老人用藥協(xié)議書模板

老人用藥協(xié)議書模板?甲方（醫(yī)療機構(gòu)或藥店）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（老人本人或其監(jiān)護人）：姓名：____________________身份證號：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方老人需要用藥治療，為了確保用藥安全、有效，根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠實信用的基礎上，就老人用藥事宜達成如下協(xié)議：一、用藥服務內(nèi)容及藥品描述1.用藥方案甲方根據(jù)乙方老人的病情診斷，為其制定個性化的用藥方案，包括藥品名稱、劑型、規(guī)格、用法、用量、用藥時間等詳細信息。用藥方案應遵循醫(yī)學專業(yè)原則，并充分考慮老人的身體狀況、過敏史等因素。2.藥品供應甲方負責按照用藥方案為乙方提供所需藥品。所提供的藥品必須符合國家藥品質(zhì)量標準，來源合法，具有有效的批準文號。藥品應在有效期內(nèi)，外觀無破損、變質(zhì)等異常情況。3.藥品品種及數(shù)量具體藥品品種及數(shù)量以每次開具的處方或藥品清單為準。乙方應按照甲方的要求按時領取藥品，如有特殊情況需要調(diào)整用藥品種或數(shù)量，應提前與甲方溝通協(xié)商，并經(jīng)甲方同意。二、雙方權(quán)利與義務（一）甲方權(quán)利與義務1.權(quán)利有權(quán)根據(jù)乙方老人的病情變化，在必要時調(diào)整用藥方案，但應提前通知乙方。有權(quán)要求乙方按照約定支付藥品費用及相關服務費用。有權(quán)對乙方遵守用藥規(guī)定的情況進行監(jiān)督檢查。2.義務按照國家法律法規(guī)和醫(yī)療規(guī)范，為乙方老人提供專業(yè)的用藥指導和咨詢服務。包括向乙方或其監(jiān)護人詳細說明藥品的用法、用量、注意事項、可能出現(xiàn)的不良反應等，確保乙方正確用藥。嚴格按照用藥方案準確調(diào)配藥品，確保藥品質(zhì)量和用藥安全。在藥品調(diào)配過程中，應進行雙人核對，避免出現(xiàn)差錯。建立完善的藥品保管制度，確保藥品儲存條件符合要求，防止藥品變質(zhì)、失效。定期對藥品進行盤點和清查，保證賬物相符。對乙方老人的用藥情況進行跟蹤隨訪，及時了解用藥效果和不良反應。如發(fā)現(xiàn)問題，應及時采取相應措施，并告知乙方。妥善保管乙方老人的病歷資料、用藥記錄等相關信息，保護乙方的隱私。未經(jīng)乙方書面同意，不得向第三方泄露。（二）乙方權(quán)利與義務1.權(quán)利有權(quán)要求甲方提供符合質(zhì)量標準的藥品和專業(yè)的用藥服務。有權(quán)對甲方的用藥指導和服務提出疑問，并要求甲方給予解答。在用藥過程中如出現(xiàn)不適或疑問，有權(quán)隨時向甲方咨詢。2.義務如實向甲方告知乙方老人的病情、病史、過敏史等相關信息，以便甲方制定準確的用藥方案。嚴格按照甲方制定的用藥方案按時、按量用藥，不得擅自更改用藥劑量、時間或停藥。如因特殊情況需要調(diào)整用藥，應提前告知甲方，并在甲方指導下進行。妥善保管藥品，按照藥品說明書要求的儲存條件存放藥品，避免藥品受到污染、變質(zhì)或失效。配合甲方的隨訪工作，及時向甲方反饋乙方老人的用藥效果和身體狀況。如出現(xiàn)藥品不良反應或病情變化，應立即告知甲方。按照約定支付藥品費用及相關服務費用。三、費用及支付方式1.藥品費用乙方應按照甲方提供的藥品價格支付藥品費用。藥品價格應符合國家物價部門的相關規(guī)定，甲方應向乙方提供藥品費用明細清單。2.服務費用如甲方為乙方提供了額外的用藥指導、咨詢、隨訪等服務，乙方應按照雙方約定支付相應的服務費用。服務費用的標準和支付方式由雙方另行協(xié)商確定。3.支付方式乙方應在領取藥品或接受服務后的[具體支付期限]內(nèi)，通過以下方式向甲方支付費用：現(xiàn)金支付：乙方可直接到甲方指定地點以現(xiàn)金方式支付。銀行轉(zhuǎn)賬：乙方應將費用轉(zhuǎn)賬至甲方指定的銀行賬戶，轉(zhuǎn)賬信息如下：開戶銀行：____________________賬戶名稱：____________________賬號：____________________甲方應在收到乙方支付的費用后，向乙方出具合法有效的收費憑證。四、違約責任1.甲方違約責任若甲方提供的藥品不符合質(zhì)量標準，導致乙方老人出現(xiàn)損害后果的，甲方應承擔相應的賠償責任。賠償范圍包括但不限于醫(yī)療費、護理費、誤工費、殘疾賠償金、死亡賠償金等直接損失和間接損失。若甲方未按照用藥方案準確調(diào)配藥品，導致用藥差錯，給乙方老人造成損害的，甲方應承擔全部賠償責任。若甲方未履行跟蹤隨訪義務，未能及時發(fā)現(xiàn)和處理乙方老人的用藥問題，導致病情延誤或加重的，甲方應承擔相應的賠償責任。若甲方違反保密義務，泄露乙方老人的隱私信息，給乙方造成損失的，甲方應承擔賠償責任，并消除影響。2.乙方違約責任若乙方未如實告知甲方老人的病情、病史、過敏史等相關信息，導致用藥不當或出現(xiàn)不良反應的，乙方應自行承擔相應責任。若乙方擅自更改用藥方案，不按照甲方的要求用藥，導致病情加重或出現(xiàn)其他不良后果的，乙方應承擔全部責任。若乙方未按照約定支付費用，每逾期一日，應按照未支付金額的[逾期付款違約金比例]向甲方支付違約金。逾期超過[逾期付款期限]日的，甲方有權(quán)停止提供藥品和服務，并要求乙方支付已發(fā)生的費用及違約金。五、爭議解決本協(xié)議在履行過程中如發(fā)生爭議，雙方應首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至乙方老人停止用藥或雙方協(xié)商一致解除協(xié)議之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議。補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。如補充協(xié)議與本協(xié)議有沖突之處，以補充協(xié)議為準。甲方（蓋章）：____________________法定代表人（簽字）：________________簽訂日期：______