丁彥青教授：皮膚黑色素細(xì)胞腫瘤 - 副本

皮膚黑色素細(xì)胞腫瘤及瘤樣病變丁彥青南方醫(yī)科大學(xué)病理學(xué)系/南方醫(yī)院病理科資料來源：部分來源于出版物、網(wǎng)絡(luò)及學(xué)術(shù)活動資料，個人整理談

黑

色

變資料來源：部分來源于出版物、網(wǎng)絡(luò)及學(xué)術(shù)活動資料，個人整理表皮細(xì)胞－黑素細(xì)胞單元黑色素細(xì)胞占基底層細(xì)胞量的10%表皮細(xì)胞吞噬黑色素黑色素小體（電鏡）黑色素細(xì)胞痣細(xì)胞黑色素瘤細(xì)胞胞漿樹突狀圓形或梭形，無突起圓形或梭形，無突起單個分布細(xì)胞簇狀分布成簇、成片或條索狀分布核小而規(guī)則大多數(shù)細(xì)胞核小而規(guī)則、深染大多核大而不規(guī)則，染色質(zhì)豐富、淡染核仁少核仁小而少核仁明顯、大極少核分裂極少核分裂核分裂常見黑色素細(xì)胞、痣細(xì)胞與黑色素瘤細(xì)胞的區(qū)別黑色素細(xì)胞常用抗體S100、HMB45幾乎恒定陽性–

表皮S100染色需與Langerhans細(xì)胞鑒別?

VIM陽性，但無特異性?

CD117、Melanin

A/MART1陽性–

但Melanin

A假陽性率高–

CK、ki-67免疫組化在診斷中作用?

Diagnosis

of

melanocytic

differentiation?

Depth

of

invasion?

Distinction

between

benign

and

malignantlesionsHMB45NevusMelanomaHMB45黑色素細(xì)胞腫瘤免疫組化?

S100、HMB45幾乎恒定陽性–

表皮S100染色需與Langerhans細(xì)胞鑒別?

VIM陽性，但無特異性?

CD117、Melanin

A陽性

–

但Melanin

A假陽性率高HMB45Melanin

A/MART1MART1S100KeratinVimentinS100病理診斷：

(雙)卵巢轉(zhuǎn)移性惡性黑色素瘤S100侵襲深度

HMB45S100促纖維增生性惡性黑色素瘤良、惡性及病變類型區(qū)別

皮

膚

疤

痕

S100S100

Vimentin病理診斷：

雙側(cè)卵巢轉(zhuǎn)移性惡性黑色素瘤38歲，發(fā)現(xiàn)雙側(cè)卵巢腫物3個月，當(dāng)?shù)卦\斷：顆粒細(xì)胞瘤

HMB45

良、惡性色素性病變鑒別

（Blue

Nevus

Family

vs.

Melanoma）良、惡性區(qū)別1、核分裂相KI-67、HMB452、細(xì)胞異型性3、壞死4、雙相結(jié)構(gòu)（痣+惡黑）非典型性良性病變1、頭皮病變2、很少核分裂相、很少壞死，細(xì)胞輕度異性。一、良性腫瘤與瘤樣病變痣、雀斑1、單純性雀斑Lentigo

Simplex痣細(xì)胞散在分布于表皮基底層內(nèi)，小簇狀、單層分布單純性雀斑2、縱向黑甲癥Longitudinal

Melanonychia指/趾甲黑線或條紋，正常表現(xiàn)。甲內(nèi)見黑色素，不見痣細(xì)胞或黑色素瘤細(xì)胞。黑人與亞洲人多發(fā)，白人少。3、皮內(nèi)痣

Intradermal

Nevus痣細(xì)胞位于真皮內(nèi)神經(jīng)化痣細(xì)胞Neurotizednevus

cells色素性痣細(xì)胞梭形痣細(xì)胞

多核痣細(xì)胞

典型皮內(nèi)痣演變規(guī)律

上皮樣痣細(xì)胞（有或無色素）

↓

梭形痣細(xì)胞/淋巴樣痣細(xì)胞

↓

神經(jīng)化痣細(xì)胞無炎癥、不見核分裂、難辨核仁真皮由淺至深交界痣：一致性痣細(xì)胞位于表皮－真皮交界區(qū)域。真皮內(nèi)見色素，但不見痣細(xì)胞。4、交界痣

junctional

nevus交界痣

junctional

nevus痣細(xì)胞巢位于表皮突內(nèi)，多灶分布雀斑樣交界痣Lentiginous

junctional

nevus雀斑＋微小交界痣（多發(fā)）肢端雀斑樣交界痣Acrallentiginous

nevus：常發(fā)于手掌或腳底，部分細(xì)胞Pagetoid分布，但無異型性。人群發(fā)病率4-9%。5、復(fù)合痣

compound

nevus交界痣＋皮內(nèi)痣：表皮與真皮內(nèi)均見痣細(xì)胞6、藍(lán)痣

Blue

nevus?

痣細(xì)胞長梭形，或上皮樣?

色素顆粒豐富，色素易見，細(xì)胞難認(rèn)(色素多，細(xì)胞少)?

細(xì)胞位于真皮深部?

細(xì)胞縱橫交錯?

痣細(xì)胞與表皮平行分布?

痣細(xì)胞呈上皮樣，細(xì)胞豐富而

色素較少者，稱為細(xì)胞型藍(lán)痣。

可不伴皮內(nèi)痣演變規(guī)律（上皮樣-梭形/淋巴樣-神經(jīng)化痣細(xì)胞）細(xì)胞型藍(lán)痣：瘤細(xì)胞梭形與上皮樣兩種形態(tài)，色素多，細(xì)胞形態(tài)無異型性。細(xì)胞型藍(lán)痣cellular

blue

nevus無皮內(nèi)痣演變過程（上皮樣-梭形/淋巴樣-神經(jīng)化痣細(xì)胞）Melanoma

arising

in

ablue

nevusNecrosis,

mitotic

figures7、氣球細(xì)胞痣balloon

cell

nevus痣細(xì)胞呈氣球狀，胞漿空亮，核居中，與分化好的痣細(xì)胞混合存在8、Spitz痣

(良性幼年性黑素瘤)?

大多數(shù)發(fā)生在兒童和青年人，下肢或面部常見；?

兩種痣細(xì)胞：梭形細(xì)胞或上皮細(xì)胞；?

可見

Kamino

bodies，無

pagetoid

migration，可見色素或無色素；?

可見人為裂隙（50%病例在真-表皮交界處），真皮帶狀或灶狀淋巴細(xì)胞浸潤；?

Spitz痣常為復(fù)合痣，也可僅表現(xiàn)為皮內(nèi)痣或交界痣。Spitz痣亞型?

Desmoplastic

Spitz

Nevi（促纖維增生型SN）–

痣細(xì)胞間彌漫性纖維組織增生，細(xì)胞受壓。需鑒別藍(lán)痣、纖維組織細(xì)胞瘤。?

Hyalinizing

Spitz

Nevi（透明變型SN）–

痣細(xì)胞陷于富于成纖維細(xì)胞的膠原纖維束中。需鑒別纖維組織細(xì)胞瘤?

Angiomatoid

Spitz

Nevi（血管瘤樣SN）–

痣細(xì)胞間血管豐富，內(nèi)皮細(xì)胞多，痣細(xì)胞反而不易分辨。Spitz痣

(良性幼年性黑素瘤)丘疹狀細(xì)胞少，分化較成熟HMB45Spitz痣

(良性幼年性黑素瘤)Kamino

bodiesKamino

bodiesPeripheral

cleft

in

junctional

nestsInfiltrationof

adiposetissue9、色素性梭形細(xì)胞痣Pigmented

spindle

cell

nevus常見年輕人下肢，直徑3-6mm。被認(rèn)為是Spitz痣的一種亞型，色素豐富，見Kamino

小體（痣細(xì)胞內(nèi)透明物質(zhì)）和Pagetoid分布。易與惡黑混淆，細(xì)胞異型小、核分裂幾乎缺失與惡黑區(qū)別。10、先天性黑色素細(xì)胞痣Congenital

Melanocytic

Nevus?

出生就有，可大可小，可多可少，或呈潑墨狀。主要

為皮內(nèi)痣，幼兒表現(xiàn)為交界痣或復(fù)合痣，其中可見旺

盛生長毛發(fā)。極少惡變。先天性黑色素細(xì)胞痣皮內(nèi)痣11、深部穿透性痣Deep

Penetrating

Nevus

(Plexiform

Spindle

Cell

Nevus)?瘤細(xì)胞深在，呈金字塔形分布，不同于藍(lán)痣與Spitz痣，易誤認(rèn)為是惡黑。?瘤細(xì)胞多形性，可見核仁。難與顆粒細(xì)胞瘤鑒別。?無核分裂或極少核分裂是診斷良性的主要指標(biāo)。?多發(fā)于head,

neck

and

shoulder，發(fā)生于the

second

and

thirddecades

(range

3

to

63

years)12、暈痣Halo

nevus離心性色素減退痣可出現(xiàn)炎細(xì)胞浸潤13、組合痣

combined

nevus?

兩種痣同時出現(xiàn)，而非表皮內(nèi)痣＋真皮內(nèi)痣（復(fù)合痣）?

The

term

combined

nevus

is

applied

to

theassociation

of

a

blue

nevus

with

anoverlying

melanocytic

nevus,

or

to

othercombinations

of

benign

nevi.

Clinically,combined

nevi

often

present

with

a

focalarea

of

deep

pigmentation.14、發(fā)育不良痣/非典型痣Dysplastic

Nevus?

發(fā)育不良痣細(xì)胞呈輕度異型性，惡變率高2-12倍。?

臨床表現(xiàn)不典型：–(a)出現(xiàn)斑塊損害，或以丘疹為中心的斑塊；–(b)最大徑超過

5

mm；–(c)形態(tài)不規(guī)則或邊界不清楚；–(d)色素不均勻。?

交界痣與復(fù)合痣。核呈非典型性，無核分裂。不表現(xiàn)典型皮內(nèi)痣移行演變趨勢。?

可惡變?yōu)楸頊\擴(kuò)散型惡黑。非典型痣增大、不對稱、色素不均、邊界不清非典型復(fù)合痣A、B、C非典型交界痣：輕至中度不典型性，無核分裂。D：重度非典型性，核淡染而增大，核仁清楚。提示演變?yōu)樵粣汉谮厔荨ｐ氲膼鹤?

痣與黑色素瘤同時存在，表現(xiàn)為迅速增大、出血、潰瘍、深部侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移二、惡性腫瘤黑色素瘤惡性黑色素瘤惡黑惡黑臨床表現(xiàn)-ABCD?

ABCD

criteria：不對稱

A：Asymmetry

(half

of

a

lesion

does

notmatch

the

other

half

in

shape

or

in

color

distribution)界不清

B：Border－

lesional

border

irregularity(lesions

tend

to

have

an

indented

coastline

like

themap

of

a

small

island)色不均

C：Color－lesional

color

variegation

(thesurface

is

multicolored

and

may

include

shades

of

tan,brown,

blue-black,

gray-white

and

other

variations)直徑大

D：Diameter－lesional

diameter

generally

>6mm

(although

some

melanomas

are

smaller)?

其它：潰瘍、出血、引流淋巴結(jié)腫大。分類Radial

growth

phase

(RGP)放射生長期：即表皮內(nèi)生長期Nontumorigenic

melanoma非腫瘤性黑色素瘤：即表皮內(nèi)生長期In

situ

or

microinvasive

Superficial

spreading

melanoma

(SSM)

—

67%

of

all

melanomas表淺擴(kuò)散惡黑

Lentigo

maligna

melanoma

(LMM)

—

9%雀斑樣惡黑

Acral-lentiginous

melanoma

(ALM)

—

4%肢端雀斑樣惡黑

Unclassified

radial

growth

phase

(URGP)

—

5%未定類Vertical

growth

phase

(VGP)垂直生長期：即真皮內(nèi)浸潤Tumorigenic

melanomaNo

RGP

compartment

腫瘤性惡黑：真皮內(nèi)浸潤無表皮內(nèi)成分者Nodular

melanoma

(NM)

—

10%

of

all

melanomas結(jié)節(jié)性惡黑RGP

compartment

present

(may

be

SSM,

LMM,

ALM,

URGP)

—

90%有表皮內(nèi)惡黑Usual

vertical

growth

phase

—

96%普通型垂直生長Desmoplastic

—

3%,

most

are

also

neurotropic促纖維增生型，多見神經(jīng)侵犯Neurotropic,

not

desmoplastic

—

1%神經(jīng)侵犯，不伴促纖維增生1、表淺擴(kuò)散型惡黑?瘤細(xì)胞異型性?Pagetoid浸潤：單個或簇集狀向表皮淺層侵犯，甚至于角質(zhì)層中。異型性、嗜淺層?真皮炎癥?免疫組化Ki67標(biāo)記增高有助于診斷。?鑒別：交界痣、Spitz痣、色素性梭形細(xì)胞痣、Paget病2、雀斑樣惡黑組織學(xué)表現(xiàn)類似表淺擴(kuò)散型，多灶狀，橫向連成條索。發(fā)生于除手、腳以外部位，主見于曝曬部位。異型性、嗜淺層、連片性3、肢端雀斑樣惡黑?

常發(fā)生于

手指、掌、

跖、甲及

甲周。?

無種族差

異，有色

人種發(fā)病

率稍高。?

異型性多灶性靠基底嗜淺層連片性4、垂直生長惡黑－腫瘤性惡黑?

腫瘤完全位于真皮層內(nèi)?

表皮內(nèi)出現(xiàn)腫瘤，但真皮內(nèi)至少具有一個腫瘤結(jié)節(jié)，且真皮內(nèi)腫瘤成分多于表皮?

表皮腫瘤＞真皮腫瘤→微小浸潤型惡黑垂直生長惡黑亞型??????息肉樣惡黑

Polypoid

Melanoma疣狀惡黑

Verrucous

Melanoma氣球細(xì)胞惡黑

Balloon

Cell

Melanoma印戒細(xì)胞惡黑

Signet

Cell

Melanoma粘液樣惡黑

Myxoid

Melanoma色素性上皮樣黑色素細(xì)胞瘤

Pigmented

Epithelioid

Melanocytoma?

微小偏離型惡黑

Minimal

Deviation

Melanoma5、結(jié)節(jié)性惡黑S100S100Melan

A6、促纖維增生型和嗜神經(jīng)性惡黑

Desmoplastic

and

Neurotropic

Melanoma

腫瘤細(xì)胞侵犯神經(jīng)臨床病史：患者，女性，66歲，右小腿多個無痛性腫物4個月入院。體檢：右小腿近端直徑3cm腫物2個，右小腿遠(yuǎn)端腫物一個，直徑1.5cm，右足背腫物一個，直徑0.8cm。巨檢：組織四塊，共約9cm×5cm×4cm，帶有部分皮膚，皮膚色澤無特殊。切面灰白分葉狀，質(zhì)較脆，少部分組織呈棕褐色。臨床診斷：血管瘤？纖維瘤？惡性待排。病理診斷：？（右小腿）符合多發(fā)性結(jié)節(jié)型惡性黑色素瘤(HMB45、S-100、EMA、Vim陽性)伴神經(jīng)母細(xì)胞分化(S-100、NSE、GFAP、

Vim陽性）Wayne

Grayson,

Lambert

R.

Ganglioneuroblastic

Differentiation

in

a

Primary

Cutaneous

MalignantMelanoma.

The

American

Journal

of

Dermatopathology

25(1):40-44,2003.惡黑病理診斷的困惑?

兒童惡黑：極少，不要輕易去嘗試診斷?

無色素惡黑：鑒別組織細(xì)胞增生癥、纖維組織細(xì)胞瘤、顆粒細(xì)胞瘤等?

正確區(qū)別原位（微浸潤性）惡黑與浸潤型惡黑