正畸治療協(xié)議書

正畸治療協(xié)議書?甲方（患者）：姓名：__________________性別：__________________年齡：__________________身份證號(hào)：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（正畸醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________法定代表人：__________________鑒于甲方有正畸治療需求，乙方具備提供正畸治療服務(wù)的專業(yè)資質(zhì)和能力，雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就甲方接受乙方正畸治療事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、治療項(xiàng)目及內(nèi)容1.治療項(xiàng)目：甲方接受乙方提供的正畸治療服務(wù)，具體包括但不限于口腔檢查、診斷、制定正畸治療方案、矯治器安裝、調(diào)整及定期復(fù)診等全過程服務(wù)。2.治療預(yù)期目標(biāo)：乙方應(yīng)通過專業(yè)的正畸治療手段，幫助甲方改善牙齒排列不齊、咬合異常等問題，實(shí)現(xiàn)面部美觀和口腔功能的提升，具體效果以雙方認(rèn)可的治療方案預(yù)期為準(zhǔn)。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解正畸治療的詳細(xì)方案、步驟、預(yù)期效果及可能存在的風(fēng)險(xiǎn)。有權(quán)要求乙方提供與正畸治療相關(guān)的醫(yī)療信息和專業(yè)建議。在治療過程中，如對(duì)治療方案、治療操作等有任何疑問或異議，有權(quán)向乙方提出咨詢和協(xié)商。2.義務(wù)向乙方如實(shí)告知自身的健康狀況、過敏史、既往病史等與正畸治療相關(guān)的重要信息，如因隱瞞或不實(shí)告知導(dǎo)致的不良后果，由甲方自行承擔(dān)責(zé)任。按照乙方制定的治療方案及要求，按時(shí)接受治療、復(fù)診，并配合乙方完成各項(xiàng)治療操作。按照本協(xié)議約定支付正畸治療費(fèi)用。在正畸治療期間，保持口腔衛(wèi)生，遵循乙方的口腔護(hù)理指導(dǎo)建議，如因甲方未遵守口腔衛(wèi)生要求導(dǎo)致的治療效果不佳或其他問題，乙方不承擔(dān)責(zé)任。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)根據(jù)甲方的口腔狀況、治療需求及實(shí)際情況，制定個(gè)性化的正畸治療方案。有權(quán)要求甲方配合完成治療過程中的各項(xiàng)檢查、操作及復(fù)診等事宜。按照本協(xié)議約定收取正畸治療費(fèi)用。2.義務(wù)具備合法有效的醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證及相關(guān)專業(yè)資質(zhì)，確保正畸治療服務(wù)的專業(yè)性和安全性。安排專業(yè)的正畸醫(yī)生為甲方提供治療服務(wù)，治療醫(yī)生應(yīng)具備相應(yīng)的專業(yè)資格和臨床經(jīng)驗(yàn)，并向甲方充分說明治療方案、步驟、預(yù)期效果及可能存在的風(fēng)險(xiǎn)等信息。嚴(yán)格按照國家醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)規(guī)范開展正畸治療工作，使用符合國家標(biāo)準(zhǔn)的口腔材料和器械，確保治療質(zhì)量和醫(yī)療安全。為甲方建立完整的病歷檔案，詳細(xì)記錄治療過程中的各項(xiàng)信息，包括檢查記錄、治療方案、復(fù)診情況等，并妥善保管。在正畸治療過程中，密切關(guān)注甲方的治療反應(yīng)和身體狀況，如出現(xiàn)異常情況及時(shí)采取相應(yīng)的處理措施，并告知甲方相關(guān)情況。根據(jù)甲方的治療進(jìn)展和實(shí)際情況，合理安排復(fù)診時(shí)間，并提前通知甲方。對(duì)甲方在正畸治療過程中提出的疑問和要求，及時(shí)給予解答和處理，保障甲方的知情權(quán)和選擇權(quán)。三、治療費(fèi)用及支付方式（一）治療費(fèi)用1.雙方經(jīng)協(xié)商確定，甲方本次正畸治療的總費(fèi)用為人民幣_(tái)_____元（大寫______元整）。該費(fèi)用包含正畸治療過程中涉及的所有費(fèi)用，如檢查費(fèi)、治療費(fèi)、矯治器費(fèi)、復(fù)診費(fèi)等，但不包括因甲方個(gè)人原因需要額外增加的治療項(xiàng)目費(fèi)用。2.治療費(fèi)用明細(xì)如下：口腔檢查費(fèi)：______元正畸治療費(fèi)（包括方案設(shè)計(jì)、矯治器安裝及調(diào)整等）：______元矯治器費(fèi)用：______元定期復(fù)診費(fèi)（每次）：______元其他費(fèi)用（如有）：______元（二）支付方式1.甲方應(yīng)在簽署本協(xié)議之日起______日內(nèi)向乙方支付定金人民幣_(tái)_____元（大寫______元整）。2.剩余治療費(fèi)用人民幣_(tái)_____元（大寫______元整），甲方應(yīng)按照乙方的要求，在正畸治療過程中根據(jù)治療階段和進(jìn)度分期支付。具體支付時(shí)間和金額如下：在治療方案確定并開始矯治器安裝時(shí)，支付人民幣_(tái)_____元（大寫______元整）；在正畸治療進(jìn)行到第______個(gè)月時(shí)，支付人民幣_(tái)_____元（大寫______元整）；在正畸治療進(jìn)行到第______個(gè)月時(shí)，支付人民幣_(tái)_____元（大寫______元整）；......在正畸治療結(jié)束，經(jīng)乙方檢查確認(rèn)達(dá)到預(yù)期治療效果后，支付剩余尾款人民幣_(tái)_____元（大寫______元整）。3.乙方應(yīng)在收到甲方每筆款項(xiàng)后，向甲方出具相應(yīng)的收款憑證。四、治療期限及復(fù)診安排（一）治療期限1.本次正畸治療的預(yù)計(jì)總時(shí)長(zhǎng)為______個(gè)月，自乙方正式開始為甲方進(jìn)行正畸治療操作之日起計(jì)算。2.治療期限僅為預(yù)計(jì)時(shí)長(zhǎng)，實(shí)際治療時(shí)間可能因甲方個(gè)體差異、治療反應(yīng)及配合情況等因素而有所延長(zhǎng)或縮短。（二）復(fù)診安排1.乙方應(yīng)根據(jù)甲方的正畸治療方案和進(jìn)展情況，為甲方制定詳細(xì)的復(fù)診計(jì)劃。復(fù)診時(shí)間間隔一般為______周/月，但在治療關(guān)鍵階段可能需要更頻繁的復(fù)診。2.乙方應(yīng)提前______天通知甲方復(fù)診時(shí)間，并提醒甲方按時(shí)前來復(fù)診。如甲方因特殊原因無法按時(shí)復(fù)診，應(yīng)提前______天向乙方請(qǐng)假并說明原因，乙方根據(jù)實(shí)際情況為甲方調(diào)整復(fù)診時(shí)間。3.甲方應(yīng)嚴(yán)格按照乙方安排的復(fù)診時(shí)間前來復(fù)診，如逾期未復(fù)診且未提前請(qǐng)假說明原因，每逾期一次，應(yīng)按照本協(xié)議約定支付一定的逾期復(fù)診違約金（具體金額由雙方另行協(xié)商確定）。逾期超過______次的，乙方有權(quán)暫停治療，由此導(dǎo)致的治療延誤及相關(guān)后果由甲方自行承擔(dān)。五、治療效果及風(fēng)險(xiǎn)告知1.治療效果乙方承諾通過專業(yè)的正畸治療，幫助甲方改善牙齒排列和咬合狀況，達(dá)到雙方認(rèn)可的治療方案預(yù)期效果。但正畸治療效果受到多種因素影響，包括甲方的年齡、牙齒狀況、配合程度以及治療過程中的個(gè)體反應(yīng)等，最終治療效果可能與預(yù)期存在一定差異。2.風(fēng)險(xiǎn)告知乙方已向甲方充分說明正畸治療過程中可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，包括但不限于牙齒松動(dòng)、疼痛、牙齦損傷、矯治器損壞、治療效果不理想、復(fù)發(fā)等情況。甲方已充分了解并自愿承擔(dān)上述風(fēng)險(xiǎn)。在正畸治療過程中，如因不可抗力因素（如自然災(zāi)害、突發(fā)公共衛(wèi)生事件等）或甲方自身原因（如未按要求佩戴矯治器、未保持口腔衛(wèi)生、未按時(shí)復(fù)診等）導(dǎo)致治療效果受到影響或出現(xiàn)其他不良后果，乙方不承擔(dān)責(zé)任。六、保密條款1.雙方應(yīng)對(duì)在正畸治療過程中知悉的對(duì)方商業(yè)秘密、個(gè)人隱私及其他機(jī)密信息予以保密。未經(jīng)對(duì)方書面同意，不得向任何第三方披露或使用。2.本條款的保密期限為自本協(xié)議生效之日起______年。七、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定支付治療費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的______%向乙方支付違約金。逾期超過______日的，乙方有權(quán)暫停治療，并要求甲方支付已發(fā)生的治療費(fèi)用及違約金。如甲方仍未支付，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方承擔(dān)因此給乙方造成的全部損失。2.若乙方未按照本協(xié)議約定提供正畸治療服務(wù)，或因乙方原因?qū)е轮委煶霈F(xiàn)質(zhì)量問題或醫(yī)療事故，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任，包括但不限于退還甲方已支付的治療費(fèi)用、賠償甲方因此遭受的直接損失等。如乙方的違約行為給甲方造成人身損害的，還應(yīng)依法承擔(dān)相應(yīng)的人身損害賠償責(zé)任。3.若一方違反本協(xié)議的保密條款，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金人民幣_(tái)_____元（大寫______元整），并賠償對(duì)方因此遭受的全部損失。如違約行為給對(duì)方造成嚴(yán)重影響或重大損失的，對(duì)方有權(quán)追究違約方的法律責(zé)任。4.如因不可抗力或其他不可預(yù)見、不可避免的原因?qū)е乱环綗o法履行本協(xié)議約定的義務(wù)，該方不承擔(dān)違約責(zé)任，但應(yīng)及時(shí)通知對(duì)方并提供相關(guān)證明文件。在不可抗力或其他不可預(yù)見、不可避免的原因消除后，雙方應(yīng)協(xié)商恢復(fù)本協(xié)議的履行。如因不可抗力或其他不可預(yù)見、不可避免的原因?qū)е卤緟f(xié)議無法繼續(xù)履行或部分無法履行，雙方應(yīng)協(xié)商解決善后事宜，互不承擔(dān)違約責(zé)任。八、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在本協(xié)議履行過程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。九、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行協(xié)商并簽訂補(bǔ)充協(xié)