醫(yī)療合同賠款協(xié)議書

醫(yī)療合同賠款協(xié)議書

甲方（醫(yī)療機構(gòu)）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系電話：________________乙方（患者或患者家屬）：姓名：____________________身份證號：________________地址：____________________聯(lián)系電話：________________鑒于[具體醫(yī)療事件簡述]，甲乙雙方經(jīng)平等、自愿、充分協(xié)商，就此次醫(yī)療事件所涉及的賠款事宜達成如下協(xié)議：一、賠款金額甲方同意向乙方支付賠款人民幣______元（大寫______元整），此賠款包括但不限于醫(yī)療費、誤工費、護理費、營養(yǎng)費、殘疾賠償金（如有）、精神損害撫慰金等因本次醫(yī)療事件給乙方造成的所有損失。二、支付方式與時間1.支付方式：甲方應將上述賠款以[銀行轉(zhuǎn)賬/現(xiàn)金交付等具體方式]支付至乙方指定的以下賬戶：開戶銀行：________________賬戶名稱：________________賬號：________________2.支付時間：甲方應在本協(xié)議簽訂后的[X]個工作日內(nèi)完成支付。三、雙方權(quán)利與義務1.甲方權(quán)利與義務-有權(quán)要求乙方提供真實、有效的相關(guān)證明材料。-按照本協(xié)議約定按時足額向乙方支付賠款。-對此次醫(yī)療事件進行調(diào)查、分析，采取措施改進醫(yī)療服務質(zhì)量，避免類似事件再次發(fā)生。2.乙方權(quán)利與義務-獲得本協(xié)議約定的賠款。-向甲方提供與本次醫(yī)療事件相關(guān)的真實、完整的病歷資料、診斷證明等文件。-在收到甲方支付的賠款后，不得再就本次醫(yī)療事件以任何方式向甲方主張任何其他賠償或費用，包括但不限于向法院提起訴訟、向衛(wèi)生行政部門投訴等，雙方之間因本次醫(yī)療事件產(chǎn)生的糾紛就此終結(jié)。四、保密條款雙方應對本協(xié)議內(nèi)容以及因本次醫(yī)療事件所知悉的對方商業(yè)秘密、個人隱私等信息予以保密，未經(jīng)對方書面同意，任何一方不得向第三方披露。如有違反保密義務的情況，違約方應向?qū)Ψ街Ц哆`約金人民幣______元（大寫______元整），并賠償對方因此遭受的全部損失。五、違約責任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的時間和金額支付賠款，每逾期一日，應按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方一次性支付全部賠款及違約金。2.若乙方違反本協(xié)議第三條第2款約定，再次向甲方主張權(quán)利或干擾甲方正常經(jīng)營秩序，乙方應退還已收取的全部賠款，并向甲方支付違約金人民幣______元（大寫______元整）。六、爭議解決如雙方在本協(xié)議履行過程中發(fā)生爭議，應首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議，補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。甲方（蓋章）：________________法定代表人或授權(quán)代表（簽字）：_______________