2025醫(yī)學(xué)知識(shí)：麻醉手術(shù)期的液體治療

麻醉手術(shù)期的液體治療鄭州大學(xué)二附院麻醉科程靜林王春亭液體治療是臨床上最常見(jiàn)的一種治療手段，其輸液種類、量和速度皆因患者的身體狀況、所患疾病以及體內(nèi)水、電解質(zhì)的平衡狀態(tài)而不同。麻醉手術(shù)期液體治療的目的是補(bǔ)充有效循環(huán)血容量，維持滿意的細(xì)胞外液量、滿意的心排血量及氧轉(zhuǎn)運(yùn)量，保證各器管組織的氧供，防止和糾正酸中毒，同時(shí)維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。1.麻醉手術(shù)期液體治療的量麻醉手術(shù)期總的液體需要量包括術(shù)前欠缺量、基礎(chǔ)需要量、血管的擴(kuò)張容積、液體再分布(第三間隙液體)及術(shù)中丟失量五大部分。1.1麻醉手術(shù)前欠缺量包括麻醉手術(shù)前禁飲、禁食所損失的體液量和非正常液體丟失量。前者等于每小時(shí)維持液需要量×?xí)r間(h)；麻醉手術(shù)前部分病人存在非正常的體液丟失，如術(shù)前嘔吐、利尿、腹瀉、發(fā)熱、出汗、過(guò)度通氣等。這些丟失量都應(yīng)在麻醉前或麻醉開(kāi)始初期給予補(bǔ)充，使病人的血壓、心率和充盈壓接近正常范圍，才能保證麻醉誘導(dǎo)期的血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)。1.2基礎(chǔ)需要量(維持量)機(jī)體對(duì)水和電解質(zhì)的基礎(chǔ)需要量與代謝狀態(tài)密切相關(guān)，而與是否進(jìn)行手術(shù)無(wú)關(guān)。基礎(chǔ)需要量主要用來(lái)補(bǔ)充術(shù)中生理性體液?jiǎn)适?，包括皮膚蒸發(fā)喪失、經(jīng)腎臟和糞便排泄、經(jīng)呼吸道喪失等。即使較小的麻醉和手術(shù)亦可導(dǎo)致兒茶酚胺、皮質(zhì)醇、生長(zhǎng)激素及胰高血糖素的分泌增加，使胰島素的分泌減少并使其降糖作用降低，從而使血糖升高，因此容量維持液中不應(yīng)該包含葡萄糖液。1.3擴(kuò)張的血管容量是補(bǔ)償麻醉所引起的靜脈舒張和因心臟抑制所產(chǎn)生的容量相對(duì)不足，一般在麻醉前或麻醉開(kāi)始時(shí)以5~7ml.kg-1平衡鹽溶液擴(kuò)容。輸液的重要目的是保持與氧耗相應(yīng)的氧供。靜脈輸液可增加心臟前負(fù)荷，從而提高心輸出量。對(duì)于由血管擴(kuò)張和心肌抑制所致的低血壓，還應(yīng)適當(dāng)結(jié)合升壓藥物的應(yīng)用，從而更好地維持麻醉手術(shù)期的血流動(dòng)力學(xué)的平穩(wěn)。1.4體液再分布在手術(shù)過(guò)程中，有部分功能性細(xì)胞外液轉(zhuǎn)移為非功能性細(xì)胞外液，即所謂的第三腔隙丟失。第三腔隙丟失可造成有效循環(huán)血量下降，丟失量與創(chuàng)傷程度、組織暴露程度和持續(xù)時(shí)間有關(guān)。第三腔隙丟失的液體成分相當(dāng)于細(xì)胞外電解質(zhì)濃度加上少量的蛋白質(zhì)，因而平衡溶液是最合適的替補(bǔ)液。1.5麻醉手術(shù)期間顯性丟失量補(bǔ)充顯性丟失的目的是維持正常的血容量和正常的細(xì)胞外液成分。選用適當(dāng)?shù)姆绞?、方法減少術(shù)中顯性丟失（如血液稀釋、控制性降壓等）是麻醉學(xué)及圍手術(shù)醫(yī)學(xué)的重要課題之一。在術(shù)中每毫升失血應(yīng)補(bǔ)充平衡鹽液或生理鹽水3ml，如果全部以晶體液補(bǔ)充只能一過(guò)性地提高充盈壓、動(dòng)脈血壓，并可能引起一些副作用，如腸道、腦、肺、肌肉等組織的水腫；出現(xiàn)這種情況需補(bǔ)充相應(yīng)容量的膠體，必要時(shí)應(yīng)輸血。每2ml失血約需要補(bǔ)充1ml濃縮紅細(xì)胞加上上述的晶體和膠體。人體對(duì)失血有一定的代償能力，當(dāng)紅細(xì)胞下降到一定程度則需要給予補(bǔ)充。因個(gè)體差異，每個(gè)病人輸血指征可能不同，其目的主要是避免組織器官缺氧。我國(guó)衛(wèi)生部2000年制定的輸血技術(shù)規(guī)范中手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指南則規(guī)定：Hb>100g.L-1可以不輸；Hb<70g.L-1，則根據(jù)病人貧血程度、心肺代償功能、有無(wú)代謝率增高及年齡等因素決定。手術(shù)結(jié)束時(shí)紅細(xì)胞應(yīng)達(dá)到的最佳水平是Hb90~100g.L-1或HCT28%~30%。2．輸液制劑及其在麻醉手術(shù)中的應(yīng)用2.1晶體液晶體液即電解質(zhì)溶液，它分等張性、低張性和高張性電解質(zhì)溶液。常用液體有5%~10%葡萄糖液、0.9%氯化鈉、復(fù)方氯化鈉液、乳酸鈉林格氏液等。葡萄糖液可在輸入的初階段維持一定的張力，也可以提供一定能量，尤其麻醉期間低血糖的病人。麻醉期間部分病人出現(xiàn)低血糖可能是由于術(shù)前禁食時(shí)間過(guò)長(zhǎng)所致，應(yīng)補(bǔ)充葡萄糖。3%~7.5%的鹽溶液主要于治療嚴(yán)重低鈉血癥病人和低血容量休克病人，高滲鹽水可以擴(kuò)充血容量，改善組織灌注，提高心排血量，降低外周血管阻力，減輕組織水腫，尤其對(duì)腦外科病人有利。病人同時(shí)丟失水分和電解質(zhì)或合并電解質(zhì)缺失，則選用等滲溶液。麻醉期間最常用等滲性溶液是乳酸鈉林格氏液，乳酸鈉在肝臟代謝可生成碳酸氫根，有防治酸中毒的的作用，故乳酸鈉林格氏液是目前液體治療使用量最大的晶體溶液，但對(duì)肝臟疾患和乳酸中毒者慎用。2.2膠體液有維持血漿膠體滲透壓和有效血液循環(huán)量的重要作用。輸入高滲膠體液對(duì)血管的增容與維持效應(yīng)取決于膠體液中大分子在血管內(nèi)滯留的時(shí)間。2.2.1人血白蛋白(Albumin)是從健康人的血液中分離滅菌制成，具有單一分散性，在體內(nèi)代謝，不由腎臟清除，是較理想的膠體滲透分子。1克白蛋白的擴(kuò)容效果為17ml。而且白蛋白進(jìn)入血管后，不會(huì)滲透到循環(huán)外而導(dǎo)致相應(yīng)的血容量減少。在容量治療或血液稀釋時(shí)，白蛋白溶液擴(kuò)容效果好，維持時(shí)間長(zhǎng)，不干擾血型鑒定，對(duì)機(jī)體凝血系統(tǒng)無(wú)不良影響，一般只用于嚴(yán)重低蛋白血癥病人，。2.2.2右旋糖酐(Dextran)是一種由葡萄糖基間以α鏈鍵相連聚合而成的多糖高分子物。臨床上常用右旋糖酐40，其膠體滲透壓比白蛋白大兩倍，能從細(xì)胞間液吸收水分并保持于血液循環(huán)內(nèi)，增加的血容量可維持6～9小時(shí)。因其擴(kuò)容效果好，維持時(shí)間長(zhǎng)，并能改善微循環(huán)血流障礙和抑制術(shù)后靜脈血栓形成等優(yōu)點(diǎn)，曾用作休克擴(kuò)容治療的首選膠體。2.2.3琥珀酰明膠(Gelofusine血定安) 是以精制的牛皮、牛骨、肌腱中的膠原經(jīng)水解后提取的多肽產(chǎn)物，半衰期約4小時(shí)，滲透壓和PH值與血液基本相同。血定安具有維持血漿膠體滲透壓，迅速恢復(fù)有效循環(huán)血量，增加組織細(xì)胞的氧運(yùn)輸，不干擾交叉配血，不影響凝血功能，且體內(nèi)存留時(shí)間短，極少引起過(guò)敏反應(yīng)等優(yōu)點(diǎn)。2.2.4羥乙基淀粉(HES)由天然的支鏈淀粉經(jīng)酶水解和羥乙基化而制成。現(xiàn)在臨床常用的是中分子量低取代級(jí)HES200／0.5。其擴(kuò)容效力為100﹪，維持4～8小時(shí)。并可顯著降低血液和血漿粘滯度，尤其是紅細(xì)胞聚集,改善微循環(huán)，使患者的心指數(shù)、氧供明顯提高。在臨床應(yīng)用中，HES200／0.5不良反應(yīng)少，過(guò)敏反應(yīng)低，對(duì)免疫、凝血及各器官功能無(wú)特殊抑制。并有獨(dú)特的防止和堵塞毛細(xì)血管滲漏作用，對(duì)于器官功能衰竭等危重病人尤為適用。最近一種新的HES品種6%HES130／0.4(Voluven)應(yīng)用于臨床，其平均分子量為130,000道爾頓，分子取代級(jí)為0.4，C2/C6約為9:1。Voluven適宜的分子量和低取代級(jí)保證了經(jīng)腎臟不斷清除，即使多次給藥也不會(huì)造成血漿蓄積，且對(duì)機(jī)體的凝血系統(tǒng)的影響最小。3．術(shù)前血液稀釋與血液保護(hù)隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，外科手術(shù)對(duì)異體血液的需求量越來(lái)越大，由異體輸血引起的相關(guān)并發(fā)癥也不斷增多，其中病毒感染引起的肝炎、愛(ài)滋病等已成為嚴(yán)重的社會(huì)問(wèn)題。因此如何在確保病人安全的前提下節(jié)約用血是當(dāng)代醫(yī)學(xué)研究的重要課題。術(shù)前自體貯血、麻醉前實(shí)施血液稀釋、圍術(shù)期進(jìn)行合理的液體治療、術(shù)中嚴(yán)密的止血和血液回收及嚴(yán)格掌握輸血指征等措施可減少圍術(shù)期失血和異體血的應(yīng)用，起到很好的血液保護(hù)作用。術(shù)前一定程度的血液稀釋通過(guò)增加循環(huán)血容量，能有效維持血液動(dòng)力學(xué)及內(nèi)穩(wěn)態(tài)的穩(wěn)定，且能通過(guò)氧攝取率與心輸出量的升高來(lái)保證機(jī)體氧的代謝。術(shù)前實(shí)施血液稀釋可明顯提高機(jī)體對(duì)失血的耐受性，能有效提高病人手術(shù)后的血紅蛋白濃度，可減少或避免手術(shù)時(shí)異體血的不必要輸注。4．液體治療與高氯性酸中毒4.1高氯性酸中毒發(fā)生的機(jī)理研究表明含鹽溶液可引起高氯酸性酸中毒。高氯酸性酸中毒的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：=1\*GB3①BE<-2.0mmol/L;=2\*GB3②[Cl-]>110mmol/L；雖然許多麻醉醫(yī)師認(rèn)為鹽水導(dǎo)致酸中毒是由于碳酸氫鹽稀釋后引起的酸剩余的緩沖能力下降，但許多新近研究指出事實(shí)并非如此。血液中存在強(qiáng)離子組，將陽(yáng)離子之和減去陰離子之和，即(Na++K++Ca2++Mg2+)-(乳酸根+Cl-)，稱為陰離子差(SID)。健康人的SID為40左右，正是由于SID使血漿呈堿性。因鹽水包含相同量的Na+和Cl-，均為154mmol/L，可見(jiàn)Cl-濃度遠(yuǎn)高于血漿Cl-濃度（97~105mmol/L）。當(dāng)血液中加入鹽水時(shí)，Cl-濃度升高比Na+快，從而增加了H+、Cl-的量。為了保持電中性，水發(fā)生解離，使游離的H+濃度增加。研究者發(fā)現(xiàn)血液的pH值取決于溶液的SID，而非碳酸氫鹽的稀釋程度。4.2高氯性酸中毒對(duì)機(jī)體的損害對(duì)于輕度的高氯性酸中毒，機(jī)體可通過(guò)緩沖系統(tǒng)和腎臟的調(diào)節(jié)功能予以糾正，不會(huì)對(duì)機(jī)體造成明顯損害。比較重的高氯性酸中毒對(duì)機(jī)體將造成損害，首先，它導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)環(huán)境的紊亂，而內(nèi)環(huán)境的紊亂將影響機(jī)體的多項(xiàng)生理功能。4.3新的輸液制劑與高氯性酸中毒的防治高氯性酸中毒的防治有賴于合理的液體治療，除了加強(qiáng)監(jiān)測(cè)、合理配伍等措施外，人們正在不斷的研究新的更符合生理需求的輸液制劑。近幾年來(lái)一些新的制劑被引入到臨床實(shí)踐中。Hextend是一種分子量為55000道爾頓的溶于類似于林格氏液的羥乙基淀粉，含有Mg2+、Ca2+、K+和葡萄糖，其電質(zhì)含量更接近于血漿。麻醉手術(shù)期用于液體治療更易維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。勃脈力A是一種復(fù)方電解質(zhì)注射液，PH為7.4，與人體血漿相同，滲透濃度為294mmol/L，與血漿更為接近，Na+/Cl-比值140/98，更接近生理比值，與乳酸鈉林格氏液相比，以鎂取代鈣，用醋酸根和葡萄糖酸根替代乳酸根，在手術(shù)期間應(yīng)用，可減少輸液對(duì)機(jī)體生理功能的影響。勃脈力A中無(wú)乳酸根，醋酸在體內(nèi)肌肉和外周組織代謝為HCO3-，具有緩沖能力，最后轉(zhuǎn)化為CO2和H2O，大量輸入對(duì)血氯、乳酸、PH無(wú)明顯影響，對(duì)穩(wěn)定生理內(nèi)環(huán)境更具優(yōu)越性，對(duì)肝功能不良，高乳酸血癥、酸中毒、長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)和大量輸入晶體液者可能更適用。5.液體治療與監(jiān)測(cè)液體治療必須在嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)下實(shí)施方能確保病人的安全，傳統(tǒng)的監(jiān)測(cè)方法包括無(wú)創(chuàng)血壓、尿量、CVP及有創(chuàng)血壓等監(jiān)測(cè)方法，隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，不斷有新的監(jiān)測(cè)手段被應(yīng)用于臨床。6.1食道多普勒監(jiān)測(cè)食道多普勒監(jiān)測(cè)是一種監(jiān)測(cè)心排出量的無(wú)創(chuàng)方法，是目前唯一的一種能在術(shù)中對(duì)病人進(jìn)行常規(guī)監(jiān)測(cè)的影像學(xué)診斷技術(shù)，可以進(jìn)行心功能評(píng)估，包括前負(fù)荷、收縮功能、心排血量、心腔內(nèi)壓力評(píng)估、