流行性出血熱的預(yù)防和護(hù)理

流行性出血熱的預(yù)防和護(hù)理腎綜合征出血熱(hemorrhagicfeverwithrenalsyndrome，HFRS)亦稱流行性出血熱。是由漢坦病毒引起的急性、地方性、自然疫源性傳染病，病情危急，并發(fā)癥多，病死率高。其主要病理變化是全身廣泛性的小血管和毛細(xì)血管的損害。臨床上以發(fā)熱、出血、腎臟損害為三大主癥，典型病例表現(xiàn)為五期經(jīng)過(guò)，即發(fā)熱期、低血壓休克期、少尿期、多尿期和恢復(fù)期。本征最早見(jiàn)于1913年海參威地區(qū)，我國(guó)于1935年首次發(fā)現(xiàn)于黑龍江流域，1942年定名為流行性出血熱，至1982年由WHO統(tǒng)一命名為腎綜合征出血熱。1994年我國(guó)衛(wèi)生部決定將流行性出血熱改稱為腎綜合征出血熱。其主要致病源是漢坦病毒(HantaanvirusHTV)，傳染源是黑線姬鼠、褐家鼠。家兔、貓、犬等66種脊椎動(dòng)物均是宿主。主要傳播途徑是通過(guò)傷口、呼吸道、消化道、螨媒和胎盤(pán)母嬰垂直傳播。我國(guó)是HFRS流行的主要國(guó)家，占全世界病例數(shù)的90.4%。傳染源主要是小型嚙齒動(dòng)物、包括姬鼠屬（主要為黑線姬鼠）、大鼠屬（主要為褐家鼠、大白鼠）、鼠（棕背、紅背）、田鼠屬（主要為東方田鼠）、倉(cāng)鼠屬（主要為黑線倉(cāng)鼠）和小鼠屬（小家鼠，小白鼠）。我國(guó)已查出30種以上動(dòng)物可自然攜帶本病毒，除嚙齒動(dòng)物外，一些家畜也攜HFRSV，包括家貓、家兔、狗、豬等，證明有多宿主性。這些動(dòng)物多屬偶然性攜帶，只有少數(shù)幾個(gè)鼠種從流行病學(xué)證明為本病的傳染源，其中在我國(guó)黑線姬鼠為野鼠型出血熱的主要宿主和傳染源，褐家鼠為城市型（日本、朝鮮）和我國(guó)家鼠型出血熱的主要傳染源，大林姬鼠是我國(guó)林區(qū)出血熱的主要傳染源。至于其它攜帶本病毒的鼠類(lèi)在流行病學(xué)上的作用，有待進(jìn)一步觀察研究。傳播途徑

主要傳播為動(dòng)物源性，病毒能通過(guò)宿主動(dòng)物的血及唾液、尿、便排出，鼠向人的直接傳播是人類(lèi)感染的重要途徑。目前認(rèn)為有以下途徑可引起出血熱傳播：⒈呼吸道：含出血熱病毒的鼠排泄物污染塵埃后形成的氣溶膠顆粒經(jīng)呼吸道感染。⒉消化道：進(jìn)食含出血熱病毒的鼠排泄物污染的食物、水，經(jīng)口腔粘膜及胃腸粘膜感染。⒊接觸傳播：被鼠咬傷、鼠類(lèi)排泄物、分泌物直接與破損的皮膚、粘膜接觸。⒋母嬰傳播：孕婦患病后可經(jīng)胎盤(pán)感染胎兒。⒌蟲(chóng)媒傳播：老鼠體表寄生的螨類(lèi)叮咬人可引起本病的傳播。易感人群一般認(rèn)為人群普遍易感，隱性感染率較低，在野鼠型多為3～4%以下；但家鼠型疫區(qū)隱性感染率較高，有報(bào)告為15%以上，一般青壯年發(fā)病率高，二次感染發(fā)病罕見(jiàn)。病后在發(fā)熱期即可檢出血清特異性抗體，1--2周可達(dá)很高水平，抗體持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。

流行特征

全年散發(fā)，野鼠型發(fā)病高峰多在秋季，從10月到次年1月，少數(shù)地區(qū)春夏間有一發(fā)病小高峰。家鼠型主要發(fā)生在春季和夏初，從3月到6月。其季節(jié)性表現(xiàn)為與鼠類(lèi)繁殖、活動(dòng)及與人的活動(dòng)接觸有關(guān)。典型臨床表現(xiàn)（早期癥狀）潛伏期為5～46天，一般為1～2周。起病急，有發(fā)熱(38～40℃)、三痛(頭痛、腰痛、眼眶痛)以及惡心、嘔吐、胸悶、腹痛、腹瀉、全身關(guān)節(jié)痛等癥狀，皮膚粘膜三紅(臉、頸和上胸部發(fā)紅)，眼結(jié)膜充血，重者似酒醉貌。口腔粘膜、胸背、腋下出現(xiàn)大小不等的出血點(diǎn)或瘀斑，或呈條索狀、抓痕樣的出血點(diǎn)臨床分期(一)發(fā)熱期：主要表現(xiàn)為感染性病毒血癥和全身毛細(xì)血管損害引起的癥狀。大多突然畏寒發(fā)熱，體溫在1～2日內(nèi)可達(dá)39～40℃，熱型以弛張熱及稽留熱為多，一般持續(xù)3～7日。出現(xiàn)全身中毒癥狀，高度乏力，全身酸痛，頭痛和劇烈腰痛、眼眶痛，稱為“三痛”。(二)低血壓期：主要為失血漿性低血容量休克的表現(xiàn)。一般在發(fā)熱4～6日，體溫開(kāi)始下降時(shí)或退熱后不久，患者出現(xiàn)低血壓，重者發(fā)生休克。(三)少尿期：少尿期與低血壓期常無(wú)明顯界限(四)多尿期：腎臟組織損害逐漸修復(fù)，但由于腎小管回吸收功能尚未完全恢復(fù)，以致尿量顯著增多。(五)恢復(fù)期：隨著腎功能的逐漸恢復(fù)，尿量減至3000ml以下時(shí)，即進(jìn)入恢復(fù)期。尿液稀釋與濃縮功能逐漸恢復(fù)，精神及食欲逐漸好轉(zhuǎn)，體力逐漸恢復(fù)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)1.血常規(guī)(1)白細(xì)胞計(jì)數(shù)：第1～2病日多屬正常，第3病日后逐漸升高，可達(dá)(15～30)×109/L，少數(shù)重癥患者可達(dá)(50～100)×109/L。(2)血紅蛋白和紅細(xì)胞：由于血漿外滲，導(dǎo)致血液濃縮，所以從發(fā)熱后期開(kāi)始至低血壓休克期，血紅蛋白和紅細(xì)胞數(shù)升高，可達(dá)150g/L和5.0×1012/L以上。(3)血小板從第2病日起開(kāi)始減少，一般在(50～80)×109/L左右，并可見(jiàn)異型血小板。2.尿常規(guī)(1)尿蛋白：第2病日即可出現(xiàn)，第4～6病日尿蛋白常達(dá)或，突然出現(xiàn)大量尿蛋白，對(duì)診斷很有幫助。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)3.血液生化檢查(1)血尿素氮及肌酸酐：多數(shù)患者在低血壓休克期，少數(shù)患者在發(fā)熱后期，尿素氮和肌酸酐開(kāi)始升高，移行期末達(dá)高峰，多尿后期開(kāi)始下降。(2)血酸堿度：發(fā)熱期血?dú)夥治鲆院粑詨A中毒多見(jiàn)，這與發(fā)熱及換氣過(guò)度有關(guān)，休克期和少尿期以代謝性酸中毒為主。(3)電解質(zhì)：血鈉，氯，鈣在本病各期中多數(shù)降低，而磷，鎂等則增高，血鉀在發(fā)熱期，休克期處于低水平，少尿期升高，多尿期又降低，但亦有少數(shù)患者少尿期仍出現(xiàn)低血鉀。(4)凝血功能：發(fā)熱期開(kāi)始血小板減少，其黏附，凝聚和釋放功能降低，若出現(xiàn)DIC血小板常減少至50×109/L以下，DIC的高凝期出現(xiàn)凝血時(shí)間縮短，消耗性低凝血期則纖維蛋白原降低，凝血酶原時(shí)延長(zhǎng)和凝血酶時(shí)間延長(zhǎng)，進(jìn)入纖溶亢進(jìn)期則出現(xiàn)纖維蛋白降解物(FDP)升高。（5）肝功能：血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)約50%左右患者升高，少數(shù)患者血清膽紅素升高。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)4.特殊檢查1·病毒分離：發(fā)熱期患者的血清，血細(xì)胞和尿液等標(biāo)本接種Vero-E6細(xì)胞或A549細(xì)胞中，可分離出漢坦病毒。2.心電圖：可出現(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)緩，傳導(dǎo)阻滯等心律失常和心肌受損表現(xiàn)，此外高血鉀時(shí)出現(xiàn)T波高尖，低血鉀時(shí)出現(xiàn)U波等。3.眼壓和眼底：部分患者眼壓增高，眼壓明顯增高者常預(yù)示為重癥，腦水腫患者可見(jiàn)視盤(pán)水腫和靜脈充血，擴(kuò)張。4.胸部X線：約30%患者有肺水腫，淤血表現(xiàn)，約20%患者出現(xiàn)胸腔積液和胸膜反應(yīng)。治療原則本病治療以綜合療法為主，早期應(yīng)用抗病毒治療，中晚期則針對(duì)病理生理進(jìn)行對(duì)癥治療?！叭缫痪偷?仍然是本病治療原則。即早期發(fā)現(xiàn)，早期休息，早期治療和就近治療。治療中要注意防治休克，腎衰竭和出血相關(guān)并發(fā)癥一1·.消化道出血、嘔血，便血最為常見(jiàn)，可引起繼發(fā)性休克，腹腔出血，鼻腔和陰道出血等均較常見(jiàn)。2.中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥包括發(fā)病早期因病毒侵犯中樞神經(jīng)而引起腦炎和腦膜炎，休克期和少尿期因休克，凝血功能障礙，電解質(zhì)紊亂和高血容量綜合征等引起的腦水腫，高血壓腦病和顱內(nèi)出血等，可出現(xiàn)頭痛，嘔吐，神志意識(shí)障礙，抽搐，呼吸節(jié)律改變或偏癱等，CT檢查有助于以上診斷。3.肺水腫是本病常見(jiàn)的合并癥，臨床上有兩種情況。(1)急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)：這是肺毛細(xì)血管損傷，通透性增高使肺間質(zhì)大量滲液，此外肺內(nèi)微小血管的血栓形成和肺泡表面活性物質(zhì)生成減少均能促成ARDS，臨床表現(xiàn)為呼吸急促，30～40次/min，早期沒(méi)有明顯發(fā)紺和肺部啰音，中期可出現(xiàn)發(fā)紺，肺都可聞及支氣管呼吸音和干濕啰音，X線胸片，可見(jiàn)雙側(cè)斑點(diǎn)狀或片狀陰影，肺野外帶陰影濃，而邊緣薄，呈毛玻璃樣，血?dú)夥治鰟?dòng)脈氧分壓(Pa02)降低至8.0kPa(60mmHg)以下，并進(jìn)行性降低，肺泡動(dòng)脈分壓明顯增高，達(dá)4.0kPa(30mmHg)以上，常見(jiàn)于休克期和少尿期，新近美國(guó)報(bào)告發(fā)生在新墨西哥州等地的漢坦病毒肺綜合征，以ARDS為主要表現(xiàn)，常于發(fā)病第2～6天內(nèi)因呼吸窘迫導(dǎo)致急性呼吸衰竭而死亡。(2)心力衰竭：可以由肺毛細(xì)血管受損，肺泡內(nèi)大量滲液所致，亦可由高容量或心肌受損所引起，主要表現(xiàn)為呼吸增快，咳泡沫樣粉紅色痰，發(fā)紺和滿肺啰音。相關(guān)并發(fā)癥二4.胸腔積液和肺不張普馬拉病毒引起的出血熱多見(jiàn)，研究認(rèn)為毛細(xì)血管漏出及炎癥可能是肺部異常的原因。5.繼發(fā)感染多見(jiàn)于少尿期和多尿早期，以肺部和泌尿系感染以及敗血癥多見(jiàn)，為免疫功能下降和導(dǎo)尿等操作所致，易引起繼發(fā)性休克而使病情加重。6.自發(fā)性腎破裂多發(fā)生于少尿期，由于嚴(yán)重腎髓質(zhì)出血所致，常因惡心，嘔吐或咳嗽等，使腹腔或胸腔壓力突然升高，引起腎血管內(nèi)壓力升高而促進(jìn)出血，突然坐起或翻身，使腰大肌急劇收縮，腎臟受擠壓亦易引起腎破裂，臨床表現(xiàn)為患者突感腰部或腹部劇痛，嚴(yán)重者血壓下降，冷汗淋漓，若血液滲入腹腔，可出現(xiàn)腹膜刺激征，腹穿有鮮血，B超檢查能發(fā)現(xiàn)腎周?chē)案骨话鼔K中有液平段，如能及時(shí)手術(shù)能降低病死率。7.心臟損害和心力衰竭漢坦病毒能侵犯心肌，而引起心肌損害，臨床上常見(jiàn)為心動(dòng)過(guò)緩和心律失常，由于高血容量綜合征，肺水腫等使心肌負(fù)擔(dān)過(guò)重，因而可出現(xiàn)心力衰竭。8.肝損害4%～60%患者ALT升高，少數(shù)患者出現(xiàn)黃疸或明顯肝功能損害，肝損害以SEOV感染多見(jiàn)，是病毒損害肝臟所致。發(fā)熱期的特點(diǎn)及護(hù)理

特點(diǎn)：發(fā)熱癥狀出現(xiàn)在病程初期，病人突然高熱，伴有畏寒或寒戰(zhàn)、頭痛、腰痛及眼眶痛(簡(jiǎn)稱“三痛”)護(hù)理要點(diǎn)：1、嚴(yán)格遵循絕對(duì)臥床休息的原則，以物理降溫為主，應(yīng)用冰袋冷敷。出血熱患者禁用乙醇擦浴，以免血管擴(kuò)張加重出血傾向，勿用強(qiáng)烈的發(fā)汗藥物，避免大汗誘發(fā)休克。并注意保暖避免降溫過(guò)快引起虛脫，若出汗過(guò)多，應(yīng)勤更換內(nèi)衣，注意皮膚護(hù)理，以免受涼。2、鼓勵(lì)患者多飲水，以利于毒素的排泄。發(fā)熱患者口腔干燥，食欲不振，應(yīng)給予口腔護(hù)理，除去污垢，保持口腔清潔濕潤(rùn)，促進(jìn)食欲。

3、根據(jù)病情給予流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，少食多餐，盡量照顧到患者的口味和生活習(xí)慣，飲食應(yīng)清淡易消化，富于營(yíng)養(yǎng)。主食除以軟飯、面食外，還要給予一定數(shù)量富含蛋白質(zhì)的食品，如牛奶、蛋類(lèi)、瘦豬肉、雞、魚(yú)及豆制品;進(jìn)食含纖維少的蔬菜，可吃一定量的水果，如有惡心、嘔吐等癥狀，則不宜吃酸味的水果，避免用辛辣的調(diào)料，不吃油煎食品、濃茶、濃咖啡、酒類(lèi)。4、嚴(yán)格記錄出入量，以保證液體的補(bǔ)充。5、嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作，控制輸液速度，預(yù)防輸液反應(yīng)的發(fā)生。6、血清尿素氮正常者，補(bǔ)水量以每日尿量加1000ML即可(一般補(bǔ)水2500ML)，口服為主。高熱出汗者，其補(bǔ)水量則以1500ML/d為準(zhǔn)。低血壓休克期的特點(diǎn)及護(hù)理

特點(diǎn)：低血壓休克期一般出現(xiàn)在發(fā)病后4～6天，熱退前后病人出現(xiàn)心慌、多汗、面色蒼白，氣促，口唇及指端發(fā)紺，四肢厥冷，尿量減少，發(fā)熱期的中毒癥狀及出血現(xiàn)象加重。患者由于毛細(xì)血管的損傷，血管通透性增加，血漿大量滲出，循環(huán)血量減少，以及小血管收縮功能障礙等原因引起的血壓下降，致使脈搏細(xì)速，甚至休克。此期常伴有不同程度的腎功能損害。一般持續(xù)1～2天，輕度病人只有一過(guò)性血壓下降，重者可因休克或出現(xiàn)DIC而危及生命。護(hù)理要點(diǎn)：1、讓患者絕對(duì)臥床休息，減少翻動(dòng)，避免墜床等意外事故發(fā)生。2、重癥病人應(yīng)專(zhuān)人護(hù)理，嚴(yán)密觀察血壓、脈搏的變化，需15～30分鐘測(cè)一次患者血壓，并做好記錄。發(fā)現(xiàn)血壓低血液灌流不足時(shí)應(yīng)讓病人處于休克體位。3、早期快速適量補(bǔ)液有助于維持血壓，改善微循環(huán)。應(yīng)注意輸液速度，以防發(fā)生肺水腫和心力衰竭。4、休克期患者不思飲食，營(yíng)養(yǎng)主要通過(guò)靜脈輸液補(bǔ)充，應(yīng)做好口腔護(hù)理，保持口腔清潔濕潤(rùn)，防止細(xì)菌感染，可根據(jù)病情，給予少量流質(zhì)飲食如：米湯、牛奶、豆?jié){等。少尿期的特點(diǎn)及護(hù)理

特點(diǎn)：此期在病后第5-7天，即在低血壓休克期之后，也可與低血壓同時(shí)出現(xiàn)。24小時(shí)尿量少于1000ml者為少尿傾向，少于400ml者為少尿，少于100ml者為無(wú)尿，尿中可見(jiàn)膜狀物，此期持續(xù)2-6天。該期是最嚴(yán)重的階段，因腎功能衰竭可造成水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，血容量增多，病人表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐加重，血壓升高，脈壓增大，呼吸困難，咳泡沫樣痰。此期病人還可出現(xiàn)內(nèi)臟性出血，以消化道、腹腔、肺部及顱內(nèi)出血多見(jiàn)。

護(hù)理要點(diǎn)：1、少尿早期可因血容量不足引起腎前性少尿。如病人仍有發(fā)熱、休克、尿色濃等癥狀應(yīng)報(bào)告醫(yī)生快速補(bǔ)液，并觀察補(bǔ)液后有無(wú)利尿反應(yīng)。2、已發(fā)生急性腎功能衰竭時(shí)，應(yīng)準(zhǔn)確記錄出入量，嚴(yán)格控制補(bǔ)液量。補(bǔ)液原則為“量出為入，寧少勿多”。一般按患者前一日尿量、嘔吐量及大便量之和加400-600ml計(jì)算。3、觀察高血鉀、酸中毒、氮質(zhì)血癥、心力衰竭、肺水腫等并發(fā)癥的發(fā)生。4、飲食給予高熱量、低蛋白、高維生素易消化的食物，控制鈉鹽和含高鉀的食物如桔子、香蕉、牛奶及豆類(lèi)等的攝入。多尿期的特點(diǎn)及護(hù)理

特點(diǎn)：此期一般出現(xiàn)在病后10-15天，尿量增至每日2000ml為進(jìn)入多尿期的標(biāo)志。多尿早期，少尿期的氮質(zhì)血癥仍存在，甚至加重，故病人原有癥狀不減。隨著尿量的持續(xù)增加，每日尿量可達(dá)3000-10000ml，氮質(zhì)血癥好轉(zhuǎn)，癥狀逐日減輕。但此期間可因水電解質(zhì)丟失、繼發(fā)感染或出血等因素再度發(fā)生腎功能衰竭。護(hù)理要點(diǎn)：1、觀察尿量增多的過(guò)程，有無(wú)水電解質(zhì)失衡表現(xiàn)，注意觀察意識(shí)，各種反射情況及無(wú)麻痹性腸梗阻表現(xiàn)。2、鼓勵(lì)病人多飲水，菜湯、魚(yú)湯、蛋湯、果汁等易消化高熱量的食物，記錄出入量。3、由于多尿能帶走病人體內(nèi)的大量的鉀，故應(yīng)注意補(bǔ)鉀。如食欲不振，可靜脈補(bǔ)鉀。4、注意有無(wú)出血及繼發(fā)感染并做好口腔及皮膚衛(wèi)生?；謴?fù)期的特點(diǎn)及護(hù)理特點(diǎn)：恢復(fù)期尿量降至每日2000ml以下，尿液的稀釋濃縮漸趨正常。精神飲食日漸好轉(zhuǎn)，常需3-6天完全恢復(fù)。但部分病人仍有頭暈、心悸、多汗、腰酸及高血壓等后患。護(hù)理要點(diǎn)：1、鼓勵(lì)病人進(jìn)食，給予高熱量、高維生素、高蛋白飲食以增加營(yíng)養(yǎng)。2、囑咐病人休息1-3個(gè)月，精神樂(lè)觀、適當(dāng)增加體育鍛煉，以促進(jìn)機(jī)體功能的恢復(fù)。病人在治療護(hù)理過(guò)程中，尤其是各期移行階段治療矛盾發(fā)生沖突，如：低血壓補(bǔ)充血容量，卻有組織滲出、水腫、少尿；少尿者給予利尿卻有血容量不足、低血壓或大量輸液造成高血容量綜合征等矛盾存在，并且往往多數(shù)病人低血壓休克期與少尿期無(wú)明顯界限，這一矛盾就更為突出。如果不解決這些矛盾，勢(shì)必對(duì)病情轉(zhuǎn)歸不利甚至危及生命。因此及時(shí)準(zhǔn)確細(xì)致地觀察各期病情變化的特征，尤其是各期移行階段的變化，對(duì)及時(shí)地調(diào)整治療護(hù)理有著非常重要的意義。康復(fù)指導(dǎo)

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