自動出院協(xié)議書模板

自動出院協(xié)議書模板?甲方（患者或其法定代理人）：姓名：______________________性別：______________________年齡：______________________身份證號碼：______________________聯(lián)系地址：______________________聯(lián)系電話：______________________乙方（醫(yī)療機構(gòu)）：名稱：______________________法定代表人：______________________地址：______________________聯(lián)系電話：______________________鑒于甲方患者在乙方醫(yī)療機構(gòu)接受治療，現(xiàn)甲方因自身原因要求自動出院，經(jīng)雙方充分協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就自動出院事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、出院原因甲方患者因[具體疾病名稱]在乙方住院治療，目前甲方患者及家屬經(jīng)綜合考慮，決定自動出院。二、出院時間甲方患者于____年__月__日辦理自動出院手續(xù)。三、出院時患者狀況1.身體狀況目前患者生命體征[具體描述，如體溫、血壓、心率等]相對平穩(wěn)，但仍存在[列舉目前存在的主要癥狀或未完全恢復(fù)的狀況]。2.病情診斷患者目前診斷為[詳細(xì)列出各項診斷結(jié)果]，出院時仍需繼續(xù)注意觀察[重點強調(diào)需關(guān)注的方面]。3.治療建議乙方已向甲方充分說明患者出院后的注意事項及后續(xù)治療建議，包括但不限于：飲食方面：建議保持[具體飲食要求，如清淡、易消化、營養(yǎng)均衡等]飲食，避免食用[列舉應(yīng)避免的食物]。休息方面：保證充足的休息，避免過度勞累，每日睡眠時間不少于[具體時長]小時，休息環(huán)境應(yīng)保持安靜、舒適?？祻?fù)鍛煉：根據(jù)患者身體狀況，可適當(dāng)進行[具體的康復(fù)鍛煉項目及建議，如散步、關(guān)節(jié)活動等，注明頻率和強度]，以促進身體恢復(fù)，但應(yīng)避免劇烈運動。傷口護理（如有傷口）：保持傷口清潔干燥，按照[具體護理方法，如定期換藥的時間間隔、傷口消毒方式等]進行傷口護理，如發(fā)現(xiàn)傷口出現(xiàn)[列舉傷口異常情況，如紅腫、滲液、疼痛加劇等]，應(yīng)及時就醫(yī)。病情監(jiān)測：定期測量[列舉需要監(jiān)測的指標(biāo)，如體溫、血壓、血糖等]，并做好記錄。如出現(xiàn)[詳細(xì)說明病情變化需及時就醫(yī)的癥狀，如發(fā)熱超過[具體度數(shù)]、頭痛劇烈、呼吸困難等]，應(yīng)立即前往附近正規(guī)醫(yī)療機構(gòu)就診。四、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利甲方有權(quán)自主決定是否出院，乙方應(yīng)尊重甲方的意愿。甲方有權(quán)了解自身病情、治療方案、出院后注意事項等相關(guān)信息，乙方應(yīng)提供詳細(xì)、準(zhǔn)確的解釋和說明。2.義務(wù)甲方應(yīng)如實向乙方告知患者的病情變化、過敏史、家族病史等相關(guān)信息，以便乙方做出準(zhǔn)確的診斷和治療。甲方應(yīng)按照乙方的出院指導(dǎo)進行自我護理和康復(fù)，積極配合后續(xù)治療。如因甲方未遵循出院指導(dǎo)導(dǎo)致病情加重或出現(xiàn)其他不良后果，甲方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。甲方應(yīng)在出院后及時前往其他醫(yī)療機構(gòu)進行復(fù)診，如遇病情變化應(yīng)及時就醫(yī)，并將復(fù)診及治療情況及時反饋給乙方。甲方應(yīng)按照本協(xié)議約定支付乙方已提供的醫(yī)療服務(wù)費用。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利乙方有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定履行義務(wù)，包括支付醫(yī)療費用等。乙方有權(quán)對甲方出院后的病情進行隨訪，了解患者康復(fù)情況。2.義務(wù)乙方應(yīng)在甲方出院前，為甲方提供全面、詳細(xì)的出院小結(jié)，包括住院期間的診斷、治療經(jīng)過、出院時狀況及出院后注意事項等。乙方應(yīng)向甲方充分說明出院后可能出現(xiàn)的病情變化及風(fēng)險，以及相應(yīng)的應(yīng)對措施。乙方應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療規(guī)范為甲方提供必要的醫(yī)療服務(wù)，并確保醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和安全。五、醫(yī)療費用結(jié)算1.甲方在乙方住院期間產(chǎn)生的醫(yī)療費用總計為人民幣______元（大寫：______元整）。甲方應(yīng)在辦理出院手續(xù)時結(jié)清上述費用。2.如甲方對醫(yī)療費用有疑問，可在出院后[具體期限，如7個工作日內(nèi)]向乙方提出查詢申請，乙方應(yīng)及時予以答復(fù)和解釋。如經(jīng)核實確有費用計算錯誤等情況，乙方應(yīng)予以更正并重新結(jié)算。六、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定支付醫(yī)療費用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[具體比例，如萬分之五]向乙方支付違約金。逾期超過[具體期限，如30日]的，乙方有權(quán)采取法律手段追討欠款，并要求甲方承擔(dān)因此給乙方造成的一切損失，包括但不限于訴訟費、律師費、差旅費等。2.若甲方未遵循乙方的出院指導(dǎo)，導(dǎo)致病情加重或出現(xiàn)其他不良后果，甲方應(yīng)自行承擔(dān)全部責(zé)任，乙方不承擔(dān)任何賠償責(zé)任。但乙方應(yīng)根據(jù)甲方的實際情況，在可能的范圍內(nèi)提供必要的協(xié)助和建議。3.若乙方未按照本協(xié)議約定履行義務(wù)，如未提供詳細(xì)的出院小結(jié)、未充分說明出院后注意事項等，給甲方造成損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。賠償金額根據(jù)實際損失情況確定，但最高不超過甲方支付的本次住院醫(yī)療費用的[具體比例，如10%]。七、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行協(xié)商補充，并以書面形式作為本協(xié)議的附件，與本協(xié)議具有同等法律效力。甲方（簽字或蓋章）：___