車禍出院協(xié)議書范本

車禍出院協(xié)議書范本?甲方（傷者）：姓名：______性別：______身份證號(hào)：______聯(lián)系地址：______聯(lián)系電話：______乙方（肇事方或其代表）：姓名：______性別：______身份證號(hào)：______聯(lián)系地址：______聯(lián)系電話：______鑒于甲方因車禍?zhǔn)軅笤卺t(yī)院進(jìn)行治療，現(xiàn)甲方已達(dá)到出院條件，經(jīng)雙方友好協(xié)商，就甲方出院后的相關(guān)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、事故基本情況1.事故發(fā)生時(shí)間：______年______月______日2.事故發(fā)生地點(diǎn)：______3.事故經(jīng)過：乙方駕駛______（車輛型號(hào)）與甲方發(fā)生碰撞，導(dǎo)致甲方受傷。4.事故責(zé)任認(rèn)定：本次事故經(jīng)[交警部門名稱]認(rèn)定，乙方負(fù)[具體責(zé)任比例]責(zé)任，甲方負(fù)[具體責(zé)任比例]責(zé)任。二、出院情況說(shuō)明1.甲方于______年______月______日因車禍入住[醫(yī)院名稱]進(jìn)行治療，目前已符合出院標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)生建議出院后注意休息、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，并按照醫(yī)囑定期進(jìn)行復(fù)查。2.甲方出院時(shí)的身體狀況：頭部：神志清醒，無(wú)頭痛、頭暈等不適癥狀。胸部：胸部壓痛減輕，呼吸平穩(wěn)。四肢：四肢活動(dòng)自如，肌力正常。其他：______三、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定支付相關(guān)費(fèi)用。有權(quán)要求乙方協(xié)助辦理因本次車禍產(chǎn)生的相關(guān)保險(xiǎn)理賠手續(xù)。2.義務(wù)按照醫(yī)生的建議進(jìn)行休息、康復(fù)和調(diào)養(yǎng)，積極配合后續(xù)治療。如實(shí)向乙方及相關(guān)保險(xiǎn)公司陳述事故經(jīng)過和自身身體狀況，提供真實(shí)有效的醫(yī)療資料。在本協(xié)議履行過程中，不得故意隱瞞或虛報(bào)病情。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利在甲方提供真實(shí)有效的醫(yī)療資料后，有權(quán)要求保險(xiǎn)公司按照保險(xiǎn)合同約定進(jìn)行理賠。有權(quán)對(duì)甲方的康復(fù)情況進(jìn)行了解和監(jiān)督。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定向甲方支付相關(guān)費(fèi)用。協(xié)助甲方辦理因本次車禍產(chǎn)生的相關(guān)保險(xiǎn)理賠手續(xù)，提供必要的證明材料。對(duì)甲方因本次車禍造成的損失承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，賠償范圍和標(biāo)準(zhǔn)按照法律法規(guī)和本協(xié)議約定執(zhí)行。四、費(fèi)用支付及賠償事宜（一）已發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用1.甲方在住院期間產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用共計(jì)人民幣_(tái)_____元，其中由乙方墊付的金額為______元，甲方自行支付的金額為______元。2.對(duì)于乙方墊付的醫(yī)療費(fèi)用，甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后的______個(gè)工作日內(nèi)，根據(jù)實(shí)際報(bào)銷情況，將乙方墊付金額中應(yīng)由保險(xiǎn)理賠支付的部分返還給乙方。若保險(xiǎn)理賠金額不足以支付乙方墊付的全部費(fèi)用，則甲方應(yīng)在收到保險(xiǎn)理賠款后的______個(gè)工作日內(nèi)，將差額部分支付給乙方。（二）后續(xù)康復(fù)費(fèi)用1.經(jīng)雙方協(xié)商一致，乙方同意向甲方支付后續(xù)康復(fù)費(fèi)用共計(jì)人民幣_(tái)_____元，用于甲方出院后的康復(fù)治療。2.后續(xù)康復(fù)費(fèi)用支付方式為：在本協(xié)議簽訂后的______個(gè)工作日內(nèi)，乙方支付人民幣_(tái)_____元作為首期康復(fù)費(fèi)用。甲方在每次進(jìn)行康復(fù)治療后，應(yīng)向乙方提供正規(guī)的醫(yī)療發(fā)票和費(fèi)用清單，乙方在收到上述材料后的______個(gè)工作日內(nèi)，根據(jù)實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用支付相應(yīng)的康復(fù)費(fèi)用，但每次支付金額不超過人民幣_(tái)_____元。若甲方的康復(fù)治療超出本協(xié)議約定的總費(fèi)用金額，超出部分由甲方自行承擔(dān)，但乙方應(yīng)給予必要的協(xié)助。（三）誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)等其他費(fèi)用1.根據(jù)甲方的實(shí)際誤工情況，乙方同意向甲方支付誤工費(fèi)人民幣_(tái)_____元。誤工費(fèi)支付方式為：在本協(xié)議簽訂后的______個(gè)工作日內(nèi)，一次性支付給甲方。2.考慮到甲方在住院期間需要專人護(hù)理，乙方同意向甲方支付護(hù)理費(fèi)人民幣_(tái)_____元。護(hù)理費(fèi)支付方式為：在本協(xié)議簽訂后的______個(gè)工作日內(nèi)，一次性支付給甲方。3.經(jīng)雙方協(xié)商，乙方同意向甲方支付營(yíng)養(yǎng)費(fèi)人民幣_(tái)_____元，用于補(bǔ)充甲方因車禍?zhǔn)軅蟮臓I(yíng)養(yǎng)需求。營(yíng)養(yǎng)費(fèi)支付方式為：在本協(xié)議簽訂后的______個(gè)工作日內(nèi)，一次性支付給甲方。（四）殘疾賠償金（若構(gòu)成殘疾）1.若甲方因本次車禍導(dǎo)致身體殘疾，經(jīng)有資質(zhì)的鑒定機(jī)構(gòu)鑒定后確定殘疾等級(jí)，乙方應(yīng)按照《民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，向甲方支付殘疾賠償金。殘疾賠償金的計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)為：______（詳細(xì)說(shuō)明計(jì)算依據(jù)和方法）2.殘疾賠償金支付方式為：在鑒定結(jié)論出具后的______個(gè)工作日內(nèi)，乙方一次性支付給甲方。（五）精神損害撫慰金（若構(gòu)成殘疾或造成嚴(yán)重精神損害）1.若甲方因本次車禍導(dǎo)致身體殘疾或遭受嚴(yán)重精神損害，乙方應(yīng)按照《民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，向甲方支付精神損害撫慰金。精神損害撫慰金的金額根據(jù)甲方的傷殘程度、精神損害狀況等因素確定為人民幣_(tái)_____元。2.精神損害撫慰金支付方式為：在本協(xié)議簽訂后的______個(gè)工作日內(nèi)，一次性支付給甲方。五、保險(xiǎn)理賠事宜1.雙方同意積極配合辦理因本次車禍產(chǎn)生的相關(guān)保險(xiǎn)理賠手續(xù)。甲方應(yīng)提供真實(shí)有效的醫(yī)療資料、事故證明等文件，乙方應(yīng)協(xié)助甲方填寫理賠申請(qǐng)表，并提供必要的證明材料。2.保險(xiǎn)理賠款的支付方式和時(shí)間按照保險(xiǎn)合同的約定執(zhí)行。若保險(xiǎn)理賠款不足以支付乙方應(yīng)承擔(dān)的全部賠償責(zé)任，則乙方應(yīng)按照本協(xié)議約定補(bǔ)足差額部分。3.若因一方原因?qū)е卤ｋU(xiǎn)理賠未能順利進(jìn)行，給對(duì)方造成損失的，責(zé)任方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。六、違約責(zé)任1.若甲方違反本協(xié)議約定，故意隱瞞或虛報(bào)病情，導(dǎo)致乙方或保險(xiǎn)公司遭受損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。2.若乙方未按照本協(xié)議約定按時(shí)足額支付相關(guān)費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的______%向甲方支付違約金。逾期超過______日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方一次性支付全部未支付費(fèi)用及違約金。3.若一方違反本協(xié)議約定，不履行協(xié)助對(duì)方辦理保險(xiǎn)理賠手續(xù)的義務(wù)，給對(duì)方造成損失的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。七、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。甲方（簽字/蓋章）：______日期：______年______月______日乙