普通門(mén)診協(xié)議書(shū)

普通門(mén)診協(xié)議書(shū)?甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱(chēng)：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（患者或患者家屬）：姓名：____________________性別：____________________年齡：____________________身份證號(hào)碼：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方有在甲方處接受普通門(mén)診醫(yī)療服務(wù)的需求，甲方具備提供相應(yīng)醫(yī)療服務(wù)的資質(zhì)和能力，雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就乙方在甲方處接受普通門(mén)診服務(wù)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容及范圍1.門(mén)診診斷與治療甲方為乙方提供普通門(mén)診診斷服務(wù)，包括但不限于對(duì)乙方身體狀況進(jìn)行檢查、詢(xún)問(wèn)病史、分析癥狀等，以明確病情，并根據(jù)診斷結(jié)果為乙方提供相應(yīng)的治療建議和治療方案。治療方式包括但不限于藥物治療、物理治療、康復(fù)指導(dǎo)等，但不包括住院治療及大型手術(shù)等超出普通門(mén)診范疇的醫(yī)療服務(wù)。2.檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目根據(jù)乙方病情需要，甲方可為乙方安排相關(guān)的醫(yī)學(xué)檢查和檢驗(yàn)項(xiàng)目，如血液檢查、尿液檢查、影像學(xué)檢查（如x光、B超等）等。檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目的具體內(nèi)容和數(shù)量由甲方醫(yī)生根據(jù)乙方實(shí)際情況確定，但應(yīng)遵循合理、必要的原則。3.醫(yī)療咨詢(xún)與健康指導(dǎo)甲方醫(yī)生在診療過(guò)程中，應(yīng)為乙方提供有關(guān)疾病預(yù)防、治療、康復(fù)等方面的醫(yī)療咨詢(xún)服務(wù)，并根據(jù)乙方的健康狀況給予個(gè)性化的健康指導(dǎo)，幫助乙方提高健康意識(shí)，改善生活方式。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照國(guó)家法律法規(guī)及醫(yī)療行業(yè)規(guī)范，對(duì)乙方進(jìn)行必要的檢查、診斷和治療。有權(quán)根據(jù)乙方病情及實(shí)際需要，合理安排檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目，并收取相應(yīng)的費(fèi)用。如乙方不配合甲方的診療工作，影響醫(yī)療服務(wù)的正常進(jìn)行，甲方有權(quán)拒絕繼續(xù)提供服務(wù)。2.義務(wù)按照國(guó)家法律法規(guī)及醫(yī)療行業(yè)規(guī)范，為乙方提供優(yōu)質(zhì)、安全、有效的普通門(mén)診醫(yī)療服務(wù)。安排具備相應(yīng)資質(zhì)和專(zhuān)業(yè)知識(shí)的醫(yī)生為乙方進(jìn)行診療，并確保醫(yī)生在診療過(guò)程中認(rèn)真負(fù)責(zé)，盡到合理的診療注意義務(wù)。對(duì)乙方的病情嚴(yán)格保密，保護(hù)乙方的隱私和個(gè)人信息安全。未經(jīng)乙方書(shū)面同意，不得向任何第三方泄露乙方的病情及相關(guān)信息，但法律法規(guī)另有規(guī)定的除外。向乙方詳細(xì)說(shuō)明檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目的目的、方法、注意事項(xiàng)及可能產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)等，并在實(shí)施檢查檢驗(yàn)前取得乙方的同意。根據(jù)乙方的病情和治療需要，合理用藥、合理治療，不得過(guò)度醫(yī)療或?yàn)E用藥物。在診療過(guò)程中，如發(fā)現(xiàn)乙方病情危急或可能存在重大疾病等情況，應(yīng)及時(shí)告知乙方，并采取必要的救治措施。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解甲方的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)生資質(zhì)等信息。有權(quán)根據(jù)自身病情和意愿，選擇合適的醫(yī)生為其診療。有權(quán)對(duì)甲方的診療服務(wù)提出意見(jiàn)和建議，如對(duì)診療過(guò)程不滿(mǎn)意，有權(quán)向甲方投訴。在接受診療過(guò)程中，有權(quán)要求甲方提供必要的醫(yī)療保護(hù)措施，保障其人身安全。2.義務(wù)如實(shí)向甲方醫(yī)生陳述病情、病史及過(guò)敏史等相關(guān)信息，不得隱瞞或虛報(bào)，否則應(yīng)承擔(dān)由此造成的一切后果。按照甲方醫(yī)生的要求，按時(shí)接受檢查、檢驗(yàn)、治療及復(fù)診等，并遵守醫(yī)療機(jī)構(gòu)的各項(xiàng)規(guī)章制度。按照約定及時(shí)支付醫(yī)療費(fèi)用，如逾期未支付，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。尊重甲方醫(yī)生及其他醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)成果，不得侮辱、誹謗、威脅醫(yī)務(wù)人員，不得擾亂醫(yī)療機(jī)構(gòu)的正常醫(yī)療秩序。三、醫(yī)療費(fèi)用及支付方式1.費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)甲方按照國(guó)家物價(jià)部門(mén)核定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收取乙方的普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用。各項(xiàng)檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目、治療項(xiàng)目及藥品的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)以甲方公示的價(jià)格為準(zhǔn)。如遇國(guó)家物價(jià)政策調(diào)整，甲方應(yīng)按照新的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，并及時(shí)通知乙方。2.支付方式乙方應(yīng)在每次診療結(jié)束后，按照甲方的收費(fèi)通知，及時(shí)支付本次診療的全部費(fèi)用。支付方式包括現(xiàn)金支付、銀行卡支付、電子支付等，具體支付方式由乙方自行選擇。如乙方選擇醫(yī)保支付，應(yīng)按照醫(yī)保相關(guān)規(guī)定辦理報(bào)銷(xiāo)手續(xù)，甲方應(yīng)協(xié)助乙方提供必要的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)資料。四、病歷及資料保管1.病歷書(shū)寫(xiě)甲方醫(yī)生應(yīng)按照國(guó)家醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范，為乙方書(shū)寫(xiě)完整、準(zhǔn)確、清晰的門(mén)診病歷。病歷內(nèi)容應(yīng)包括乙方的基本信息、病情描述、診斷結(jié)果、治療方案、用藥情況、檢查檢驗(yàn)報(bào)告等。2.病歷保管甲方負(fù)責(zé)保管乙方的門(mén)診病歷，并為乙方提供病歷查閱服務(wù)。乙方有權(quán)在需要時(shí)，憑有效身份證件到甲方醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病歷檔案室查閱本人的門(mén)診病歷。甲方應(yīng)妥善保管乙方的病歷資料，不得遺失、篡改或銷(xiāo)毀。病歷保管期限按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。3.資料提供如乙方需要甲方提供門(mén)診病歷的復(fù)印件或其他相關(guān)醫(yī)療資料，甲方應(yīng)在核實(shí)乙方身份后，按照乙方要求提供，并收取相應(yīng)的工本費(fèi)。五、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及意外處理1.醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知甲方在為乙方提供普通門(mén)診醫(yī)療服務(wù)前，應(yīng)向乙方充分說(shuō)明可能存在的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，包括但不限于藥物不良反應(yīng)、治療效果不佳、病情加重等，并將相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)告知內(nèi)容以書(shū)面形式讓乙方簽字確認(rèn)。乙方在簽署風(fēng)險(xiǎn)告知書(shū)后，即表示已充分了解并愿意承擔(dān)相應(yīng)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。2.意外情況處理在診療過(guò)程中，如因不可抗力、醫(yī)療意外等不可預(yù)見(jiàn)、不可避免的原因?qū)е乱曳饺松頁(yè)p害或其他不良后果，甲方應(yīng)積極采取救治措施，并及時(shí)通知乙方家屬。對(duì)于因醫(yī)療意外造成的糾紛，雙方應(yīng)按照國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)療事故處理的有關(guān)規(guī)定協(xié)商解決。如乙方認(rèn)為甲方存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)，可通過(guò)合法途徑進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定或醫(yī)療過(guò)錯(cuò)司法鑒定，依據(jù)鑒定結(jié)果確定雙方的責(zé)任。六、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任如甲方未按照本協(xié)議約定為乙方提供優(yōu)質(zhì)、安全、有效的普通門(mén)診醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致乙方人身?yè)p害或其他不良后果的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。賠償范圍包括醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)等直接損失，以及因醫(yī)療過(guò)錯(cuò)給乙方造成的精神損害撫慰金等間接損失。具體賠償金額按照國(guó)家法律法規(guī)及相關(guān)司法解釋的規(guī)定確定。如甲方違反保密義務(wù)，泄露乙方病情及相關(guān)信息，給乙方造成損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任，并向乙方賠禮道歉。如甲方未按照國(guó)家物價(jià)部門(mén)核定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收取費(fèi)用或擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的，乙方有權(quán)要求甲方退還多收的費(fèi)用，并按照多收費(fèi)用的[x]倍向乙方支付賠償金。2.乙方違約責(zé)任如乙方未如實(shí)向甲方陳述病情、病史及過(guò)敏史等相關(guān)信息，導(dǎo)致甲方誤診、誤治，乙方應(yīng)承擔(dān)由此造成的一切后果，并承擔(dān)相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用及賠償甲方因此遭受的損失。如乙方未按照甲方醫(yī)生的要求按時(shí)接受檢查、檢驗(yàn)、治療及復(fù)診等，影響診療效果或?qū)е虏∏檠诱`的，乙方應(yīng)自行承擔(dān)責(zé)任。如乙方逾期未支付醫(yī)療費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[x%]向甲方支付違約金。逾期超過(guò)[x]日的，甲方有權(quán)停止為乙方提供后續(xù)醫(yī)療服務(wù)，并要求乙方支付全部欠費(fèi)及違約金。七、爭(zhēng)議解決本協(xié)議在履行過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.協(xié)議變更與解除本協(xié)議的任何變更或補(bǔ)充需經(jīng)雙方書(shū)面協(xié)商一致，并簽訂書(shū)面協(xié)議。如遇不可抗力或法律法規(guī)政策調(diào)整等原因，導(dǎo)致本協(xié)議無(wú)法繼續(xù)履行的，雙方可協(xié)商解除本協(xié)議，互不承擔(dān)違約責(zé)任。2.協(xié)議生效本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為[x]年。協(xié)議期滿(mǎn)后，雙方如無(wú)異議，則本協(xié)議自動(dòng)延續(xù)[x]年。3.協(xié)議份數(shù)