冠造并發(fā)癥課件

冠狀動脈造影的并發(fā)癥及其處理冠造并發(fā)癥1、分類

并發(fā)癥主要包括冠脈和非冠脈并發(fā)癥兩大類，前者有持續(xù)心絞痛,急性心肌梗死，急性冠脈痙攣，栓塞等。后者有急性左心衰，低血壓，室性心動過速，室顫，血管內(nèi)夾層,血腫，肱動脈及股動脈血栓，腹膜后出血，大出血，猝死等冠造并發(fā)癥2 急性冠狀動脈并發(fā)癥冠造并發(fā)癥2.1急性心肌梗死及處理1、發(fā)生原因 ⑴血栓栓塞 ⑵冠狀動脈內(nèi)膜脫落或撕裂 ⑶持續(xù)性冠狀動脈痙攣 ⑷空氣栓塞 ⑸異物栓塞（紗布線頭）冠造并發(fā)癥2、預防措施及治療措施冠造并發(fā)癥2.2持續(xù)心絞痛及處理冠脈內(nèi)硝酸甘油、鈣拮抗劑等 冠造并發(fā)癥2.3死亡1、死亡原因 因冠狀動脈造影而引起死亡的發(fā)生率為0.1%左右。其原因有： ①患者的基礎病變，如左主干病變，嚴重三支病變，左室功能嚴重受累或主動脈瓣狹窄者 ②術者與助手技術不熟練 ③設備陳舊和老化，攝影顯像質(zhì)量較差，使術者不能分辨重要病變 ④壓力監(jiān)測有誤或監(jiān)測不夠冠造并發(fā)癥2、預防措施⑴仔細選擇患者，注意識別高危患者。尤其左主干患者及三支血管病變患者⑵對高危病人可預防性主動脈內(nèi)氣囊反博及臨時人工起博器⑶對懷疑左主干病變者應在冠脈開口處或附近注射造影劑⑷防止導管插入過深造成冠狀動脈嵌頓⑸對于有嚴重的左及右冠狀動脈病變者造影劑每次用量應小于8ml，以縮短冠狀動脈造影時對冠脈循環(huán)中斷時間⑹術前合并心功能不全，不穩(wěn)定心絞痛，高血壓，嚴重的心律失常者應予以糾正，待病情平穩(wěn)后再進行冠狀動脈造影檢查冠造并發(fā)癥2.4冠狀動脈氣體栓塞及處理

不慎將空氣注入冠脈內(nèi)是冠狀動脈造影術的嚴重并發(fā)癥。氣體栓塞能一過性阻斷冠脈內(nèi)血流可能導致急性心肌梗塞，心絞痛和各種心律失常，心臟驟停冠造并發(fā)癥2.5心律失常及處理 心導管對心肌和冠脈的刺激，注射造影劑過多或離子型造影劑,導管嵌頓冠狀動脈內(nèi)，均可引心律失常 1、室速、室顫及處理 2、心臟停搏、竇性停搏、Ⅱ-Ⅲ度房室傳導阻滯預防及處理 3、室上性心動過速、心房撲動、心房纖顫的預防及處理冠造并發(fā)癥3

非冠狀動脈并發(fā)癥及處理冠造并發(fā)癥3.1穿刺局部動脈血栓形成，栓塞及處理1、發(fā)生原因 ⑴導管壁周圍血小板粘附性血栓導致穿刺部位或其遠端血管發(fā)生血栓栓塞癥(發(fā)生率0.2%-8.0%) ⑵導管或鋼絲造成血管內(nèi)膜損傷，使之發(fā)生血栓栓塞 ⑶導管或鋼絲穿破血管內(nèi)膜，使血管內(nèi)壁發(fā)生夾層后出現(xiàn)血栓 ⑷由于動脈粥樣硬化斑塊，被導引鋼絲或?qū)Ч苤苯佑|及而發(fā)生小斑塊脫落 ⑸壓迫動脈穿刺部位方法不當，壓迫時間過長，或彈力繃帶壓迫過緊，導致局部血栓形成冠造并發(fā)癥2、預防及治療措施

⑴術前檢查穿刺動脈兩側(cè)情況，一般選擇搏動較強一側(cè)，如果下肢搏動較弱則選用上肢動脈 ⑵有條件應術前檢查血管多普勒血流圖，客觀地觀察穿刺部位的血流及動脈情況 ⑶術后應嚴密監(jiān)測兩側(cè)足背動脈，踝動脈,腘動脈搏動情況。如果動脈搏動明顯減弱和消失，伴肢體麻木，疼痛或發(fā)涼感，應立即進行血管多普勒檢查 ⑷確定股動脈以下的血管堵塞性病變，應立即進行溶栓治療。如果股動脈以上血管發(fā)生血管阻塞病變，應立即請外科醫(yī)生進行手術治療冠造并發(fā)癥3.2重要臟器栓塞及處理 主要有腦動脈栓塞、腎動脈栓塞、腸系膜動脈栓塞等，其中最嚴重及最多見為腦動脈栓塞

預防及處理 1.除非有特殊禁忌癥，所有冠狀動脈造影者均應使用肝素 2.更換導管一定要在降主動脈以下并用力沖洗導管 3.發(fā)生后可以行動脈造影術并進行溶栓治療冠造并發(fā)癥3.3動脈夾層及處理

動脈夾層最多發(fā)生在髂動脈及降主動脈，股動脈及冠狀動脈內(nèi)夾層少見冠造并發(fā)癥3.4局部出血及血腫處理 無論上肢或下肢，任何一個動脈穿刺點均可發(fā)生出血，而形成局部血腫(嚴重出血及血腫發(fā)生率0.1%,輕者發(fā)生率1%-2%)冠造并發(fā)癥 預防及處理 1.仔細注意動脈（股動脈，撓動脈）的穿刺及壓迫技術，應在腹股溝韌帶下方穿刺股動脈。如果病人血壓較高，存在主動脈關閉不全或病人反復咳嗽，應延長壓迫止血時間 2.如果病人較胖，皮下組織（脂肪）較厚，應采取重壓方法，否則容易造成嚴重出血 3.如果病人術前已使用抗血小板凝集治療(使用Ticlid、Asprin)。應避免病人過早下床活動(一般要求術后彈力繃帶加壓包扎或鹽袋壓迫6小時靜臥24小時)

冠造并發(fā)癥

預防及處理 4.少量出血或小血腫如果不壓迫神經(jīng)或造成血流障礙，無癥狀者可不予處理。小血腫可以自然吸收 5.血腫太大伴失血過多引起血壓下降者: ①重新壓迫止血，以彈力繃帶加壓包扎或止血夾壓迫止血。 ②立即給予補液或輸血補充血容量。 ③如果上述方法仍不能生效應請外科會診,采取外科手段進行處理。 ④如果穿刺部位較高（髂嵴水平）在操作后出現(xiàn)低血壓，下腹部腰腹部疼痛，應立即行腹部CT或腹腔穿刺以明確有無腹膜后出血，如果明確為腹膜后血腫應停止抗凝及抗血小板藥物，補液輸血，必要時由外科處理冠造并發(fā)癥3.5假性動脈瘤及處理

假性動脈瘤均局限在穿刺部位 1.避免穿刺部位太低，否則會穿刺到表淺股動脈（而不是股總動脈),因為此處沒有動脈鞘限制出血，也沒有任何骨結(jié)構(gòu)可供壓迫止血，常發(fā)生假性動脈瘤 2.避免兩次或多次刺入動脈，一旦刺入動脈而未成功時，即改換對側(cè)穿刺 3.術后充分壓迫出血和下地活動前檢查有無假性動脈瘤跡象 4.假性動脈瘤多在穿刺后3-5天發(fā)現(xiàn)局部有約2-3厘米包塊，可有搏動和血管雜音 5.小的（直徑在2.5cm以下）假性動脈瘤可局部包扎壓迫，減少活動，一周內(nèi)可以消失 6.大的假性動脈瘤應請外科進行手術矯正冠造并發(fā)癥3.6動-靜脈瘺

Judkins法穿刺股動脈偶爾可引起動-靜脈瘺。主要表現(xiàn)局部出現(xiàn)搏動性包塊，局部有血管雜音，行走時可以出現(xiàn)患側(cè)肢體無力、發(fā)涼及疼痛。動-靜脈瘺應在3個月后外科手術矯正。也可以采取壓迫局部方法部分病例可以自然關閉瘺道冠造并發(fā)癥4血管迷走反應及處理 血管迷走反應常發(fā)生于冠狀動脈造影術中、術后、拔出血管鞘及壓迫止血(股動脈)時發(fā)生冠造并發(fā)癥 ⑴血管迷走反應表現(xiàn)： 面色蒼白，大汗淋漓，頭暈或神志改變，嚴重者可以意識喪失。部分患者可感到氣促，心悸，極度乏力。而最重要表現(xiàn)為竇性心動過緩和低血壓狀態(tài)。在體檢時應及時發(fā)現(xiàn)其早期體征——心動過緩，常伴有打哈欠。冠造并發(fā)癥

⑵預防措施： ①術前常規(guī)注射阿托品0.4-0.8mg。 ②術中常規(guī)準備阿托品注射液(抽入注射器中隨時備用)。