皮膚治療合同協(xié)議書

皮膚治療合同協(xié)議書

甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系電話：________________乙方（患者）：姓名：____________________性別：____________________身份證號(hào)：________________地址：____________________聯(lián)系電話：________________鑒于乙方有皮膚治療需求，甲方具備相應(yīng)的醫(yī)療資質(zhì)和技術(shù)能力，雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》等相關(guān)法律法規(guī)，就乙方在甲方處接受皮膚治療事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、治療項(xiàng)目及內(nèi)容1.甲方為乙方提供的皮膚治療項(xiàng)目為[具體治療項(xiàng)目名稱]，治療內(nèi)容包括但不限于[詳細(xì)列出治療所涉及的具體操作、使用的藥物、儀器等]。2.治療周期預(yù)計(jì)自[開始日期]起至[結(jié)束日期]止，具體治療時(shí)間和療程安排由甲方根據(jù)乙方皮膚狀況及治療進(jìn)展合理確定。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利-有權(quán)要求乙方如實(shí)提供與皮膚狀況相關(guān)的病史、過敏史等信息。-根據(jù)乙方的皮膚狀況及治療反應(yīng)，合理調(diào)整治療方案。2.義務(wù)-以專業(yè)、負(fù)責(zé)的態(tài)度為乙方進(jìn)行皮膚治療，確保治療過程符合醫(yī)療規(guī)范和安全標(biāo)準(zhǔn)。-向乙方詳細(xì)說明治療方案、可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)及注意事項(xiàng)，并解答乙方的疑問。-妥善保管乙方的病歷及相關(guān)資料，保護(hù)乙方的隱私信息。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利-有權(quán)了解治療方案、費(fèi)用明細(xì)及可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)。-對(duì)甲方的治療服務(wù)不滿意時(shí)，有權(quán)提出合理的意見和建議。2.義務(wù)-如實(shí)向甲方提供本人的病史、過敏史等與皮膚治療相關(guān)的信息。-按照甲方的要求按時(shí)接受治療，遵守治療期間的各項(xiàng)注意事項(xiàng)。-按照本協(xié)議約定按時(shí)支付治療費(fèi)用。三、治療費(fèi)用及支付方式1.治療費(fèi)用：本次皮膚治療總費(fèi)用為人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]）。此費(fèi)用包含[具體說明包含的項(xiàng)目，如治療費(fèi)、藥費(fèi)、檢查費(fèi)等]。如在治療過程中因乙方病情變化需要增加或調(diào)整治療項(xiàng)目，費(fèi)用另行協(xié)商確定，并以書面形式作為本協(xié)議的補(bǔ)充。2.支付方式：乙方選擇以下第[X]種支付方式：-一次性支付：在本協(xié)議簽訂之日起[X]個(gè)工作日內(nèi)，乙方一次性支付全部治療費(fèi)用。-分期支付：乙方在本協(xié)議簽訂之日支付人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]）作為預(yù)付款；在[具體支付節(jié)點(diǎn)1]支付人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]）；在[具體支付節(jié)點(diǎn)2]支付剩余費(fèi)用人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]）。四、治療效果及風(fēng)險(xiǎn)1.甲方將盡最大努力為乙方進(jìn)行皮膚治療，但由于個(gè)體差異及皮膚疾病的復(fù)雜性，甲方不能保證達(dá)到乙方預(yù)期的絕對(duì)治療效果。甲方應(yīng)向乙方說明治療可能達(dá)到的效果及存在的風(fēng)險(xiǎn)，乙方表示理解并愿意承擔(dān)相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。2.若在治療過程中出現(xiàn)因甲方過錯(cuò)導(dǎo)致的醫(yī)療事故或不良反應(yīng)，甲方應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。若因乙方自身原因（如未遵守醫(yī)囑、隱瞞病史等）導(dǎo)致治療效果不佳或出現(xiàn)不良后果，甲方不承擔(dān)責(zé)任。五、違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定按時(shí)支付治療費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權(quán)暫停治療服務(wù)，并要求乙方一次性支付全部剩余費(fèi)用及違約金。2.若甲方未按照本協(xié)議約定為乙方提供治療服務(wù)或違反相關(guān)醫(yī)療規(guī)范，乙方有權(quán)要求甲方采取補(bǔ)救措施，并承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。六、保密條款雙方應(yīng)對(duì)在本協(xié)議履行過程中知悉的對(duì)方商業(yè)秘密、個(gè)人隱私等信息予以保密，未經(jīng)對(duì)方書面同意，不得向任何第三方披露或使用。本條款的保密期限為自本協(xié)議生效之日起[X]年。七、協(xié)議變更與解除1.本協(xié)議的變更或補(bǔ)充需經(jīng)雙方協(xié)商一致，并簽訂書面協(xié)議。2.在治療過程中，若乙方因特殊原因需要提前終止治療，應(yīng)提前[X]日書面通知甲方。甲方應(yīng)根據(jù)乙方實(shí)際接受治療的情況，按照公平合理的原則退還乙方未發(fā)生的治療費(fèi)用。3.若因不可抗力等不可預(yù)見、不可避免的因素導(dǎo)致本協(xié)議無法繼續(xù)履行，雙方互不承擔(dān)違約責(zé)任，但應(yīng)及時(shí)通知對(duì)方并提供相關(guān)證明文件，協(xié)商解決善后事宜。八、爭議解決本協(xié)議在履行過程中如發(fā)生爭議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。九、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行協(xié)商補(bǔ)充，并以書面形式作為本協(xié)議的附件，與本協(xié)議具有同等法律效力。甲方（蓋章）：___________