既往病史協(xié)議書(shū)

既往病史協(xié)議書(shū)?甲方（患者或其法定代理人）：姓名：__________________性別：__________________年齡：__________________身份證號(hào)碼：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話(huà)：__________________乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱(chēng)：__________________地址：__________________聯(lián)系電話(huà)：__________________法定代表人：__________________鑒于甲方因自身健康原因，需要在乙方處接受相關(guān)醫(yī)療服務(wù)，且甲方已知曉自身存在既往病史，為了明確雙方在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中的權(quán)利義務(wù)，保障醫(yī)療服務(wù)的順利進(jìn)行，根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、協(xié)議背景與目的甲方因[簡(jiǎn)要說(shuō)明自身病情或就醫(yī)需求]，前來(lái)乙方尋求醫(yī)療服務(wù)。乙方具備相應(yīng)的醫(yī)療資質(zhì)和專(zhuān)業(yè)能力，愿意為甲方提供醫(yī)療服務(wù)。雙方在此就甲方既往病史相關(guān)事項(xiàng)進(jìn)行明確約定，以確保醫(yī)療服務(wù)的安全性、有效性和合理性。二、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述1.醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容乙方將根據(jù)甲方的病情和需求，為甲方提供包括但不限于以下醫(yī)療服務(wù)：[詳細(xì)列舉各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，如診斷、檢查、治療方案制定、手術(shù)、藥物治療等]。2.既往病史詳情甲方確認(rèn)并向乙方如實(shí)告知以下既往病史：[逐一詳細(xì)描述既往病史，包括疾病名稱(chēng)、首次發(fā)病時(shí)間、治療情況、目前病情現(xiàn)狀等，確保信息準(zhǔn)確、完整]。三、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解乙方的醫(yī)療服務(wù)流程、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)以及醫(yī)生資質(zhì)等信息。有權(quán)根據(jù)自身意愿選擇是否接受乙方提供的各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)。在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，如對(duì)乙方的醫(yī)療行為存在疑問(wèn)或不滿(mǎn)意，有權(quán)提出咨詢(xún)和異議。2.義務(wù)向乙方如實(shí)告知自身的既往病史、過(guò)敏史、家族病史等與醫(yī)療服務(wù)相關(guān)的重要信息。甲方應(yīng)保證所提供信息的真實(shí)性、準(zhǔn)確性和完整性，若因甲方故意隱瞞或提供虛假信息導(dǎo)致乙方在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中出現(xiàn)誤診、誤治等不良后果，甲方應(yīng)承擔(dān)全部法律責(zé)任。按照乙方的要求積極配合各項(xiàng)醫(yī)療檢查、診斷和治療工作，遵守乙方的醫(yī)院規(guī)章制度。按照約定及時(shí)支付醫(yī)療費(fèi)用。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方如實(shí)告知既往病史及其他相關(guān)信息，以便準(zhǔn)確評(píng)估病情和制定合理的治療方案。根據(jù)甲方的病情和醫(yī)療需求，合理安排醫(yī)療服務(wù)資源，包括安排合適的醫(yī)生、進(jìn)行必要的檢查和治療等。按照國(guó)家法律法規(guī)和醫(yī)療行業(yè)規(guī)范收取醫(yī)療費(fèi)用。2.義務(wù)乙方應(yīng)具備相應(yīng)的醫(yī)療資質(zhì)和執(zhí)業(yè)許可，為甲方提供符合醫(yī)療行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的專(zhuān)業(yè)醫(yī)療服務(wù)。對(duì)甲方的病情嚴(yán)格保密，保護(hù)甲方的隱私信息。未經(jīng)甲方書(shū)面同意，不得向任何第三方披露甲方的病情及相關(guān)醫(yī)療信息，但法律法規(guī)另有規(guī)定的除外。在為甲方提供醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，應(yīng)盡到合理的注意義務(wù)，謹(jǐn)慎診斷、規(guī)范治療，確保醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和安全。如因乙方過(guò)錯(cuò)導(dǎo)致甲方人身?yè)p害或其他不良后果，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。四、醫(yī)療費(fèi)用及支付方式1.醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)乙方將根據(jù)實(shí)際提供的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，向甲方收取相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用。具體費(fèi)用明細(xì)如下：[詳細(xì)列舉各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)的收費(fèi)項(xiàng)目、單價(jià)及總價(jià)]。2.支付方式甲方應(yīng)在[具體支付時(shí)間節(jié)點(diǎn)]前，將醫(yī)療費(fèi)用支付至乙方指定的賬戶(hù)。支付方式可選擇以下其中一種：現(xiàn)金支付：甲方直接到乙方財(cái)務(wù)部門(mén)繳納現(xiàn)金。銀行轉(zhuǎn)賬：甲方通過(guò)銀行轉(zhuǎn)賬方式將款項(xiàng)匯至乙方指定的銀行賬戶(hù)，賬戶(hù)信息如下：開(kāi)戶(hù)銀行：__________________賬戶(hù)名稱(chēng)：__________________賬號(hào)：__________________其他支付方式（如有）：__________________五、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定如實(shí)告知既往病史，導(dǎo)致乙方在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中出現(xiàn)誤診、誤治等不良后果，甲方應(yīng)承擔(dān)乙方因此遭受的全部損失，包括但不限于醫(yī)療費(fèi)用損失、賠償?shù)谌降馁M(fèi)用、乙方的名譽(yù)損失等。2.若甲方未按照約定時(shí)間支付醫(yī)療費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[x%]向乙方支付違約金。逾期超過(guò)[x]日的，乙方有權(quán)暫停為甲方提供后續(xù)醫(yī)療服務(wù)，由此造成的一切后果由甲方自行承擔(dān)。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定為甲方提供符合醫(yī)療行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的專(zhuān)業(yè)醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致甲方人身?yè)p害或其他不良后果，乙方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任，包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、殘疾賠償金、死亡賠償金等。2.若乙方違反保密義務(wù)，未經(jīng)甲方書(shū)面同意向第三方披露甲方的病情及相關(guān)醫(yī)療信息，乙方應(yīng)向甲方支付違約金[具體金額]，并賠償甲方因此遭受的全部損失。如因乙方披露信息導(dǎo)致甲方社會(huì)評(píng)價(jià)降低等精神損害，乙方還應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的精神損害賠償責(zé)任。六、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至本次醫(yī)療服務(wù)結(jié)束且雙方權(quán)利義務(wù)履行完畢之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。甲方（簽字或蓋章）：____