《心臟疾病異常征兆》課件

心臟疾病異常征兆心臟疾病是威脅全球人類健康的主要疾病之一，尤其在中國(guó)已成為首要死亡原因。通過及時(shí)識(shí)別心臟疾病的異常征兆，可以顯著提高早期診斷率和治療效果，降低死亡風(fēng)險(xiǎn)。本課件將系統(tǒng)介紹各類心臟疾病的典型與非典型異常征兆，幫助醫(yī)護(hù)人員和普通大眾提高對(duì)心臟疾病警示信號(hào)的敏感度，為心血管疾病的防治提供實(shí)用指導(dǎo)。目錄基礎(chǔ)知識(shí)心臟疾病概述、流行病學(xué)數(shù)據(jù)、異常征兆重要性、心臟疾病分類與危險(xiǎn)因素臨床表現(xiàn)常見癥狀、不典型警示癥狀、各類心臟疾病特征性表現(xiàn)、特殊人群表現(xiàn)診斷與案例檢查手段、診斷要點(diǎn)、典型病例分析、誤診分析預(yù)防與管理自我監(jiān)測(cè)、預(yù)防措施、健康宣教、多學(xué)科協(xié)作方案心臟疾病簡(jiǎn)介心臟結(jié)構(gòu)與功能心臟是由四個(gè)腔室（右心房、右心室、左心房、左心室）組成的中空肌性器官，通過精密的電傳導(dǎo)系統(tǒng)和收縮舒張周期維持全身血液循環(huán)。心臟每分鐘泵出約5升血液，為全身各器官提供氧氣和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，同時(shí)帶走代謝廢物，是維持生命活動(dòng)的核心動(dòng)力源。心血管系統(tǒng)組成心血管系統(tǒng)包括心臟、動(dòng)脈、靜脈和毛細(xì)血管網(wǎng)絡(luò)。動(dòng)脈將富含氧氣的血液從心臟輸送至全身，靜脈則將缺氧血液回輸心臟。冠狀動(dòng)脈作為心臟自身的血管供應(yīng)系統(tǒng)，對(duì)維持心肌功能至關(guān)重要，一旦發(fā)生異常，可能導(dǎo)致嚴(yán)重心臟疾病。心臟疾病流行病學(xué)數(shù)據(jù)全球發(fā)病率(%)中國(guó)發(fā)病率(%)根據(jù)最新流行病學(xué)數(shù)據(jù)，心血管疾病已成為全球第一大死亡原因，每年導(dǎo)致約1790萬人死亡，占全球死亡總數(shù)的32%。在中國(guó)，心血管疾病導(dǎo)致的死亡占總死亡人數(shù)的50%以上，超過腫瘤和其他疾病。特別值得注意的是，中國(guó)心血管疾病發(fā)病率持續(xù)攀升，農(nóng)村地區(qū)增長(zhǎng)速度甚至超過城市地區(qū)，這與生活方式改變和人口老齡化密切相關(guān)。為什么關(guān)注異常征兆降低死亡風(fēng)險(xiǎn)早期干預(yù)可降低50%以上死亡風(fēng)險(xiǎn)爭(zhēng)取治療時(shí)間心肌梗死120分鐘內(nèi)治療效果最佳減少醫(yī)療負(fù)擔(dān)降低住院率和醫(yī)療成本疾病預(yù)警異常信號(hào)是身體發(fā)出的求救信號(hào)心臟疾病常在發(fā)病前出現(xiàn)各種異常征兆，這些征兆猶如"預(yù)警信號(hào)"，提示心臟功能可能出現(xiàn)問題。研究表明，心肌梗死患者在發(fā)病前兩周內(nèi)，約75%的人曾出現(xiàn)過不同程度的預(yù)警癥狀，但被忽視。常見心臟疾病分類冠心病冠狀動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致的心臟供血不足。包括穩(wěn)定型心絞痛、不穩(wěn)定型心絞痛和心肌梗死等。中國(guó)冠心病患者超過1100萬，是最常見的心臟疾病。心力衰竭心臟無法提供足夠血液以滿足機(jī)體需要的一種綜合征?？捎啥喾N心臟疾病導(dǎo)致，表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)耐力下降、呼吸困難和水腫等。心瓣膜疾病心臟瓣膜結(jié)構(gòu)和功能異常，包括狹窄和關(guān)閉不全。常見的有二尖瓣、主動(dòng)脈瓣疾病，可導(dǎo)致心臟前、后負(fù)荷增加。心律失常心臟電活動(dòng)異常導(dǎo)致的心率或心律不規(guī)則。從良性的早搏到危及生命的室顫都屬此類。4先天性心臟病出生時(shí)即存在的心臟結(jié)構(gòu)異常，如房間隔缺損、室間隔缺損等。中國(guó)每年新增約15萬先心病患兒。心臟疾病常見危險(xiǎn)因素不可控因素年齡增長(zhǎng)（男性>45歲，女性>55歲）家族遺傳史（直系親屬早發(fā)心血管疾?。┬詣e（絕經(jīng)前女性風(fēng)險(xiǎn)低于同齡男性）遺傳基因突變（如家族性高膽固醇血癥）可控因素高血壓（≥140/90mmHg，中國(guó)患病率達(dá)25%）血脂異常（低密度脂蛋白膽固醇升高）糖尿病（心血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加2-4倍）吸煙（增加心臟病風(fēng)險(xiǎn)1.5-3倍）肥胖（BMI≥28kg/m2，腹型肥胖風(fēng)險(xiǎn)更高）生活方式因素缺乏體力活動(dòng)（每天少于30分鐘中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)）不健康飲食（高鹽、高脂、高糖）過度飲酒（男性>25g/日，女性>15g/日）慢性壓力和焦慮睡眠不足或質(zhì)量差常見異常癥狀概述氣短運(yùn)動(dòng)時(shí)或平臥時(shí)呼吸困難，可能是心力衰竭的表現(xiàn)。與普通疲勞不同，心源性氣短往往伴隨著明顯的活動(dòng)耐力下降和夜間加重。心悸自覺心跳加快、加重或不規(guī)則?？赡苁歉鞣N心律失常的表現(xiàn)，尤其當(dāng)突然發(fā)作、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)或伴有眩暈時(shí)，應(yīng)高度警惕。胸痛或胸悶壓榨感、憋悶感或燒灼感，常為冠心病信號(hào)。典型心絞痛位于胸骨后，可向左肩、手臂放射，持續(xù)數(shù)分鐘，休息或含服硝酸甘油可緩解。乏力全身無力、疲憊感，特別是活動(dòng)后加重。心源性乏力常伴有氣短、水腫等表現(xiàn)，與單純疲勞明顯不同。不典型心臟疾病警示癥狀易被忽視的部位疼痛下頜疼痛（可能為冠心病的非典型表現(xiàn)）頸部不適（常見于主動(dòng)脈瓣疾病患者）背部疼痛（主動(dòng)脈夾層需警惕）上腹部不適（易被誤認(rèn)為消化系統(tǒng)問題）左臂內(nèi)側(cè)麻木（冠心病放射痛表現(xiàn)）全身非特異癥狀異常出汗（尤其是無明顯原因的冷汗）惡心嘔吐（常見于下壁心肌梗死）消化不良樣癥狀（尤見于老年、女性患者）極度疲勞（心輸出量下降表現(xiàn)）焦慮不安（自主神經(jīng)系統(tǒng)激活）循環(huán)系統(tǒng)異常暈厥或前驅(qū)癥狀（腦灌注不足）夜間咳嗽（左心衰的早期表現(xiàn)）端坐呼吸（嚴(yán)重心衰特征）下肢水腫（右心功能不全征象）反復(fù)低熱（感染性心內(nèi)膜炎可能）心力衰竭的主要異常表現(xiàn)早期癥狀輕度活動(dòng)耐力下降，輕微氣短，日?；顒?dòng)幾乎不受影響?；颊呖赡軆H在爬樓梯或快走時(shí)出現(xiàn)不適，休息后可迅速緩解。多數(shù)患者及家屬在此階段往往不會(huì)引起足夠重視。中期表現(xiàn)明顯的勞力性呼吸困難，平地行走出現(xiàn)氣促，夜間可能需要增加枕頭高度。此時(shí)患者開始明顯感受到生活質(zhì)量下降，日?；顒?dòng)受到限制。陣發(fā)性夜間呼吸困難（PND）開始出現(xiàn)。進(jìn)展期癥狀端坐呼吸，輕微活動(dòng)即感氣促，下肢水腫明顯，體重在短期內(nèi)無明顯飲食變化情況下增加超過2kg。夜間需要坐起來才能呼吸，白天活動(dòng)嚴(yán)重受限?；颊呱钜扬@著受影響。晚期征象靜息狀態(tài)下呼吸困難，全身水腫，肝大，頸靜脈怒張，肺部可聞及濕啰音。嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)心源性休克表現(xiàn)，如血壓下降、四肢濕冷、意識(shí)改變等。此時(shí)已是危急狀態(tài)，需緊急救治。冠心病的異常征兆典型胸痛特點(diǎn)壓榨感、憋悶感或燒灼感，常位于胸骨后或心前區(qū)，持續(xù)3-5分鐘或更長(zhǎng)。疼痛常向左肩、左上臂內(nèi)側(cè)或下頜部放射。多在運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)或寒冷環(huán)境下誘發(fā)，休息或舌下含服硝酸甘油可迅速緩解。警惕性升高情況近期胸痛頻率增加、強(qiáng)度加重或持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)。原先需要運(yùn)動(dòng)才誘發(fā)的疼痛開始在安靜時(shí)也出現(xiàn)。原來有效的硝酸甘油劑量不再能迅速緩解癥狀，或需要更多劑量才能緩解。女性冠心病特點(diǎn)女性冠心病患者常表現(xiàn)為非典型癥狀，如上腹不適、惡心、背部疼痛、極度疲勞等，容易被誤診為消化系統(tǒng)疾病。女性胸痛癥狀往往描述為"隱痛"或"不適感"而非典型的"壓榨感"。急性心肌梗死的典型/非典型表現(xiàn)典型表現(xiàn)持續(xù)性劇烈胸骨后壓榨樣疼痛，持續(xù)時(shí)間超過30分鐘，不隨體位改變，硝酸甘油不能完全緩解。伴有大汗、惡心、嘔吐、瀕死感。疼痛常向左肩、左臂內(nèi)側(cè)、頸部、下頜放射。一些患者會(huì)形象地描述為"感覺像大象踩在胸口"或"有重物壓在胸上"。疼痛強(qiáng)度通常為患者所經(jīng)歷過的最嚴(yán)重疼痛之一。非典型表現(xiàn)約25%的心肌梗死患者（尤其是老年人、女性和糖尿病患者）可能沒有典型胸痛，而表現(xiàn)為：上腹部疼痛、牙痛、腰背部不適、極度乏力、突發(fā)氣促、意識(shí)改變、暈厥等。糖尿病患者由于神經(jīng)病變可能感覺遲鈍，心肌梗死時(shí)疼痛不明顯，甚至出現(xiàn)無痛性心肌梗死，導(dǎo)致延誤診斷和治療。高危預(yù)警信號(hào)突發(fā)性出汗（尤其是冷汗）、原因不明的極度疲勞感、持續(xù)性惡心嘔吐、明顯心律不齊感。當(dāng)這些癥狀與風(fēng)險(xiǎn)因素（如高血壓、糖尿病、高脂血癥等）共存時(shí)，心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。特別警惕近期心絞痛頻率增加、強(qiáng)度加重或持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)的患者，這可能是不穩(wěn)定型心絞痛，是心肌梗死的前兆。心律失常警示信號(hào)心悸患者可能描述為"心跳加快"、"心臟怦怦直跳"、"心跳不規(guī)則"或"心臟好像要跳出胸腔"。根據(jù)心律失常類型，心悸可能持續(xù)數(shù)秒、數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)，可突然開始和結(jié)束。暈厥突然、短暫、可自行恢復(fù)的意識(shí)喪失，常由心律失常導(dǎo)致腦血流急劇減少所致。常見于病態(tài)竇房結(jié)綜合征、高度房室傳導(dǎo)阻滯、室性心動(dòng)過速等。運(yùn)動(dòng)相關(guān)性暈厥需高度警惕致命性心律失常。其他警示信號(hào)無誘因的胸痛、呼吸困難、乏力、頭暈、視物模糊等均可能是心律失常的表現(xiàn)。部分患者可能感到心前區(qū)不適或跳動(dòng)感，特別是在發(fā)生早搏時(shí)。長(zhǎng)期高心率可導(dǎo)致心肌病和心力衰竭。二尖瓣狹窄異常體征面容改變典型二尖瓣面容：面頰部潮紅斑（二尖瓣面容），常因肺動(dòng)脈高壓導(dǎo)致。唇周發(fā)紺，隨病情進(jìn)展可出現(xiàn)全身性發(fā)紺。特征性雜音心尖部可聞及舒張期隆隆樣雜音，開放性二尖瓣擊震音。嚴(yán)重狹窄時(shí)可出現(xiàn)響亮的第一心音。2頸靜脈改變頸靜脈怒張，尤其在右心功能不全時(shí)更為明顯。頸靜脈搏動(dòng)異?？煞从秤倚膲毫ψ兓?。肺部體征肺部可聞及細(xì)濕啰音，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肺水腫體征。長(zhǎng)期二尖瓣狹窄可導(dǎo)致肺淤血和肺動(dòng)脈高壓。主動(dòng)脈瓣狹窄特殊征兆雜音特征典型表現(xiàn)為收縮期粗糙的噴射性雜音，多位于心底部第二肋間胸骨右緣，可向頸部傳導(dǎo)。雜音強(qiáng)度與狹窄程度并非完全平行，重度狹窄晚期反而可能雜音減弱。重度主動(dòng)脈瓣狹窄時(shí)，可出現(xiàn)延遲的主動(dòng)脈瓣第二音減弱或消失。同時(shí)可能伴有第四心音（心房收縮增強(qiáng)）。脈搏特點(diǎn)脈搏強(qiáng)度減弱，上升和下降都變慢，形成典型的"小而慢脈"（pulsusparvusettardus）。頸動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，可觸及顫動(dòng)。嚴(yán)重狹窄時(shí)，可出現(xiàn)脈壓差減?。ㄊ湛s壓不高，舒張壓不低），這與主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全形成鮮明對(duì)比。心臟結(jié)構(gòu)變化長(zhǎng)期主動(dòng)脈瓣狹窄導(dǎo)致左心室壓力負(fù)荷增加，引起向心性左室肥厚。心尖搏動(dòng)向左下移位且抬舉性，提示左室肥厚。心電圖可見左室肥厚表現(xiàn)，X線顯示主動(dòng)脈瓣鈣化、左室增大但左房不大。長(zhǎng)期病程可導(dǎo)致心力衰竭。主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全表現(xiàn)水沖脈與毛細(xì)血管搏動(dòng)觸診外周動(dòng)脈可感受到脈搏急速上升和驟然下降，形成典型的"水沖脈"，反映收縮期和舒張期之間的壓力迅速變化。壓迫指甲床可見毛細(xì)血管搏動(dòng)征，表現(xiàn)為指甲色澤的交替變化。特征性雜音主動(dòng)脈瓣區(qū)（右第二肋間）可聞及高調(diào)、吹風(fēng)樣舒張期雜音，向左胸骨緣傳導(dǎo)。重度關(guān)閉不全時(shí)可出現(xiàn)奧斯汀-弗林特（Austin-Flint）雜音，這是由于返流血流沖擊二尖瓣所致。靴形心臟X線胸片可見心影增大，特別是左室和升主動(dòng)脈顯著擴(kuò)張，形成典型的"靴形心臟"（boot-shapedheart）。長(zhǎng)期主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全導(dǎo)致左室容量負(fù)荷增加，最終引起左室離心性肥厚。心力衰竭表現(xiàn)重度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全可導(dǎo)致急性左心衰竭，表現(xiàn)為急性肺水腫、呼吸困難、端坐呼吸等。慢性病程則可出現(xiàn)進(jìn)行性心力衰竭癥狀，如勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、下肢水腫等。心包疾病異常表現(xiàn)心包摩擦音急性心包炎最具特征性的體征是心包摩擦音，多在胸骨左緣第3-4肋間聽到最清晰。這種摩擦音類似于兩張粗糙紙張相互摩擦的聲音，通常在完全吸氣時(shí)最明顯。奇脈心包填塞時(shí)可出現(xiàn)奇脈（悖論性脈搏），即吸氣時(shí)脈搏強(qiáng)度明顯減弱，收縮壓下降超過10mmHg。這反映了心包腔內(nèi)壓力升高，影響了心室舒張充盈。頸靜脈怒張心包填塞時(shí)頸靜脈怒張明顯，并可觀察到Kussmaul征（吸氣時(shí)頸靜脈怒張不減反增）。這是由于心包壓力增高阻礙靜脈回流所致。Beck三聯(lián)征心包填塞典型的Beck三聯(lián)征：低血壓、頸靜脈怒張和心音遙遠(yuǎn)。嚴(yán)重心包填塞可導(dǎo)致心源性休克，表現(xiàn)為四肢濕冷、意識(shí)改變、尿量減少等。外周循環(huán)異常體征外周循環(huán)異常體征往往提示心臟功能的變化。主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全患者可出現(xiàn)明顯的動(dòng)脈搏動(dòng)體征，包括股動(dòng)脈槍擊音（用聽診器輕壓股動(dòng)脈時(shí)聽到的響亮搏動(dòng)聲）和Duroziez征（壓迫股動(dòng)脈時(shí)，可在其遠(yuǎn)端聽到雙向性雜音）。毛細(xì)血管搏動(dòng)征（Quincke征）表現(xiàn)為甲床壓迫后可見隨心動(dòng)周期的顏色變化，多見于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。四肢末端青紫、蒼白或膚色改變則提示末梢循環(huán)障礙或心排出量減少，常見于心力衰竭和心源性休克。冠心病和心衰患者常有肢體遠(yuǎn)端涼感。先天性心臟病警示室間隔缺損體格檢查異常胸骨左緣3-4肋間可聞及2-6級(jí)粗糙收縮期雜音心前區(qū)可觸及收縮期震顫（觸診"貓喘樣震顫"）肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)或分裂大型缺損可出現(xiàn)左向右分流震顫嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓時(shí)出現(xiàn)肺動(dòng)脈瓣收縮期射血音臨床癥狀表現(xiàn)小缺損可無明顯癥狀，僅體檢發(fā)現(xiàn)雜音中等缺損可表現(xiàn)為活動(dòng)耐力下降、易疲勞大型缺損嬰兒可表現(xiàn)為喂養(yǎng)困難、生長(zhǎng)遲緩反復(fù)呼吸道感染或肺炎發(fā)展為艾森曼格綜合征時(shí)可出現(xiàn)發(fā)紺輔助檢查異常X線：肺血管影增多，肺動(dòng)脈段突出心電圖：左心室肥大，嚴(yán)重者可見雙心室肥大超聲心動(dòng)圖：直接顯示缺損位置、大小及分流方向心導(dǎo)管檢查：確定分流量和肺動(dòng)脈壓力MRI：精確評(píng)估心臟解剖結(jié)構(gòu)和功能右心衰與左心衰典型異常右心衰竭特征右心衰竭主要表現(xiàn)為體循環(huán)淤血癥狀，最典型的表現(xiàn)是下肢水腫，起初僅表現(xiàn)為踝部輕度水腫，休息后可消退，但隨病情進(jìn)展，水腫可擴(kuò)展至小腿、大腿，甚至出現(xiàn)腹水和全身性水腫。肝臟淤血導(dǎo)致肝大，觸診可及肝臟腫大和壓痛。嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)肝淤血性硬化和黃疸。頸靜脈怒張是右心衰竭的重要體征，尤其是仰臥位時(shí)更為明顯。左心衰竭特征左心衰竭主要表現(xiàn)為肺循環(huán)淤血癥狀，最突出的癥狀是呼吸困難。早期僅在活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)，隨著病情加重，可發(fā)展為夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸，甚至休息狀態(tài)下也感呼吸困難。肺部檢查可聞及濕性啰音，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)肺水腫，表現(xiàn)為粉紅色泡沫樣痰液。左心衰竭還可導(dǎo)致心源性哮喘，表現(xiàn)為夜間發(fā)作性呼吸困難伴喘息。全心衰竭表現(xiàn)多數(shù)心力衰竭患者同時(shí)存在左右心衰竭表現(xiàn)，但癥狀輕重可有偏重。全心衰竭患者可同時(shí)出現(xiàn)呼吸困難和水腫，伴有明顯活動(dòng)耐力下降和乏力。心力衰竭晚期可出現(xiàn)心源性惡病質(zhì)，表現(xiàn)為進(jìn)行性消瘦、肌肉萎縮和全身衰弱。嚴(yán)重心力衰竭可導(dǎo)致多器官功能損害，如腎功能不全、肝功能異常等。二尖瓣關(guān)閉不全異常征兆吹風(fēng)樣收縮期雜音心尖部可聞及典型的吹風(fēng)樣收縮期雜音，向左腋窩傳導(dǎo)心尖部抬舉樣搏動(dòng)左心室容量負(fù)荷增加導(dǎo)致心尖搏動(dòng)增強(qiáng)并外移左房增大體征胸片顯示左心房擴(kuò)大，心電圖可見P波增寬（P-mitrale）二尖瓣關(guān)閉不全是最常見的心臟瓣膜疾病之一，其病因多樣，包括風(fēng)濕性、退行性變、感染性心內(nèi)膜炎、乳頭肌功能障礙等。輕度二尖瓣關(guān)閉不全患者可無明顯癥狀，僅在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)雜音。中重度二尖瓣關(guān)閉不全可表現(xiàn)為勞力性呼吸困難、疲乏、心悸等癥狀。長(zhǎng)期二尖瓣關(guān)閉不全可導(dǎo)致左心擴(kuò)大和心房顫動(dòng)，增加栓塞風(fēng)險(xiǎn)。心電圖可見左心房增大和左心室肥大表現(xiàn)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心房顫動(dòng)。超聲心動(dòng)圖是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，可直接觀察到瓣膜反流。肥厚型心肌病警示信號(hào)運(yùn)動(dòng)相關(guān)癥狀運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)呼吸困難、心悸、胸痛或暈厥。特別是劇烈運(yùn)動(dòng)后突然出現(xiàn)的癥狀更具警示意義。這是由于肥厚的心肌在運(yùn)動(dòng)時(shí)阻塞左心室流出道，導(dǎo)致心排量下降。暈厥與前驅(qū)癥狀不明原因的突發(fā)暈厥或頭暈，尤其是在運(yùn)動(dòng)或體位變化時(shí)發(fā)生。青少年運(yùn)動(dòng)員出現(xiàn)不明原因暈厥需高度警惕肥厚型心肌病。這是由于動(dòng)態(tài)左室流出道梗阻導(dǎo)致心排量急劇下降。家族史家族中有不明原因猝死史或確診肥厚型心肌病病史。肥厚型心肌病多為常染色體顯性遺傳，家族聚集性明顯，約50%患者有明確家族史。猝死風(fēng)險(xiǎn)肥厚型心肌病是青少年運(yùn)動(dòng)員猝死的主要原因之一。高危因素包括：嚴(yán)重心肌肥厚（≥30mm）、家族性猝死史、不明原因暈厥、非持續(xù)性室速、運(yùn)動(dòng)時(shí)血壓異常反應(yīng)等。擴(kuò)張型心肌病典型表現(xiàn)全心擴(kuò)大擴(kuò)張型心肌病最顯著的特點(diǎn)是全心擴(kuò)大，觸診可發(fā)現(xiàn)心尖搏動(dòng)外移，X線胸片和超聲心動(dòng)圖可見顯著的心影增大，心電圖提示多腔增大特征。1泵功能障礙主要表現(xiàn)為射血分?jǐn)?shù)顯著降低（通常<40%），導(dǎo)致明顯的心力衰竭表現(xiàn)。患者常有運(yùn)動(dòng)耐力明顯下降，輕微活動(dòng)后即感疲勞和氣短。肺部癥狀左心功能不全導(dǎo)致肺淤血，表現(xiàn)為勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難和端坐呼吸。嚴(yán)重者可出現(xiàn)急性肺水腫，表現(xiàn)為突發(fā)性呼吸困難和粉紅色泡沫樣痰液。心律失常擴(kuò)張型心肌病患者極易發(fā)生各種心律失常，包括心房顫動(dòng)、室性早搏和室性心動(dòng)過速等。心律失常可導(dǎo)致心悸、暈厥甚至猝死，是預(yù)后不良的重要因素。4高血壓性心臟病體征57%左室肥厚比例長(zhǎng)期高血壓患者中出現(xiàn)左室肥厚的比例，是高血壓心臟損害的最早期表現(xiàn)35%心力衰竭發(fā)生率未經(jīng)控制的高血壓患者10年內(nèi)發(fā)生心力衰竭的比例，顯著高于血壓控制良好者25%心房顫動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)高血壓患者較正常人群心房顫動(dòng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加的百分比，與左房擴(kuò)大相關(guān)180/110危險(xiǎn)血壓值超過此血壓值時(shí)急性靶器官損害風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，需緊急降壓治療高血壓性心臟病是長(zhǎng)期高血壓導(dǎo)致的心臟結(jié)構(gòu)和功能異常，主要表現(xiàn)為左室肥厚、左室舒張功能不全和左房擴(kuò)大。早期可無明顯癥狀，隨病程進(jìn)展可出現(xiàn)勞力性呼吸困難、心悸、胸悶等癥狀。冠心病X線、心電、CT征象X線表現(xiàn)冠心病早期X線可無明顯異常。隨病程進(jìn)展，可出現(xiàn)心影增大，主要為左心室擴(kuò)大。急性心肌梗死后可見肺淤血征象。陳舊性心肌梗死可在心臟邊緣出現(xiàn)鈣化。重度冠心病可引起心力衰竭，表現(xiàn)為肺靜脈淤血、KerleyB線、蝶翼狀肺水腫等。心臟輪廓變化主要取決于病變累及部位和嚴(yán)重程度。心電圖特征心肌缺血可表現(xiàn)為ST段壓低、T波倒置或?qū)ΨQ性高尖T波。急性心肌梗死表現(xiàn)為進(jìn)行性ST段抬高、病理性Q波形成和T波改變。陳舊性心肌梗死則表現(xiàn)為持久性病理性Q波。此外，冠心病患者可出現(xiàn)各種心律失常，如房顫、室性早搏等。不同導(dǎo)聯(lián)的異常變化反映不同冠狀動(dòng)脈供血區(qū)域的受累情況。CT表現(xiàn)冠狀動(dòng)脈CT血管造影可直接顯示冠狀動(dòng)脈狹窄、閉塞及鈣化情況，是重要的無創(chuàng)性檢查方法。冠脈鈣化積分可評(píng)估冠心病風(fēng)險(xiǎn)和動(dòng)脈粥樣硬化程度。心肌CT灌注成像可評(píng)估心肌血供情況，心肌延遲強(qiáng)化可顯示梗死區(qū)域。多排螺旋CT可同時(shí)評(píng)估冠狀動(dòng)脈解剖和心功能，提供全面的心臟評(píng)估信息。急性心衰X線及B超特征急性心力衰竭的X線表現(xiàn)主要反映肺淤血程度和心臟大小改變。早期表現(xiàn)為肺紋理增多和肺門陰影增強(qiáng)，提示肺靜脈壓力升高。隨著病情進(jìn)展，可出現(xiàn)KerleyB線（肺間質(zhì)水腫的表現(xiàn)，呈現(xiàn)為肺外周的細(xì)短橫紋）和蝶翼狀肺水腫（呈對(duì)稱性分布于兩肺門周圍）。超聲心動(dòng)圖可顯示心腔擴(kuò)大、心壁運(yùn)動(dòng)異常和射血分?jǐn)?shù)下降。左室舒張功能障礙表現(xiàn)為E/A比值異常。左房壓力升高可從二尖瓣血流頻譜評(píng)估。此外，超聲可顯示心包積液、瓣膜病變等引起心衰的原發(fā)病因。心衰嚴(yán)重程度可通過右心導(dǎo)管檢查測(cè)量肺毛細(xì)血管楔壓來評(píng)估。心臟雜音及臨床意義雜音類型最佳聽診區(qū)域臨床意義特征描述二尖瓣關(guān)閉不全心尖部二尖瓣葉關(guān)閉不全收縮期吹風(fēng)樣，向左腋下傳導(dǎo)二尖瓣狹窄心尖部二尖瓣口狹窄舒張期隆隆樣，開放性瓣膜點(diǎn)擊音主動(dòng)脈瓣狹窄右第二肋間胸骨旁主動(dòng)脈瓣口狹窄粗糙收縮期噴射音，向頸部傳導(dǎo)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全左第三肋間胸骨旁主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全舒張期吹風(fēng)樣，嘆氣樣肺動(dòng)脈瓣狹窄左第二肋間胸骨旁肺動(dòng)脈瓣口狹窄收縮期噴射音，吸氣時(shí)增強(qiáng)三尖瓣關(guān)閉不全胸骨下端左緣三尖瓣葉關(guān)閉不全收縮期吹風(fēng)樣，吸氣時(shí)增強(qiáng)心臟雜音是血流通過心臟各部位時(shí)產(chǎn)生的異常聲音，通常表示心臟結(jié)構(gòu)或功能異常。根據(jù)雜音出現(xiàn)在心動(dòng)周期的時(shí)相，可分為收縮期雜音和舒張期雜音。收縮期雜音多見于瓣膜關(guān)閉不全或瓣口狹窄，而舒張期雜音則多見于房室瓣狹窄或半月瓣關(guān)閉不全。心音異常與心臟疾病第一心音增強(qiáng)二尖瓣狹窄、心動(dòng)過速和左-右分流性先天性心臟病時(shí)可出現(xiàn)。表明心室收縮時(shí)瓣膜關(guān)閉聲音增強(qiáng)，反映房室壓差增大。第一心音減弱心肌收縮乏力、二尖瓣關(guān)閉不全和心室傳導(dǎo)阻滯時(shí)可見。提示心肌收縮功能降低或瓣膜關(guān)閉不嚴(yán)。第三心音心室充盈早期出現(xiàn)的附加音，正常兒童和青年可聞及，但成人出現(xiàn)提示心室順應(yīng)性下降，常見于心力衰竭。第四心音心房收縮期出現(xiàn)的附加音，提示心室順應(yīng)性降低和充盈阻力增加，常見于高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄和肥厚型心肌病。奔馬律是指在一個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)聽到三個(gè)或四個(gè)心音，形成類似奔馬聲的節(jié)律。舒張期奔馬律（第三心音奔馬律）常見于心力衰竭和二尖瓣關(guān)閉不全，而舒張末期奔馬律（第四心音奔馬律）則多見于左室肥厚性疾病。心臟雜音與瓣膜病診斷雜音特性評(píng)估雜音評(píng)估應(yīng)包括時(shí)相（收縮期/舒張期）、強(qiáng)度、音調(diào)、性質(zhì)和傳導(dǎo)方向。收縮期雜音常見于二尖瓣關(guān)閉不全、主動(dòng)脈瓣狹窄等；舒張期雜音常見于二尖瓣狹窄、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全等。雜音強(qiáng)度分級(jí)雜音強(qiáng)度通常分為6級(jí)：Ⅰ級(jí)為極輕微，需專注才能聽到；Ⅱ級(jí)為輕微但容易聽到；Ⅲ級(jí)為中等強(qiáng)度；Ⅳ級(jí)為響亮且伴有震顫；Ⅴ級(jí)為聽診器輕放即可聽到；Ⅵ級(jí)為不需聽診器即可聽到。傳導(dǎo)特點(diǎn)分析雜音傳導(dǎo)方向?qū)Χㄎ徊∽儾课挥兄匾獌r(jià)值。二尖瓣雜音通常向左腋窩傳導(dǎo)；主動(dòng)脈瓣雜音向頸部傳導(dǎo)；三尖瓣雜音在胸骨左下緣最響亮且隨呼吸改變；肺動(dòng)脈瓣雜音在左第二肋間最明顯。瓣膜病變確診聽診發(fā)現(xiàn)可疑雜音后，應(yīng)結(jié)合病史、癥狀、體征和輔助檢查綜合分析。超聲心動(dòng)圖是瓣膜疾病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，可直接觀察瓣膜結(jié)構(gòu)異常和血流動(dòng)力學(xué)改變，準(zhǔn)確評(píng)估瓣膜病變的類型和嚴(yán)重程度。暈厥與心臟疾病鑒別心源性暈厥特點(diǎn)心源性暈厥通常起病突然，無明顯前驅(qū)癥狀或僅有短暫前驅(qū)癥狀，如心悸、胸悶。多發(fā)生在體位變化、排便、情緒激動(dòng)或運(yùn)動(dòng)時(shí)?；謴?fù)迅速，無持續(xù)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。暈厥后往往疲乏但意識(shí)清晰。高危心源性暈厥運(yùn)動(dòng)相關(guān)性暈厥、家族性猝死史、已知結(jié)構(gòu)性心臟病、心電圖異常（如延長(zhǎng)QT間期、Brugada綜合征表現(xiàn)、預(yù)激綜合征）、心臟雜音、嚴(yán)重心動(dòng)過緩或心動(dòng)過速等，均提示可能存在危及生命的心源性暈厥。常見心源性暈厥原因心律失常（如病態(tài)竇房結(jié)綜合征、高度房室傳導(dǎo)阻滯、室性心動(dòng)過速）、結(jié)構(gòu)性疾?。ㄈ绶屎裥托募〔?、主動(dòng)脈瓣狹窄、肺動(dòng)脈高壓）、心肌病（如心肌炎、擴(kuò)張型心肌?。?、冠心病（如急性心肌缺血）均可導(dǎo)致暈厥。心原性猝死預(yù)警信號(hào)高危人群特征已知冠心病、心肌病或嚴(yán)重瓣膜病患者；有家族性猝死史者；既往心臟驟停復(fù)蘇成功者；左室射血分?jǐn)?shù)顯著降低（<35%）患者；肥厚型心肌病患者；長(zhǎng)QT綜合征等遺傳性離子通道病患者。這些高危人群應(yīng)定期接受心臟評(píng)估，警惕可能的猝死風(fēng)險(xiǎn)因素，尤其是在生活方式、用藥或身體狀況發(fā)生變化時(shí)。猝死前征兆持續(xù)性或進(jìn)行性加重的胸痛；異常心悸或心跳不規(guī)則感；突發(fā)性、嚴(yán)重頭暈或前驅(qū)性暈厥；不明原因的極度疲勞或呼吸困難；原有心臟病癥狀突然加重。心臟猝死往往突然發(fā)生，但在發(fā)生前數(shù)小時(shí)至數(shù)天內(nèi)，約50%的患者會(huì)出現(xiàn)一些警示癥狀。遺憾的是，這些癥狀常被忽視或誤認(rèn)為是輕微不適。急性事件處理一旦出現(xiàn)嚴(yán)重胸痛、呼吸困難、明顯心悸或暈厥等癥狀，應(yīng)立即就醫(yī)。心源性猝死發(fā)生后，心肺復(fù)蘇和早期除顫是挽救生命的關(guān)鍵。公共場(chǎng)所應(yīng)配備自動(dòng)體外除顫器（AED），普及心肺復(fù)蘇培訓(xùn)。高?；颊呖煽紤]植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）預(yù)防猝死。急性肺心病的影像學(xué)異常肺動(dòng)脈高壓征象胸片可見肺動(dòng)脈段突出，肺動(dòng)脈主干及分支擴(kuò)張，右心房和右心室增大。超聲心動(dòng)圖可測(cè)量肺動(dòng)脈壓力，顯示右心腔擴(kuò)大和右室肥厚。1右心室擴(kuò)張表現(xiàn)右心室前后徑增加，超聲心動(dòng)圖顯示右心室腔擴(kuò)大，室間隔向左側(cè)移位。嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓時(shí)可見三尖瓣關(guān)閉不全和右心功能下降。2原發(fā)病變征象可見肺栓塞充盈缺損（CT肺動(dòng)脈造影）、肺氣腫表現(xiàn)（肺野透亮、膈肌低平）、間質(zhì)性肺疾病（網(wǎng)格狀或蜂窩狀改變）或肺部感染陰影。繼發(fā)改變肺淤血、胸腔積液、肝淤血和腹水等，反映右心衰竭導(dǎo)致的系統(tǒng)淤血。長(zhǎng)期肺心病可見右心室肥厚和擴(kuò)張，心電圖顯示右心室肥厚和右心房擴(kuò)大。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)異常0-14肌鈣蛋白正常值肌鈣蛋白T正常參考范圍(ng/L)，升高提示心肌損傷<100NT-proBNP正常值NT-proBNP正常參考范圍(pg/mL)，升高提示心力衰竭2-5x心梗肌鈣蛋白升高急性心肌梗死時(shí)肌鈣蛋白升高倍數(shù)，是診斷的關(guān)鍵指標(biāo)40-60%正常射血分?jǐn)?shù)正常左室射血分?jǐn)?shù)范圍，低于此范圍提示收縮功能不全心臟疾病實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)異常主要包括心肌損傷標(biāo)志物和心功能標(biāo)志物。心肌損傷標(biāo)志物包括肌鈣蛋白T/I、肌酸激酶同工酶(CK-MB)和肌紅蛋白等，其中肌鈣蛋白特異性最高，是診斷心肌梗死的金標(biāo)準(zhǔn)。心肌梗死后肌鈣蛋白在2-4小時(shí)開始升高，12-24小時(shí)達(dá)峰值，可持續(xù)升高7-14天。B型鈉尿肽(BNP)和N末端B型鈉尿肽前體(NT-proBNP)是評(píng)估心力衰竭的重要標(biāo)志物。心衰時(shí)由于心室壁張力增加，BNP分泌增多。NT-proBNP>300pg/mL高度提示心力衰竭，并可用于心衰嚴(yán)重程度分級(jí)和預(yù)后評(píng)估。此外，血液常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)和血脂水平異常也可反映心臟疾病的嚴(yán)重程度和并發(fā)癥狀況。心電圖異常意義心電圖表現(xiàn)可能的臨床意義常見疾病ST段抬高跨壁性心肌缺血急性ST段抬高型心肌梗死ST段壓低心內(nèi)膜下心肌缺血心絞痛、非ST抬高型心肌梗死病理性Q波心肌壞死陳舊性心肌梗死T波倒置心肌再極化異常心肌缺血、肺栓塞QT間期延長(zhǎng)心室復(fù)極化延遲長(zhǎng)QT綜合征、電解質(zhì)紊亂、藥物影響左束支傳導(dǎo)阻滯左心室傳導(dǎo)系統(tǒng)障礙冠心病、高血壓性心臟病心房顫動(dòng)快速不規(guī)則心房電活動(dòng)二尖瓣病變、高血壓、冠心病心電圖是評(píng)估心臟電活動(dòng)的重要無創(chuàng)檢查方法，對(duì)心臟疾病診斷具有關(guān)鍵價(jià)值。心肌缺血和梗死導(dǎo)致的ST-T改變是冠心病診斷的重要依據(jù)。心律失常包括快速性心律失常（如室上性心動(dòng)過速、心房顫動(dòng)、室性心動(dòng)過速）和緩慢性心律失常（如竇性心動(dòng)過緩、各種房室傳導(dǎo)阻滯），均可通過心電圖明確診斷。超聲心動(dòng)圖警示表現(xiàn)室壁運(yùn)動(dòng)異常超聲可直接顯示心肌收縮功能，室壁運(yùn)動(dòng)減弱、無動(dòng)或反常運(yùn)動(dòng)提示心肌損傷。急性心肌梗死后，相應(yīng)冠狀動(dòng)脈供血區(qū)域出現(xiàn)節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常。瓣膜異常超聲可顯示瓣膜結(jié)構(gòu)異常，如鈣化、增厚、脫垂、贅生物等，以及功能異常如狹窄或關(guān)閉不全。多普勒技術(shù)可定量評(píng)估瓣膜口面積和跨瓣壓差。心腔增大心臟各腔室擴(kuò)大提示容量負(fù)荷增加或泵功能障礙。左房增大常見于左心功能不全和二尖瓣疾?。挥倚臄U(kuò)大見于肺動(dòng)脈高壓和右心功能不全。異常血流彩色多普勒可顯示瓣膜反流、分流等異常血流。肺動(dòng)脈收縮壓升高、二尖瓣E/A比值異常提示舒張功能不全。射血分?jǐn)?shù)下降是收縮功能障礙的直接證據(jù)。CT和MRI的診斷價(jià)值冠狀動(dòng)脈顯像冠狀動(dòng)脈CT血管造影(CCTA)可無創(chuàng)評(píng)估冠狀動(dòng)脈狹窄、斑塊性質(zhì)和分布，對(duì)冠心病早期診斷具有重要價(jià)值。CT冠脈鈣化積分可預(yù)測(cè)冠心病風(fēng)險(xiǎn)。心肌損傷評(píng)估心臟MRI是評(píng)估心肌存活性的金標(biāo)準(zhǔn)。延遲強(qiáng)化序列可精確顯示心肌梗死范圍和纖維化區(qū)域。T2加權(quán)成像可顯示心肌水腫，對(duì)急性心肌炎診斷敏感。心臟結(jié)構(gòu)評(píng)價(jià)CT和MRI可提供心臟和大血管的精細(xì)解剖信息，對(duì)先天性心臟病、主動(dòng)脈疾病和心包疾病診斷具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。MRI心肌應(yīng)變分析可早期發(fā)現(xiàn)亞臨床心功能異常。外周體征觀察下肢水腫踝部凹陷性水腫：按壓后可見凹陷，提示液體潴留對(duì)稱性：心源性水腫通常雙側(cè)對(duì)稱分布特點(diǎn)：重力依賴性，站立時(shí)加重程度分級(jí)：輕度（踝部）、中度（小腿）、重度（大腿）晨輕晚重：臥床休息后水腫減輕，日間活動(dòng)后加重皮膚顏色改變發(fā)紺：血氧飽和度低下，見于右向左分流和嚴(yán)重心衰指端發(fā)紺：手指、腳趾、口唇部紫藍(lán)色改變蒼白：外周循環(huán)灌注不足，多見于心源性休克潮紅：二尖瓣狹窄特征性面頰部紅斑黃疸：右心衰導(dǎo)致肝淤血時(shí)可出現(xiàn)異常脈搏水沖脈：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全典型表現(xiàn)奇脈：吸氣時(shí)脈搏減弱，見于心包填塞交替脈：強(qiáng)弱交替，提示嚴(yán)重左心功能不全毛細(xì)血管搏動(dòng)：甲床壓迫后可見搏動(dòng)性充血脈搏缺如：心房顫動(dòng)時(shí)可觸及脈搏與心音不一致幼兒及青少年心臟異常表現(xiàn)嬰幼兒表現(xiàn)喂養(yǎng)困難、生長(zhǎng)發(fā)育遲緩、多汗、易疲勞、反復(fù)呼吸道感染。嚴(yán)重先天性心臟病可出現(xiàn)發(fā)紺、呼吸急促、喂養(yǎng)時(shí)呼吸困難或需要中斷喂養(yǎng)休息。發(fā)紺型先心病可有蹲踞樣姿勢(shì)。兒童期表現(xiàn)運(yùn)動(dòng)能力明顯低于同齡人，活動(dòng)后明顯氣促、疲勞或面色蒼白。學(xué)習(xí)能力下降可能與腦供血不足有關(guān)。進(jìn)行性活動(dòng)耐力下降提示心功能惡化。心臟外傷后出現(xiàn)的心悸、胸痛需警惕心包炎或心肌挫傷。青少年特殊表現(xiàn)運(yùn)動(dòng)相關(guān)性暈厥或胸痛、原因不明的心悸、劇烈運(yùn)動(dòng)后極度疲勞恢復(fù)慢，均需警惕肥厚型心肌病、心律失常等潛在致命性心臟疾病。青少年運(yùn)動(dòng)員猝死風(fēng)險(xiǎn)增加。川崎病后冠狀動(dòng)脈瘤可引起心肌缺血。特殊心律失常兒童和青少年可出現(xiàn)特殊類型心律失常，如室上性心動(dòng)過速、Wolff-Parkinson-White綜合征、QT間期延長(zhǎng)綜合征等。遺傳性心律失常常有家族聚集性，需進(jìn)行家族篩查。4女性心臟病非典型癥狀非典型癥狀特點(diǎn)女性心臟病癥狀常不同于經(jīng)典描述的"胸痛"，而是表現(xiàn)為上腹部不適、消化不良樣癥狀、頜部或肩背部疼痛、異常疲勞和呼吸困難等。這種差異可能與女性冠狀動(dòng)脈疾病的發(fā)病機(jī)制不同有關(guān)。女性冠心病更多表現(xiàn)為微血管功能障礙和彌漫性動(dòng)脈硬化，而非經(jīng)典的局灶性冠狀動(dòng)脈狹窄，因此癥狀也更加隱匿和非特異性。容易被忽視的癥狀持續(xù)性、原因不明的極度疲勞是女性心臟病最常被忽視的癥狀之一。其他包括睡眠障礙、焦慮、不明原因出汗、頭暈和上背部不適感。女性心肌梗死常伴有惡心、嘔吐和上腹部不適，容易被誤診為消化系統(tǒng)疾病。女性心力衰竭可能僅表現(xiàn)為活動(dòng)耐力下降和輕微水腫，而不是典型的呼吸困難。高危女性特征絕經(jīng)后女性、有妊娠期高血壓或妊娠糖尿病史、多囊卵巢綜合征、自身免疫性疾?。ㄈ缦到y(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎）、抑郁癥和慢性應(yīng)激的女性心臟病風(fēng)險(xiǎn)增加。女性心臟病預(yù)后往往較差，這與延遲就診、非典型表現(xiàn)導(dǎo)致誤診、治療不足以及基礎(chǔ)疾?。ㄈ缣悄虿。┕膊÷矢叩纫蛩赜嘘P(guān)。老年人心臟病特殊表現(xiàn)精神狀態(tài)改變老年人心臟疾病常以精神狀態(tài)改變?yōu)槭装l(fā)癥狀，如急性意識(shí)混亂、定向力障礙、嗜睡或煩躁不安。這通常是由于心臟輸出量下降導(dǎo)致腦灌注不足所致，特別是在合并頸動(dòng)脈狹窄的老年患者中更為明顯。不明原因跌倒老年人原因不明的跌倒可能是心律失常、直立性低血壓或短暫性缺血發(fā)作的表現(xiàn)。尤其是無明顯外傷原因的突發(fā)性跌倒，需警惕心源性暈厥。心臟瓣膜病、病態(tài)竇房結(jié)綜合征和高度房室傳導(dǎo)阻滯均可導(dǎo)致老年人跌倒。非特異癥狀為主老年人心肌梗死可無典型胸痛，而表現(xiàn)為不明原因的乏力、呼吸急促、煩躁不安或消化道癥狀。老年心力衰竭可能僅表現(xiàn)為活動(dòng)耐力下降、食欲不振或睡眠障礙，而無明顯呼吸困難。臨床上稱為"心肌梗死的無痛變異"。急危重癥預(yù)警信號(hào)一覽劇烈胸痛持續(xù)性、壓榨樣胸痛，伴有出汗、惡心、瀕死感，應(yīng)高度懷疑急性心肌梗死，尤其是胸痛持續(xù)超過20分鐘且硝酸甘油不能完全緩解時(shí)。此時(shí)應(yīng)立即撥打急救電話，爭(zhēng)取最早進(jìn)行再灌注治療。急性呼吸困難突發(fā)性呼吸困難，特別是伴有端坐呼吸、粉紅色泡沫樣痰液，提示急性肺水腫，常見于急性左心衰竭、急性二尖瓣關(guān)閉不全和嚴(yán)重高血壓心臟病。需緊急吸氧和利尿降壓治療。暈厥突發(fā)性意識(shí)喪失，特別是伴有心悸、胸悶前驅(qū)癥狀或運(yùn)動(dòng)相關(guān)性暈厥，應(yīng)警惕嚴(yán)重心律失常（如室性心動(dòng)過速、高度房室傳導(dǎo)阻滯）、主動(dòng)脈瓣狹窄或肥厚型心肌病引起的低心排綜合征。休克表現(xiàn)為血壓下降、四肢濕冷、出冷汗、意識(shí)改變、少尿等低灌注表現(xiàn)。心源性休克常見于大面積心肌梗死、嚴(yán)重心律失常、心臟壓塞和主動(dòng)脈夾層等，病死率極高，需緊急搶救。典型病例介紹1：急性心肌梗死1患者基本情況劉先生，58歲，高血壓病史10年，吸煙30年。突發(fā)劇烈胸痛2小時(shí)，疼痛位于胸骨后，向左肩放射，伴有大汗、惡心、瀕死感。2查體與檢驗(yàn)結(jié)果血壓165/95mmHg，心率110次/分。心電圖：Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高>0.2mV。肌鈣蛋白T1.5ng/mL（正常<0.014）。超聲：下壁室壁運(yùn)動(dòng)減弱。3診療與轉(zhuǎn)歸確診為急性下壁ST段抬高型心肌梗死。入院后立即行冠狀動(dòng)脈造影，發(fā)現(xiàn)右冠狀動(dòng)脈近端完全閉塞。行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療，放置支架1枚，術(shù)后胸痛消失，ST段回落。本例典型之處在于患者出現(xiàn)了急性心肌梗死的經(jīng)典表現(xiàn)：持續(xù)性劇烈胸痛、典型心電圖改變和心肌標(biāo)志物升高。心電圖表現(xiàn)具有定位價(jià)值，提示為右冠狀動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的下壁心肌梗死。患者在發(fā)病2小時(shí)內(nèi)尋求醫(yī)療幫助，并在發(fā)病后3小時(shí)內(nèi)完成了再灌注治療，抓住了最佳治療時(shí)機(jī)（發(fā)病12小時(shí)內(nèi)），預(yù)后相對(duì)良好。典型病例介紹2：二尖瓣狹窄患者基本情況張女士，45歲，風(fēng)濕熱病史。近3年逐漸出現(xiàn)活動(dòng)后氣促，近3個(gè)月出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難，需要坐起來才能緩解，并伴有咳嗽、咯粉紅色泡沫痰?；颊?9歲時(shí)曾患風(fēng)濕熱，有關(guān)節(jié)痛和發(fā)熱病史，但未規(guī)范治療。30歲開始出現(xiàn)輕微活動(dòng)后氣促，逐漸加重。41歲開始出現(xiàn)心悸，尤其在活動(dòng)后明顯。檢查發(fā)現(xiàn)體檢：二尖瓣面容（面頰部潮紅），心尖部可聞及舒張期隆隆樣雜音和響亮的第一心音，并有開放性二尖瓣擊震音。肺部可聞及細(xì)濕啰音。輔助檢查：超聲心動(dòng)圖顯示二尖瓣口面積為1.1cm2（正常>4.0cm2），二尖瓣葉增厚、活動(dòng)度減低，呈"魚嘴"狀改變。肺動(dòng)脈收縮壓為65mmHg，提示中度肺動(dòng)脈高壓。診療與轉(zhuǎn)歸確診為風(fēng)濕性二尖瓣狹窄，并發(fā)左心衰竭和肺動(dòng)脈高壓。給予利尿劑、強(qiáng)心劑等治療心力衰竭，癥狀改善后行二尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù)，瓣口面積增加至1.8cm2。術(shù)后患者癥狀明顯改善，能夠進(jìn)行輕度體力活動(dòng)而無明顯氣促。囑其定期隨訪，監(jiān)測(cè)二尖瓣功能和肺動(dòng)脈壓力，必要時(shí)考慮二尖瓣置換術(shù)。典型病例介紹3：心律失常暈厥患者基本情況李先生，73歲，多次不明原因暈厥。近半年來，患者出現(xiàn)5次突發(fā)性暈厥，無明顯誘因，每次持續(xù)數(shù)秒至十幾秒，自行恢復(fù)意識(shí)，無抽搐、尿失禁。暈厥前偶有短暫頭暈、心慌感，但無胸痛、氣促等癥狀。臨床檢查發(fā)現(xiàn)常規(guī)心電圖示竇性心律，P-R間期延長(zhǎng)(0.28s)。24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)多次二度II型房室傳導(dǎo)阻滯(MobitzII型)和短暫的三度房室傳導(dǎo)阻滯，最長(zhǎng)RR間期達(dá)4.2s，與暈厥發(fā)作時(shí)間相吻合。超聲心動(dòng)圖未見明顯結(jié)構(gòu)異常。診療過程診斷為間歇性高度房室傳導(dǎo)阻滯導(dǎo)致的心源性暈厥。立即給予臨時(shí)心臟起搏器治療，隨后植入永久性雙腔心臟起搏器。術(shù)后程序化起搏器參數(shù)，設(shè)置基礎(chǔ)心率60次/分，最大跟蹤頻率120次/分。隨訪與預(yù)后患者術(shù)后隨訪1年，無再次暈厥發(fā)作，生活質(zhì)量明顯改善。裝置操作正常，電池電量充足，起搏器參數(shù)穩(wěn)定。起搏器心電圖顯示有效起搏和感知功能，無并發(fā)癥發(fā)生。心臟疾病的誤診和漏診非典型癥狀表現(xiàn)醫(yī)患溝通不足檢查不完善患者延遲就醫(yī)缺乏專科知識(shí)心臟疾病誤診和漏診在臨床實(shí)踐中并不少見，尤其是在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。根據(jù)社區(qū)普查資料，約15-20%的心臟疾病患者曾經(jīng)歷過誤診。最常見的誤診情況是將心源性胸痛誤認(rèn)為消化系統(tǒng)疾病，特別是老年人和女性患者。心臟疾病漏診的高危人群包括：女性（尤其是絕經(jīng)前）、老年人、糖尿病患者、精神疾病患者和認(rèn)知功能障礙者。減少誤診的關(guān)鍵措施包括：提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)非典型癥狀的認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)?？婆嘤?xùn)，完善分級(jí)診療和會(huì)診制度，優(yōu)