shí)行：

(1)清醒合

以生理鹽水/溫開水漱口一一取下/協(xié)助取下活動(dòng)假牙一一手持壓舌板撐開頰部一一以止

血鉗夾取浸有漱口液的棉球進(jìn)行牙齒擦洗一一弧形擦洗兩側(cè)頰部一一擦洗硬腭、舌面、舌

下擦洗口唇協(xié)助患者漱口擦去患者口角、面部水漬口腔潰瘍、出血者，酌

情涂藥；口唇干裂者，涂潤(rùn)唇膏一一整頓用物，一一脫手套，洗手一一協(xié)助患者取舒適體位,

整頓床單位

(2)昏迷、不合作、牙關(guān)緊閉者：

放置開口器，打開并固定一一借助電筒的I光線評(píng)估口腔狀況一一取下假牙一一余操作同

清醒/合作患者

6.觀測(cè)與記錄：

口腔狀況，使用的口腔護(hù)理液名稱,異常狀況的處理及效果

插尿管護(hù)理操作流程

1.查對(duì)：醫(yī)囑、患者。

2.評(píng)估：患者的年齡、性別、病情、導(dǎo)尿目的、意識(shí)狀態(tài)、合作程度、心理狀態(tài)、過敏史等,

有無膀胱、尿道、前列腺疾病。膀胱充盈、會(huì)陰狀況，患者/家眷對(duì)導(dǎo)尿的知曉程度。

3.告知：實(shí)行導(dǎo)尿的原因、措施、也許出現(xiàn)的不適、緩和不適的措施，插管時(shí)囑

深呼吸,也許出現(xiàn)的并發(fā)癥和導(dǎo)尿后的護(hù)理配合。

4.準(zhǔn)備:操洗手、戴口罩。

環(huán)境：符合無菌操作，保護(hù)隱私,保暖。

用物：導(dǎo)尿管、導(dǎo)尿包及會(huì)陰消毒包，使用氣囊導(dǎo)尿管時(shí)，應(yīng)備0.9%氯化鈉溶液10-

30ML。

患者：自主活動(dòng)患者可先進(jìn)行會(huì)陰沖洗。

5.實(shí)行：

（1）女性導(dǎo)尿：協(xié)助取仰臥位，脫對(duì)側(cè)褲腿，暴露會(huì)陰部——墊橡膠單或治療巾于臀下一一

戴手套消毒會(huì)陰：陰阜、大陰唇、小陰唇、尿道口、肛門

打開導(dǎo)尿包,按需添加導(dǎo)尿管等物品一一戴無菌手套,鋪洞巾一一檢查尿管與否暢通,海滑尿

管前端一一分開小陰唇再次消毒：尿道口一左右小陰唇一尿道口一一插入尿道4-6CM

（成人）,見尿后再插入1-2CM一—需尿培養(yǎng)者，用無菌標(biāo)本瓶或試管接取中段尿5CM,

蓋好送檢一一導(dǎo)尿完畢,輕輕拔出導(dǎo)尿管一一脫手套,協(xié)助穿好褲子,整頓床單位及用物一一

測(cè)量尿量，尿標(biāo)本貼標(biāo)簽送檢

（2）男性導(dǎo)尿：

實(shí)行環(huán)節(jié)1-2見女性導(dǎo)尿一一消毒外陰：先陰阜、陰莖、陰囊，將方紗覆蓋陰莖根部，提起

陰莖，暴露冠狀溝，從尿道口環(huán)行向外抹尿道口、龜頭及冠狀溝一一實(shí)行環(huán)節(jié)4-6見女性導(dǎo)

尿一一再次消毒尿道口、龜頭及冠狀溝一一提起陰莖與腹壁成60°,持導(dǎo)尿管插入約20-

22CM（成人），見尿后再插入約I-2CM——實(shí)行環(huán)節(jié)9一12同女性導(dǎo)尿

（3）留置導(dǎo)尿:

1、消毒，插入尿管同“導(dǎo)尿護(hù)理”。但雙腔氣囊導(dǎo)尿管插管前要檢查氣囊有無漏氣一一排

尿后,夾畢導(dǎo)尿管尾端一一固定導(dǎo)尿管一一雙腔氣囊導(dǎo)尿管：見尿后再插入7—10CM,根

據(jù)尿管上注明的氣囊容積向氣囊注入等最日勺0.9%氯化鈉溶液。向外輕拉導(dǎo)尿管至遇阻

力一一一般導(dǎo)尿管用膠布固定一一將尿管與尿袋連接，開放導(dǎo)尿管一一脫手套，固定尿

袋一一協(xié)助穿好褲子，取舒適臥位,清理用物。

2、觀測(cè)與記錄：尿液量、顏色、性質(zhì)、導(dǎo)尿前后患者的狀況，導(dǎo)尿前患者的I主訴，采用的

誘導(dǎo)排尿措施及效果,導(dǎo)尿過程與否順利,異常狀況的處理及措施

3、

插胃管護(hù)理操作流程

一、目的：通過胃管供應(yīng)不能經(jīng)口進(jìn)食病人營(yíng)養(yǎng)豐富的流質(zhì)飲食，保證病人攝入足夠的蛋白

質(zhì)、熱量、水份及藥物；

二、用物準(zhǔn)備：一次性胃管、一次性手套、彎盤、止血鉗、治療盤、紗布、棉簽、膠布、生

理鹽水、注射器、清水、液狀石蠟、聽診器、治療巾、迅速手消毒液；

三、操作流程:（時(shí)間7分鐘）

1、著裝整潔,攜用物至床旁,站病人右側(cè)，查對(duì)醫(yī)囑，做解釋,獲得病人的）配合：

2.手部消毒；

3.取平臥位,有假牙者取出假牙；

4.將治療巾墊于頜下，彎盤置于口角旁,撕膠布備用；

5.檢查鼻腔,選擇合適的鼻孔并用棉簽清潔；

6.檢查一次性胃管小J有效期,打開包裝；

7、戴一次性手套，取胃管.晟取長(zhǎng)度；并用倒有液體石蠟的紗布潤(rùn)滑胃管前端10-15cm；

8、持止血鉗夾住胃管送入鼻腔；

9、至咽喉部時(shí)（約10-15cm），囑病人做存咽動(dòng)作，隨之迅速將胃管插入；

10、插入合適深度后確認(rèn)胃管與否在位；

11.用膠布將胃管固定在鼻翼兩側(cè)，并做登記；

12、注入少許溫開水，交代注意事項(xiàng);

13.整頓用物;

14.洗手：

四、注意事項(xiàng)：

1.三種驗(yàn)證胃管在位的措施及次序：胃管末端置于盛水的治療碗內(nèi)，看有無大量氣泡逸出；

胃管末端連接注射器，抽吸胃液；置聽診器于胃區(qū)，向胃內(nèi)注入10ml空氣,聽氣過水聲；

2、昏迷病人插胃管時(shí)，應(yīng)先撤去枕頭，頭向后仰，當(dāng)胃管插入15cm時(shí)將病人頭部托起使下

?

頜靠近胸骨柄：

3.注意觀測(cè)胃管有無使病人嗆咳、有無盤在口腔內(nèi)、有無嘔吐物誤吸；

4.注意觀測(cè)胃液性質(zhì)、顏色及量；

呼吸機(jī)有關(guān)性肺炎（VAP）的防止與控制

1.對(duì)于人工氣道H勺患者，必須注意口腔衛(wèi)生，根據(jù)病情選擇合適漱口液漱口或口腔護(hù)理，每

2-6小時(shí)一次。

2.如無禁忌癥，應(yīng)將床頭抬高約300°

3.鼓勵(lì)手術(shù)后患者（尤其是胸部和上腹部手術(shù)患者）初期卜床活動(dòng)。

（1）4.指導(dǎo)患者對(duì)的咳嗽，必要時(shí)予以翻身、拍背，以利于痰液引流。

（2）5、對(duì)于使用呼吸機(jī)的患者，應(yīng)考慮如下幾點(diǎn)。

（3）嚴(yán)格掌握氣管插管或氣切適應(yīng)癥，使用呼吸機(jī)輔助呼吸的患者應(yīng)優(yōu)先考慮無創(chuàng)通

氣；

（4）如要插管，盡量使用經(jīng)口口勺氣管插管；

（5）有提議保持氣管蒲管氣囊壓力在20cmH2O以上；

（6）吸痰時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵照無菌操作規(guī)則，吸痰前、后，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)做手衛(wèi)生;

（7）呼吸機(jī)螺紋管和混化器應(yīng)每周更換1-2次，有明顯分泌物污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更換；螺紋

管冷凝水應(yīng)及時(shí)傾倒，不可使冷凝水流向患者氣道：濕化器添加水應(yīng)使用無菌水,

每天更換；

每日使用鎮(zhèn)靜劑，評(píng)估與否撤機(jī)和拔管,減少插管天數(shù)。

6、應(yīng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員包括護(hù)工，定期進(jìn)行有關(guān)防止措施的教育培訓(xùn)。

管飼操作流程

白自淮幺田物）住父做

注意事項(xiàng)：

1.持續(xù)輸注患者：

①前兩次務(wù)必用注射器灌注。

②每班用溫水沖洗胃管?次并抽吸胃腔殘留量,假如潴留量＜150ml,可維持原速度,假如潴

留量W100ml可原有輸注速度上增長(zhǎng)20ml/h,假如潴留量力150ml，暫停或減少輸注速度。若

懷疑患者胃腸道運(yùn)動(dòng)障礙、應(yīng)每個(gè)4h回抽胃液。

2.管飼過程及管飼后注意觀測(cè)有無反流、誤吸發(fā)生。管飼后半小時(shí)內(nèi)盡量減少翻身、拍

背、吸痰等操作。

3.高粘度配方不主張用細(xì)管徑；藥物與食物分開注入：給藥后均要用20ml溫水沖洗以防堵

管。

4.拔管前先用無菌生理鹽水或滅菌水沖洗管道，關(guān)閉連接頭處H勺防護(hù)帽或夾住管道外段防止

撤管過程中殘存液體進(jìn)入氣管，小心平穩(wěn)地撤出鼻

氣管切開的護(hù)理操作流程

（3）更換內(nèi)套：將消毒好H勺另一內(nèi)套放回氣管套管

內(nèi)

（4）消毒內(nèi)套：將患者更換取出口勺內(nèi)套清洗后消毒

氣管插管配合操作流程

氣管插管配合操作流程

操作者準(zhǔn)備：著裝規(guī)范，洗手

用物準(zhǔn)備：治療巾、喉鏡、氣管套管、牙墊、絲綢膠布、編帶、連接吸痰器、吸

痰管、試氣囊，套管內(nèi)置入導(dǎo)絲、吹喃西林液（或無菌注射用水），吸痰盅、手套、聽診器

評(píng)估：病人病情、合作程度、呼吸、意識(shí)狀態(tài)

藥物準(zhǔn)備：急救藥物（口頭醫(yī)囑）

病人準(zhǔn)備：去床頭擋板,病人去枕平臥，可育下墊小枕

—~~面罩通氣

戴聲試吸痰、沖洗吸痰管

品抽入%矍手吸道：吸痰、清理口腔內(nèi)分泌物

飛功固定病人頭部、不合作病人固定頭部

觀測(cè)監(jiān)護(hù)儀：心率、SPO2

拔出導(dǎo)絲

、牙墊

生>上延衣輅

氣囊內(nèi)注入氣體5-8ml

清理氣管內(nèi)分泌物:吸痰

呼吸囊純氧接氣管套管通氣:胸廓抬舉

呼平囊交醫(yī)生通氣

2廉?布固定氣管插管及牙墊

好咨工田

編帶固定套管,打結(jié)于頰側(cè)

調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，接呼吸機(jī)

調(diào)麗?吸機(jī)回路管位置

整卡床單位

一/謔者取合適體位

板;臨

整麗物

洗事［記錄

1.器械及藥物準(zhǔn)備：消毒后的纖維支氣管鏡一臺(tái)（查看消毒日期，調(diào)整清晰度）、長(zhǎng)短清

潔毛刷各一種、一次性換藥碗一種、治療盤一種、2%利多卡因五支、丁卡因膠漿一支、

10ml注射器兩個(gè)、無菌紗布、一次性痰液搜集器一種、口罩帽子及無菌手套、500ml生理

鹽水一瓶、500ml酒精一瓶、剪刀一把、治療車一種。

2.檢查纖維支氣管鏡工作與否正常、配件與否完整。

二、操作環(huán)節(jié)

1.術(shù)前理解病人病史及X線、CT、心電圖、肺功能等檢查成果，

2.查對(duì)醫(yī)囑和纖維支氣管鏡檢查，治療知情同意書

3、對(duì)于神志清晰的患者，應(yīng)向患者解釋操作內(nèi)容、注意事項(xiàng)及有無不適，以獲得患者配合

4術(shù)前禁食4-6小時(shí)

5.操作30min前霧化吸入5nli利多卡因。2min前，經(jīng)鼻腔開口處向鼻道內(nèi)迅速注入21Tl利

多卡因。（用2%利多卡因咽喉部麻醉后，纖支鏡引導(dǎo)下用利多卡因在氣管內(nèi)麻醉，總量一

般不超過2%利多卡因15ml）

6、根據(jù)患者詳細(xì)狀況，予以合適全身鎮(zhèn)靜

7、體位：多選用仰臥位，病情需要者亦可選用半臥位或坐位

8、需管床醫(yī)生在場(chǎng)，如病情變化可及時(shí)處理

9、做好插管準(zhǔn)備（插管車，復(fù)蘇球，準(zhǔn)備好口勺呼吸機(jī)），必要時(shí)行插管。

10、檢查者及輔助人員必須戴口罩帽子及無菌手套，嚴(yán)珞無菌操作。

11.應(yīng)使用丁卡因膠漿潤(rùn)滑纖維支氣管鏡

12.插入途徑：一般經(jīng)鼻（推薦）或經(jīng)口插入。

13.直視觀測(cè)：應(yīng)有次序地全面疾視可見范圍8勺鼻、咽、毛管、隆突和支氣管，然后再重點(diǎn)對(duì)

可疑部位進(jìn)行觀測(cè)。應(yīng)尤其重視對(duì)亞段支氣管的檢查，以免遺漏小的病變。

★活檢出血時(shí)可用下列措施止血：①經(jīng)纖支鏡注入冰鹽水。②經(jīng)纖支鏡注入稀釋口勺腎

匕腺素（腎匕腺素2mg,加入當(dāng)理鹽水20ml內(nèi)，每次可注入5?10ml），或稀釋的麻黃

堿。③經(jīng)纖支鏡注入稀釋的凝血酶（凝血酶200Hg加入生理鹽水20ml內(nèi)，該制劑絕對(duì)不能

注射給藥）。④必要時(shí)同步經(jīng)全身給止血藥物，此外出血量大者尚可進(jìn)行輸血、輸液等。⑤

纖支鏡的負(fù)壓抽吸系統(tǒng)一定要可靠有效，以保證及時(shí)將出血吸出，不使其阻塞氣道。

14、培養(yǎng)標(biāo)本：接痰培養(yǎng)林取痰標(biāo)本：如痰液少，局限性到達(dá)培養(yǎng)原則量，可注生理鹽水

20ml后經(jīng)負(fù)壓吸出送細(xì)菌培養(yǎng)、結(jié)核桿菌培養(yǎng)和真菌培養(yǎng)。

15、治療：對(duì)感染嚴(yán)重，分泌物粘稠者可反復(fù)沖洗以到達(dá)清除膿性分泌物H勺目的，并可局部

注入抗生素，配合全身給藥治療。

三、操作后

1.親密監(jiān)測(cè)生命體征

2.術(shù)后患者應(yīng)安靜休息，一般應(yīng)在2h之后才可進(jìn)食飲水，以免因咽喉仍處在麻醉狀態(tài)而導(dǎo)

致誤吸。

3.若操作過程中出現(xiàn)氣道損傷，須親密關(guān)注病人的氣道出血狀況，以及時(shí)處理

4、若肺活檢或術(shù)后發(fā)熱，可合適應(yīng)用抗生素。

5、氧合穩(wěn)定后，須及時(shí)調(diào)整通氣參數(shù)

6.若無禁忌，抬高床頭至少30°以上

8、清理用后物品和器械

9、及時(shí)清洗消毒纖維支氣管鏡

10、記錄操作過程和檢查成果。

腰椎穿刺的配合與護(hù)理

腰椎穿刺在神經(jīng)外科是非常常見口勺一項(xiàng)小手術(shù)，它不僅可以明確診斷，還可以到達(dá)治療疾

病日勺目的。重要合用于顱腦外傷術(shù)后、蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦積水以及原因不明日勺顱腦疾病

患者。怎樣更好地做好腰穿術(shù)的配合及術(shù)后的觀測(cè)與護(hù)理，對(duì)提高手術(shù)的成功率防止大后

并發(fā)癥是非常重要H勺。

1術(shù)前準(zhǔn)備

向病人及家養(yǎng)解釋腰穿的目的、過程以及病人也許出現(xiàn)H勺反應(yīng)，必須配合醫(yī)師口勺事項(xiàng)。告

加此4術(shù)的安全性，消除病人口勺疑慮及緊張心理。

保持病房空氣新鮮，限制陪客，減少人員走動(dòng)以免塵土飛揚(yáng)，囑患者排空二便，治療前不

適宜進(jìn)食過飽，脫去外褲臥于床上。

頭痛劇烈，顱內(nèi)壓過度增高的病，應(yīng)遵醫(yī)囑應(yīng)用脫水藥以減少顱內(nèi)壓，以免術(shù)中出現(xiàn)腦疝,

并注意觀測(cè)脫水效果及病人主觀癥狀有無改善。

全面評(píng)估患者，及時(shí)發(fā)既有無腰穿禁忌證存在，如：腦脊液外漏、腰穿處皮膚感染、出

血、顱內(nèi)壓過高、全身體質(zhì)較差以及伴有精神癥狀不合作患者。

物品準(zhǔn)備：腰穿包、測(cè)壓管、局麻藥物、一次性消毒手套、電筒、血壓計(jì)、聽診器、皮膚

消毒物品。

2術(shù)中配合

協(xié)助患者側(cè)臥于床邊，雙膝屈曲盡量貼近胸腹部，背部盡量垂直于床面暴露穿刺部位，待

醫(yī)師消毒局部皮膚后，協(xié)助打開局麻藥物。

進(jìn)針后應(yīng)親密觀測(cè)病人顏色、呼吸、下肢活動(dòng)狀況，尤其注意觀測(cè)瞳孔及不良反應(yīng)狀況。

問詢病人有無不適，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)施術(shù)者。在放液過程中，應(yīng)注意保持患者體位，頭

不可抬高。根據(jù)需要留取腦脊液做常規(guī)、生化檢查或培養(yǎng)。如腦脊液引流不暢應(yīng)協(xié)助醫(yī)師

做好各項(xiàng)試臉，如搖高床頭、壓頸、壓腹等，以明確診斷。

拔針后局部應(yīng)以無菌紗布按摩半晌，然后用膠布固定，撇去床上治療藥物，協(xié)助病人去枕

平倒4?6小時(shí)，顱內(nèi)至高者可合適延長(zhǎng)臥床時(shí)間。

3術(shù)后護(hù)理

親密觀測(cè)病人神志、曖孔、生命體征及肢體感覺狀況，局部敷料有無滲出，病人有無不適

主訴等。

做好病人及家眷口勺宣傳教育工作。有些病人誤認(rèn)為手術(shù)后平臥，一動(dòng)都不能動(dòng)，以致臥床

時(shí)間久后出現(xiàn)腰背酸痛不造，另有某些病人認(rèn)為這是一種小手術(shù)，不引起重視，以致天后

很快即下床二便，坐起吃飯，導(dǎo)致后來并發(fā)癥的發(fā)生，因此術(shù)后宣傳教育應(yīng)詳細(xì)、詳細(xì)。

注意觀測(cè)腦脊液的色、外流的速度以及引流的量，及時(shí)送檢，并做好對(duì)應(yīng)口勺記錄

總之，充足口勺術(shù)前準(zhǔn)備，默契口勺術(shù)中配合，良好的術(shù)后護(hù)理是提高

腰穿術(shù)的成功率，防止術(shù)后并發(fā)癥口勺重要保證。

軸線翻身法

一、護(hù)理目的J：協(xié)助不能自行移動(dòng)日勺患者更換臥位，減輕局部組織日勺壓力和臥床并發(fā)癥口勺發(fā)

生，保持患者舒適。

二、操作流程：

（-）查對(duì)護(hù)囑、，患者

（-）評(píng)估

1）病情、意識(shí)狀態(tài)、心理狀態(tài)及配合能力。

2）患者損傷部位、傷口狀況和管道狀況（傷口敷料芍滲液先更換敷料.頸椎損傷者需三

人操作）

（三）告知軸線翻身的目的和措施

（四）準(zhǔn)備

1）護(hù)士:著裝整潔

2）物品：翻身枕3.圈墊、小沙袋2.薄枕頸托。

3）環(huán)境：清潔

4）患者：無骨折或脫位部位局部疼痛

（五）實(shí)行三人翻身法平臥翻向側(cè)臥位

1.移去枕頭、松開被尾。

2.患者仰臥、兩臂交叉于胸前。

3、三位操作護(hù)士均站在患者同側(cè)，將患者平移至操作者近側(cè)床旁。

4、第一操作者站在床頭，用雙手固定患者頭部和頸部，沿縱軸向上略加牽引，使頭、頸隨軀

十一起緩慢移動(dòng)。

5.第二操作者將雙手分別置于肩部、腰部。

6.第三操作者將雙手分別置于腰部、瞥部。

7、兩人同步用力將患者翻轉(zhuǎn)至側(cè)臥位。

8、將一軟枕放于患者背舒，另一軟枕放于兩膝之間，頭部?jī)蓚?cè)放置沙袋,在肩頸下墊薄枕。

翻身過程中注意事項(xiàng)如下：

1、移動(dòng)時(shí)，注意保護(hù)和控制受傷局部不得伸屈、旋轉(zhuǎn)。

2.防髏內(nèi)收。

3.防止垂足。

4.注意顱骨牽引器不要碰撞床鋪或欄桿而使?fàn)恳摗?/p>

5、三人動(dòng)作要一致，保持頭部和軀干成一條直線,不可扭轉(zhuǎn),屈伸頸部。

6.翻身角度不可超過60度

7、無論平臥或者側(cè)臥，都要使頭向后伸L并使頸椎與軀干成一直線，不向左右偏斜或扭轉(zhuǎn)。

8、翻身時(shí)注意為患者保暖并防止墜床。

六.觀測(cè)與記錄

觀測(cè)呼吸、全身受壓部位皮膚狀況。

記錄翻身卡。

動(dòng)脈采血的操作流程

一、評(píng)估：患者的病情、血常規(guī)、凝血四項(xiàng)、免疫八項(xiàng)及有無用氧、用氧的濃度、穿刺處動(dòng)

脈搏動(dòng)狀況，槎動(dòng)脈采血需做Allen試驗(yàn),穿刺處皮膚狀況。測(cè)量患者II勺體溫。

1）患者準(zhǔn)備:解釋動(dòng)脈采血的目的，理解病人的心理.、獲得合作（急診急救例外）。

2）環(huán)境準(zhǔn)備:環(huán)境清潔,光線明亮,符合操作規(guī)定，必要時(shí)使用屏風(fēng)。

3）護(hù)士準(zhǔn)備：護(hù)士服裝整潔、符合規(guī)定,洗手、戴口罩。

4）用物準(zhǔn)備：無菌治療盤內(nèi)備：1ml或5ml注射器，（或動(dòng)脈采血專用注射器）碘伏消毒

液，無菌棉簽,橡皮塞，稀粒肝素抗凝劑（半支肝素+0.9%\S500ml）,彎盤,化驗(yàn)申請(qǐng)單。

二、操作措施：

1.用注射器抽取稀釋肝素抗凝劑1ml,轉(zhuǎn)動(dòng)注射器使整個(gè)注射器內(nèi)壁均勻附著肝素液，針尖

向上排盡肝素液和注射器內(nèi)殘留氣泡,放在無菌注射盤人備用。

2、攜用物至病人處，查對(duì)、解釋，獲得配合。取合適體位：穿刺楮動(dòng)脈,患者體位不受影響,

以患者舒適、采血以便為宜。穿刺肱動(dòng)脈，患者取坐位或平臥位；穿刺股動(dòng)脈，患者取平臥

位。

3.觸摸（桃）動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處，用碘伏消毒液消毒穿刺部位（以動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)為圓心,

直徑不小于5cm）。

4.消毒操作者左手的食指和中指。

5.用左手食指和中指觸摸撓動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處，右手持注射器與皮膚呈45?60度角穿刺,

（若取股動(dòng)脈穿刺采血?jiǎng)t垂直進(jìn)針）穿刺成功后抽取動(dòng)脈血約1?